糖尿病足治疗中抗凝药的应用专家讲座.pptx

糖尿病足治疗中抗凝药应用糖尿病足治疗中抗凝药应用糖尿病足治疗中抗凝药的应用第1页病例一病例一廖廖 男男 92 92岁岁主诉：多食，多饮，多尿，消瘦主诉：多食，多饮，多尿，消瘦1010年余，重复右年余，重复右足红肿热痛足红肿热痛1 1年半年半糖尿病足治疗中抗凝药的应用第2页现病史现病史1010年前，出现多食，多饮，多尿，消瘦，最近体重年前，出现多食，多饮，多尿，消瘦，最近体重下降约下降约1515千克。在其它医院诊疗为千克。在其它医院诊疗为“2“2型糖尿病型糖尿病”，一直不规则治疗，未监测血糖。一周前左足，一直不规则治疗，未监测血糖。一周前左足不慎受伤后，出现红肿、疼痛、灼热感，未到医不慎受伤后，出现红肿、疼痛、灼热感，未到医院就诊，院就诊，2 2天前出现发烧，在外院治疗后无显著天前出现发烧，在外院治疗后无显著好转入院。好转入院。糖尿病足治疗中抗凝药的应用第3页体格检验体格检验 T37.2 T37.2，P82P82次次/分，分，R23R23次次/分，分，BP BP 120/80mmHg,HT1.76m,WT66kg,120/80mmHg,HT1.76m,WT66kg,神智清楚。肺部神智清楚。肺部有少许罗音有少许罗音,心率心率8282次次/分，律齐，无杂音。腹部分，律齐，无杂音。腹部无特殊发觉。无特殊发觉。CTA,CTA,下肢情况见下列图。下肢情况见下列图。糖尿病足治疗中抗凝药的应用第4页糖尿病足治疗中抗凝药的应用第5页糖尿病足治疗中抗凝药的应用第6页糖尿病足治疗中抗凝药的应用第7页糖尿病足治疗中抗凝药的应用第8页试验室结果试验室结果血常规：红细胞血常规：红细胞3.38103.381012 12/L/L，血红蛋白，血红蛋白109g/L109g/L，白细胞，白细胞8.2108.2109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞65%65%。尿常规：尿常规：pH 6.5pH 6.5，比重，比重1.0111.011，蛋白，蛋白1+1+急诊生化：血糖急诊生化：血糖14.9mmol/L,14.9mmol/L,血钾血钾3.05 3.05 mmol/Lmmol/L、钠、钠144.1 mmol/L144.1 mmol/L、氯、氯118.8 118.8 mmol/Lmmol/L、钙、钙2.0 mmol/L2.0 mmol/L、磷、磷0.81 mmol/L0.81 mmol/L，血酮血酮0.2mmol/L,0.2mmol/L,二氧化碳二氧化碳24 mmol/L24 mmol/L。糖尿病足治疗中抗凝药的应用第9页主要诊疗主要诊疗2 2型糖尿病；型糖尿病；糖尿病足（糖尿病足（Wagner 3Wagner 3级）级）糖尿病肾病（糖尿病肾病（IIIIII期）期）糖尿病足治疗中抗凝药的应用第10页处理处理:彻底清创，局部伤口处理彻底清创，局部伤口处理控制血糖；控制血糖；抗生素应用；抗生素应用；利尿药品应用；利尿药品应用；抗凝药品应用（抗凝药品应用（前列腺素前列腺素E、氯吡格雷氯吡格雷）；）；糖尿病足治疗中抗凝药的应用第11页糖尿病足治疗中抗凝药的应用第12页糖尿病足治疗中抗凝药的应用第13页糖尿病足治疗中抗凝药的应用第14页糖尿病足治疗中抗凝药的应用第15页糖尿病足治疗中抗凝药的应用第16页病例二病例二张张 女女 84 84岁岁主诉：多食，多饮，多尿，消瘦主诉：多食，多饮，多尿，消瘦2020年余，重复右年余，重复右足红肿热痛四年足红肿热痛四年糖尿病足治疗中抗凝药的应用第17页现病史现病史二十年前，出现多食，多饮，多尿，消瘦，最近体二十年前，出现多食，多饮，多尿，消瘦，最近体重下降约重下降约5 5千克。