癌痛的评估方法及滴定-李丽琴.ppt

癌痛的评估方法癌痛的评估方法(fngf)及滴定及滴定/剂量换算剂量换算萌蒂（中国萌蒂（中国(zhn u)）制药有限公司）制药有限公司第一页，共二十五页。癌症治疗的主要(zhyo)缺点之一就是对疼痛的治疗不足；治疗癌痛的一个基本缺陷就是对癌痛评估不足；癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗(zhlio)原理与实践原理与实践Winston C.V.Parris癌痛的评估不足癌痛的评估不足(bz)是重要问题是重要问题大量临床研究表明，癌痛评价不足是导致癌痛不能有效缓解的障碍之一。临床医护人员、病人和家属缺乏有关癌痛评估的知识，是癌痛评估不足的主要原因。临床癌症疼痛治疗学临床癌症疼痛治疗学第二页，共二十五页。疼痛疼痛(tngtng)评估的目的评估的目的恰当(qidng)的疼痛评估是治疗癌痛的重要步骤，其主要目的是做出正确的诊断，通过疼痛的评估可以确定疼痛的性质、强度、分类、部位和范围等特点，为临床选择疼痛治疗方法提供参考依据。临床(ln chun)癌症疼痛治疗学 王昆 谢光茹第三页，共二十五页。疼痛疼痛(tngtng)评估的原则评估的原则相信患者的主诉相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样不是医生认为应该是怎样询集全面、详细的疼痛病史询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述(chnsh)(chnsh)，医生启发、引导以及家属的帮助，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度第四页，共二十五页。疼痛强度疼痛强度(qingd)的评估的评估数字分级法（数字分级法（NRS）简易疼痛简易疼痛(tngtng)分级法（分级法（VRS）疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker 脸谱法脸谱法第五页，共二十五页。数字数字(shz)(shz)评分量表（评分量表（NRSNRS）-最常用最常用NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology,version 1.2011 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈(jli)疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为不痛，为不痛，1-3为轻度为轻度(qn d)痛，痛，4-6为中度痛，为中度痛，7-10为重度痛为重度痛无痛无痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛第六页，共二十五页。简易疼痛强度简易疼痛强度(qingd)(qingd)分级法（分级法（VRSVRS）l0级：级：无痛无痛l 1级级(轻度轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰l 2级级(中度中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰干扰l 3级级(重度重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要：疼痛剧烈，不能忍受，需要(xyo)止痛剂，睡眠受到严重止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位第七页，共二十五页。Wong-BakerWong-Baker面部表情面部表情(bioqng)评分法评分法 由医护人员根据患者疼痛时的面部由医护人员根据患者疼痛时的面部(min b)表情状态，对照表情状态，对照面部表情面部表情疼痛评分量表疼痛评分量表进行疼痛评估，适用于表达进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者者第八页，共二十五页。时间(shjin)阿片阿片(pin)剂量剂量疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)完全缓解所需完全缓解所需剂量剂量Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！滴定的概念滴定的概念第九页，共二十五页。