在其它医院诊疗为千克。在其它医院诊疗为“2“2型糖尿病型糖尿病”，一直规则治疗，监测血糖。四年前右足不慎，一直规则治疗，监测血糖。四年前右足不慎受伤后，重复出现红肿、疼痛、局部破溃流脓，受伤后，重复出现红肿、疼痛、局部破溃流脓，到各级医院就诊，病情重复，到各级医院就诊，病情重复，2 2天前再次出现发天前再次出现发烧，转入我院。烧，转入我院。糖尿病足治疗中抗凝药的应用第18页体格检验体格检验 T38 T38，P120P120次次/分，分，R26R26次次/分，分，BP BP 120/80mmHg,HT1.66m,WT46kg,120/80mmHg,HT1.66m,WT46kg,神智清楚，冷淡。神智清楚，冷淡。肺部有少许罗音肺部有少许罗音,心率心率120120次次/分，律齐，无杂音。分，律齐，无杂音。腹部无特殊发觉。马上给予清创，清创后下肢情腹部无特殊发觉。马上给予清创，清创后下肢情况见下列图。况见下列图。糖尿病足治疗中抗凝药的应用第19页试验室结果试验室结果血常规：红细胞血常规：红细胞2.38102.381012 12/L/L，血红蛋白，血红蛋白109g/L109g/L，白细胞白细胞19.21019.2109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞81%81%。尿常规：尿常规：pH 6.5pH 6.5，比重，比重1.0111.011，蛋白，蛋白1+1+，酮体，酮体1+1+急诊生化：血糖急诊生化：血糖15.9mmol/L,15.9mmol/L,血钾血钾3.05 mmol/L3.05 mmol/L、钠、钠144.1 mmol/L144.1 mmol/L、氯、氯118.8 mmol/L118.8 mmol/L、钙、钙2.0 mmol/L2.0 mmol/L、磷磷0.81 mmol/L0.81 mmol/L，血酮，血酮1.2mmol/L,1.2mmol/L,二氧化碳二氧化碳24 24 mmol/Lmmol/L。糖尿病足治疗中抗凝药的应用第20页主要诊疗主要诊疗2 2型糖尿病；型糖尿病；糖尿病足（糖尿病足（Wagner 3Wagner 3级）级）糖尿病肾病（糖尿病肾病（IIIIII期）期）糖尿病足治疗中抗凝药的应用第21页处理处理:彻底清创，局部伤口处理彻底清创，局部伤口处理控制血糖；控制血糖；抗生素应用；抗生素应用；利尿药品应用；利尿药品应用；抗凝药品应用（抗凝药品应用（前列腺素前列腺素E、氯吡格雷氯吡格雷）；）；糖尿病足治疗中抗凝药的应用第22页糖尿病足治疗中抗凝药的应用第23页糖尿病足治疗中抗凝药的应用第24页处理处理:局部伤口处理局部伤口处理控制血糖；控制血糖；降低抗生素；降低抗生素；抗凝药品应用（抗凝药品应用（前列腺素前列腺素E、氯吡格雷氯吡格雷）；）；糖尿病足治疗中抗凝药的应用第25页糖尿病足治疗中抗凝药的应用第26页处理处理:局部伤口处理局部伤口处理控制血糖；控制血糖；停用抗生素；停用抗生素；抗凝药品应用（抗凝药品应用（前列腺素前列腺素E、氯吡格雷氯吡格雷）；）；糖尿病足治疗中抗凝药的应用第27页糖尿病足治疗中抗凝药的应用第28页糖尿病足治疗中抗凝药的应用第29页糖尿病足治疗中抗凝药的应用第30页糖尿病血小板特点糖尿病血小板特点糖尿病血小板黏附、聚集能力增强糖尿病血小板黏附、聚集能力增强糖尿病血小板在内皮细胞损伤部位更易激糖尿病血小板在内皮细胞损伤部位更易激活活糖尿病患者血栓素合成增加糖尿病患者血栓素合成增加血小板表面血小板表面GPb/aGPb/a表示增加达表示增加达26%26%糖尿病患者氧化应激增加，诱发血管收缩糖尿病患者氧化应激增加，诱发血管收缩和血小板活化和血小板活化糖尿病足治疗中抗凝药的应用第31页血栓形成：总论血栓形成：总论糖尿病足治疗中抗凝药的应用第32页血小板活化（血小板活化（1 1）：激活）：激活糖尿病足治疗中抗凝药的应用第33页血小板活化（血小板活化（2 2）：信号通路）：信号通路糖尿病足治疗中抗凝药的应用第34页血小板活化（血小板活化（3 3）：粘集）：粘集糖尿病足治疗中抗凝药的应用第35页血小板活化（血小板活化（4 4）：释放）：释放糖尿病足治疗中抗凝药的应用第36页血小板活化（血小板活化（5 5）：粘附）：粘附糖尿病足治疗中抗凝药的应用第37页凝血因子被激活凝血因子被激活糖尿病足治疗中抗凝药的应用第38页血栓最终形成血栓最终形成糖尿病足治疗中抗凝药的应用第39页 抗血小板药分类抗血小板药分类 初级受体拮抗剂初级受体拮抗剂ADPADP受体（受体（P P2 2Y Y1212）拮抗剂：氯吡格雷、普拉格雷、噻氯匹）拮抗剂：氯吡格雷、普拉格雷、噻氯匹啶、腺苷、啶、腺苷、CS-747CS-747、CT50547CT50547、AR-C 69931 MXAR-C 69931 MX胶原受体拮抗剂：胶原受体拮抗剂：GKWEWGGPKGKWEWGGPK九肽九肽5 5羟色胺受体羟色胺受体2 2拮抗剂：沙洛雷酯（安步乐克）、拮抗剂：沙洛雷酯（安步乐克）、AT-1015AT-1015、MIC-9042MIC-9042、凯他色林（、凯他色林（KetanserinKetanserin）和酮色林）和酮色林肾上腺素能受体拮抗剂：酚妥拉明、心得安肾上腺素能受体拮抗剂：酚妥拉明、心得安凝血酶受体拮抗剂：凝血酶受体拮抗剂：GYHI 14454GYHI 14454、肝素、肝素TXATXA2 2受体拮抗剂：塞曲司特、达曲斑、受体拮抗剂：塞曲司特、达曲斑、S18886S18886、RidogrelRidogrel、Vapiprost(GR321918)Vapiprost(GR321918)糖尿病足治疗中抗凝药的应用第40页糖尿病足治疗中抗凝药的应用第41页 抗血小板药分类抗血小板药分类 影响花生四烯酸代谢药品影响花生四烯酸代谢药品磷脂酶磷脂酶A A2 2抑制剂：阿托品、氢化考松、抑制剂：阿托品、氢化考松、E-E-55105510等等环氧化酶抑制剂：阿司匹林、镁铝匹林、消环氧化酶抑制剂：阿司匹林、镁铝匹林、消炎痛、保泰松、三氯醋柳酸、磺吡酮等炎痛、保泰松、三氯醋柳酸、磺吡酮等TXATXA2 2合成酶抑制剂：奥扎格雷钠合成酶抑制剂：奥扎格雷钠(0KY-046)(0KY-046)、咪唑类药品、咪唑类药品、UK-38485UK-38485、OKY-1851OKY-1851等等TXATXA2 2受体拮抗剂：塞曲司特、达曲斑、受体拮抗剂：塞曲司特、达曲斑、S18886S18886、0N0-3708 0N0-3708、SQ-29548SQ-29548等等糖尿病足治疗中抗凝药的应用第42页糖尿病足治疗中抗凝药的应用第43页升高升高cAMP药品药品腺苷环化酶刺激剂：腺苷环化酶刺激剂：前列腺素前列腺素E、PGI2、贝前列素、贝前列素钠钠、依前列醇、依前列醇、伊洛前列素、伊洛前列素、Flolan等等磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑西洛他唑(培培达达)、茶硷、茶硷、双嘧达莫、瑞潘通等双嘧达莫、瑞潘通等 