短效阿片类药物短效阿片类药物(yow)滴定滴定疼痛疼痛(tngtng)评分评分4或或出现疼痛急出现疼痛急症的临床征症的临床征象象未使用未使用(shyng)阿片类药物阿片类药物口服口服口服口服 (60(60分钟分钟分钟分钟达峰达峰达峰达峰)疼痛评分未变或疼痛评分未变或增加增加由医护人员进由医护人员进由医护人员进由医护人员进行静脉行静脉行静脉行静脉i i注射注射注射注射 (15 min(15 min达达达达峰峰峰峰)或患者或患者或患者或患者自控镇痛自控镇痛自控镇痛自控镇痛静滴静滴i15 mg硫酸吗硫酸吗啡或等效药物啡或等效药物疼痛评分降至疼痛评分降至46使用使用阿片类药物阿片类药物给药给药60 60 分钟分钟分钟分钟后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用l 计算前计算前2424小时小时 所需总量所需总量l 计算爆发痛计算爆发痛 剂量，即前剂量，即前24 24 小时总量的小时总量的 10%20%10%20%，给药时将该量给药时将该量 增加增加50%100%50%100%计算前计算前24 小时所需总小时所需总量，转换为等效的静量，转换为等效的静滴总剂量，并增加滴总剂量，并增加10%口服口服515 mg即释即释硫酸吗啡或等效药硫酸吗啡或等效药物物未使用未使用阿片类药物阿片类药物使用使用阿片类药物阿片类药物给药给药1515分钟分钟分钟分钟后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分降至疼痛评分降至03剂量加倍剂量加倍给药给药60 分钟后再评估分钟后再评估l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量l 给药给药23 小时小时 后再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量如果如果23个剂量周期后疗效个剂量周期后疗效不佳不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛考虑静脉滴定或全面疼痛评估评估重复相同剂量重复相同剂量l 随访随访24小时小时l 计算计算24 小时总量小时总量 转换成长效药物转换成长效药物 计算计算24 小时小时 总量的总量的10%20%作为爆发痛剂量作为爆发痛剂量疼痛评分未变或疼痛评分未变或增加增加疼痛评分降至疼痛评分降至46疼痛评分降至疼痛评分降至03剂量加倍剂量加倍给药给药15 分钟后再评估分钟后再评估如果如果23个剂量周期后疗效不佳个剂量周期后疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估考虑改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量重复相同剂量后续治疗后续治疗初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量l 给药给药23 小时小时 后再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量第十页，共二十五页。中国中国(zhn u)特色奥施康定的滴定方法特色奥施康定的滴定方法第十一页，共二十五页。约约38%38%的药物快速释放的药物快速释放，吸收吸收(xshu)(xshu)半衰期为半衰期为3737分钟分钟，1 1小时小时快速起效快速起效约约62%62%的药物缓慢释放的药物缓慢释放，吸收吸收(xshu)(xshu)半衰期为半衰期为6.26.2小时小时，1212小时持久镇痛小时持久镇痛盐酸盐酸(yn sun)(yn sun)羟考酮羟考酮AcroContinAcroContin 技术技术奥施康定奥施康定 片片 Mandema Jw et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56奥施康定片双相释放，适宜作为滴定背景用药奥施康定片双相释放，适宜作为滴定背景用药第十二页，共二十五页。以缓释阿片以缓释阿片(pin)药物为基础的滴定方法药物为基础的滴定方法直接启动口服缓控释阿片类药物(吗啡或羟考酮)和即释阿片类药物(prn)关于这种方法的讨论：-每日使用56次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性-患者对过度服药的认知(频繁(pnfn)服用好几片药物)与依从性降低有关-简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果。Ferrel et al.Assessment and treatment of cancer pain.Seattle:IASP Press,1998Fincke et al.J Gen Intern Med 1998第十三页，共二十五页。EAPC EAPC EAPC EAPC 阿片类药物治疗阿片类药物治疗阿片类药物治疗阿片类药物治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)癌痛指南癌痛指南癌痛指南癌痛指南阿片类药物滴定原则 吗啡、羟考酮羟考酮和氢吗啡酮的口服(kuf)即释、缓释剂型可用于缓释剂型可用于阿片剂量滴定阿片剂量滴定；用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。2012年2月1日，欧洲姑息治疗学会（EAPC）更新了阿片类药物治疗癌痛指南，并发表于柳叶刀肿瘤学杂志（Lancet Oncol 2012,13:e58）。该指南通过联合最新证据和专家组的评估意见，总结出16个方面的推荐意见。EAPC-Lancet Oncol 2012,13:e58第十四页，共二十五页。