糖尿病足治疗中抗凝药的应用第44页糖尿病足治疗中抗凝药的应用第45页cAMP（环磷酸腺苷）功效（环磷酸腺苷）功效 ATP cAMP 5-AMP 腺苷环化酶腺苷环化酶 磷酸二酯酶磷酸二酯酶（刺激）PGI2/PGE1 PGDGs（抑制）ThrADPADRGiPIP2 IP3 DAG 抑制钙动员致密管道钙滞留抑制钙动员致密管道钙滞留 ADPPLC,PLA2cAMP依赖性蛋白依赖性蛋白激酶磷酸化激酶磷酸化 抑制聚集抑制聚集(GPb/a活化活化)西洛他唑西洛他唑(培达培达)、双嘧达莫、瑞潘通双嘧达莫、瑞潘通前列腺素前列腺素E、贝前列素钠、贝前列素钠、PGIPGI2 2抑制蛋白酪氨酸磷酸化抑制蛋白酪氨酸磷酸化黏附黏附外形改变外形改变聚集聚集释放释放糖尿病足治疗中抗凝药的应用第46页抗血小板药分类抗血小板药分类纤维蛋白原受体拮抗剂纤维蛋白原受体拮抗剂 非非肽肽类类：拉拉米米非非斑斑（LamifibanLamifiban）、替替罗罗非非斑斑（TirofibanTirofiban）;欣维宁欣维宁;合合 成成 肽肽：埃埃 替替 非非 斑斑（Eptifibatide,Eptifibatide,Integrelin,MK852Integrelin,MK852）;抗抗 血血 小小 板板 GPb/aGPb/a单单 克克 隆隆 抗抗 体体：阿阿 昔昔 单单 抗抗（AbciximabAbciximab）其它：其它：钙拮抗剂、鱼油、钙拮抗剂、鱼油、内酰胺类抗生素、硝内酰胺类抗生素、硝酸类药品、维生素酸类药品、维生素E E、PAFPAF拮抗剂、曲克卢丁、拮抗剂、曲克卢丁、VitB2VitB2糖尿病足治疗中抗凝药的应用第47页糖尿病足治疗中抗凝药的应用第48页循证医学证据循证医学证据糖尿病足治疗中抗凝药的应用第49页肝素作用机理肝素作用机理抑制凝血酶原激酶形成：抑制凝血酶原激酶形成：干扰凝血酶作用干扰凝血酶作用干扰凝血酶对因子干扰凝血酶对因子激活，影响非溶性激活，影响非溶性纤维蛋白形成；阻止凝血酶对因子纤维蛋白形成；阻止凝血酶对因子和和正常激活；正常激活；糖尿病足治疗中抗凝药的应用第50页糖尿病足治疗中抗凝药的应用第51页贝米肝素钠贝米肝素钠Diabetic Medicine，25,10901095糖尿病足治疗中抗凝药的应用第52页贝米肝素钠贝米肝素钠Diabetic Medicine，25,10901095糖尿病足治疗中抗凝药的应用第53页贝米肝素钠贝米肝素钠Diabetic Medicine，25,10901095糖尿病足治疗中抗凝药的应用第54页贝米肝素钠贝米肝素钠Diabetic Medicine，25,10901095糖尿病足治疗中抗凝药的应用第55页贝米肝素钠贝米肝素钠Diabetic Medicine，25,10901095糖尿病足治疗中抗凝药的应用第56页思索思索好处：好处：（1 1）增加足部血液供给；）增加足部血液供给；（2 2）反抗利尿剂副作用；）反抗利尿剂副作用；（3 3）改进糖尿病外周血管病变）改进糖尿病外周血管病变(PAD)(PAD)顾虑：顾虑：（1 1）引发出血；）引发出血；局部渗血、上消化道出血；局部渗血、上消化道出血；（2 2）引发感染扩散；）引发感染扩散；糖尿病足治疗中抗凝药的应用第57页谢谢！糖尿病足治疗中抗凝药的应用第58页