奥施康定剂量奥施康定剂量奥施康定剂量奥施康定剂量(jling)(jling)(jling)(jling)滴定的方法（第一步）滴定的方法（第一步）滴定的方法（第一步）滴定的方法（第一步）口服口服(kuf)奥施康定奥施康定10mg（镇痛作用（镇痛作用60分钟达峰）分钟达峰）疼痛评分疼痛评分4或或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受给药给药60分钟后分钟后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应计算前计算前24小时小时所需阿片类药物总量，所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定转化为等效的奥施康定再除以再除以2第十五页，共二十五页。给药给药60分钟后分钟后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应疼痛评分疼痛评分未变或增加未变或增加疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至13增加（奥施康定即释部分）剂量50%100%的速释吗啡重复（奥施康定即释部分）相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量奥施康定剂量奥施康定剂量奥施康定剂量(jling)(jling)(jling)(jling)滴定的方法（第二步）滴定的方法（第二步）滴定的方法（第二步）滴定的方法（第二步）疼痛评分(png fn)控制至13第十六页，共二十五页。治疗治疗(zhlio)中评估中评估制定好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估(pn)是很重要的。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。患者疼痛患者疼痛(tngtng)(tngtng)评分评分3 3分分2424小时疼痛频率小时疼痛频率3 3次次2424小时内需要解救小时内需要解救药物药物3 3次次尽可能在尽可能在2424小时之内小时之内 控制疼痛控制疼痛目目 标标1234遵循遵循WHOWHO三阶梯止痛指南，三阶梯止痛指南，NCCNNCCN癌痛治疗指南中国版癌痛治疗指南中国版第十七页，共二十五页。疼痛疼痛强度度考考虑剂量增加量增加7-104-62-350-100%25-50%25%第十八页，共二十五页。换算及剂量换算及剂量(jling)(jling)调整练习调整练习1、一位患者现使用泰勒宁、一位患者现使用泰勒宁2粒粒Q8，疼痛评分为，疼痛评分为5分；分；问：换算成奥施康定多少问：换算成奥施康定多少mgQ12？2、一位患者现使用奥施康定、一位患者现使用奥施康定60mgQ12，疼痛评分为，疼痛评分为7分；分；问：本次应服用奥施康定多少问：本次应服用奥施康定多少mgQ12？3、一位患者现使用奥施康定、一位患者现使用奥施康定30mgQ12，24H爆发爆发(bof)(bof)痛痛2次，给次，给予吗啡针予吗啡针5mg解救，疼痛评分为解救，疼痛评分为6分；分；问：本次应服用奥施康定多少问：本次应服用奥施康定多少mgQ12？第十九页，共二十五页。换算换算(hun sun)(hun sun)及剂量调整及剂量调整1、一位患者现使用泰勒宁、一位患者现使用泰勒宁2粒粒Q8，疼痛评分，疼痛评分为为5分；分；问：换算问：换算(hun sun)(hun sun)成奥施康定多少成奥施康定多少mgQ12？2*3=66*7=42mg25%-50%52.5-63mg 2426.25-31.5mgQ12 30mgQ12第二十页，共二十五页。换算及剂量换算及剂量(jling)(jling)调整调整2、一位患者、一位患者(hunzh)(hunzh)现使用奥施康定现使用奥施康定60mgQ12，疼痛评分为疼痛评分为7分；分；问：本次应服用奥施康定多少问：本次应服用奥施康定多少mgQ12？60mgQ1250%-100%30-60mg Q1290-120mgQ12第二十一页，共二十五页。换算及剂量换算及剂量(jling)(jling)调整调整3、一位患者现使用奥施康定、一位患者现使用奥施康定30mgQ12，24H爆发痛爆发痛2次，次，给予吗啡给予吗啡(ma fi)(ma fi)针针5mg解救，疼痛评分为解救，疼痛评分为6分；分；问：本次应服用奥施康定多少问：本次应服用奥施康定多少mgQ12？30*2=60mg 245*2*2=20mg 2480mg 25%-50%20-40mg 加加 100mg-120mg 2450mg-60mg Q1250mg-60mg Q12第二十二页，共二十五页。无痛睡眠无痛睡眠无痛休息无痛休息无痛活动无痛活动第二十三页，共二十五页。第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结癌痛的评估方法及滴定/剂量换算。癌症疼痛治疗原理与实践Winston C.V.Parris。大量临床研究表明，癌痛评价(pngji)不足是导致癌痛不能有效缓解的障碍之一。给药60 分钟后再评估疗效和副作用。给药15分钟后再评估疗效和副作用。吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定。该指南通过联合最新证据和专家组的评估意见，总结出16个方面的推荐意见。和/或后续疼痛处理和治疗。谢谢第二十五页，共二十五页。