肝功能衰竭医学知识培训专家讲座.pptx

第十六章第十六章 肝功效衰竭肝功效衰竭Hepaticfailure肝功能衰竭医学知识培训第1页感染（病毒）感染（病毒）中毒中毒肿瘤肿瘤脂肪肝脂肪肝损伤原因损伤原因实质细胞实质细胞枯否细胞枯否细胞代谢代谢合成合成解毒解毒免疫免疫功效损伤功效损伤症状表现症状表现黄疸黄疸出血出血肾衰肾衰昏迷昏迷感染感染肝衰、死亡肝衰、死亡肝衰、死亡肝衰、死亡急性肝功效衰竭急性肝功效衰竭慢性肝功效衰竭慢性肝功效衰竭功效不全功效不全衰竭衰竭第一节肝功效衰竭分类、病因胆汁分泌胆汁分泌和排泄和排泄肝功能衰竭医学知识培训第2页肝功效不全（hepaticinsufficiency)各种致肝损伤原因肝细胞（肝实质细胞、枯否细胞）严重受损肝代谢、分泌、合成、解毒、免疫功效障碍黄疸、出血、继发感染、肾功效障碍、脑病等临床综合征。肝功能衰竭医学知识培训第3页肝功效衰竭（hapaticfailure):普通指肝功效不全晚期阶段，主要临床表现为肝昏迷与肾功效衰竭。枯否细胞功效下降肠源性内毒素血症肝功能衰竭医学知识培训第4页肝硬化肝硬化肠黏膜淤血、通透性肠黏膜淤血、通透性门体分流门体分流枯否细胞吞噬能力枯否细胞吞噬能力肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症肝功能衰竭医学知识培训第5页感染（病毒）感染（病毒）中毒中毒肿瘤肿瘤脂肪肝脂肪肝损伤原因损伤原因实质细胞实质细胞枯否细胞枯否细胞代谢代谢合成合成解毒解毒免疫免疫功效损伤功效损伤症状表现症状表现黄疸黄疸出血出血肾衰肾衰昏迷昏迷感染感染肝衰、死亡肝衰、死亡肝衰、死亡肝衰、死亡急性肝功效衰竭急性肝功效衰竭慢性肝功效衰竭慢性肝功效衰竭功效不全功效不全衰竭衰竭第一节肝功效衰竭分类和病因胆汁分泌胆汁分泌和排泄和排泄肝功能衰竭医学知识培训第6页急、慢性肝功效衰竭特点急性慢性病因常见于重症急性病毒性肝炎、急性中毒性或药品性肝炎、妊娠期急性脂肪肝肝硬化失代偿期、肝癌晚期诱因不需要显著病理改变肝细胞广泛损伤或坏死门体分流（门脉高压）临床经过急性发作，预后很差慢性经过，可重复发作肝功能衰竭医学知识培训第7页肝细胞及枯否肝细胞及枯否细胞功效、数量细胞功效、数量糖代谢糖代谢脂代谢脂代谢蛋白代谢蛋白代谢维生素维生素凝血因子凝血因子电解质电解质解毒功效解毒功效脑病脑病胆汁分泌、排泄胆汁分泌、排泄能量代谢能量代谢肝糖原肝糖原INS灭活灭活低血糖低血糖免疫功效免疫功效能量危象能量危象机体和脏器代谢机体和脏器代谢葡萄糖葡萄糖线粒体线粒体 缺氧缺氧胆盐胆盐高胆红素血症高胆红素血症黄疸黄疸内毒素血症内毒素血症补体补体纤维粘连蛋白纤维粘连蛋白内毒素吞噬能力内毒素吞噬能力醛固酮被灭活醛固酮被灭活K+排出排出低低K+稀释性低钠血症稀释性低钠血症凝血因子合成凝血因子合成出血出血凝血因子消耗凝血因子消耗出血出血血小板量、质异常血小板量、质异常出血出血各种维生素各种维生素蛋白合成蛋白合成低低Pr血症血症吸收消化分解能力吸收消化分解能力肝性腹水肝性腹水第二节肝功效衰竭对机体影响肝功能衰竭医学知识培训第8页本本章章重重点点内内容容第三节 肝性脑病（肝性脑病（hepaticencephalopathy)定义：继发于严重肝病神经精神综合症定义：继发于严重肝病神经精神综合症一、肝性脑病发生机制肝性脑病肝性脑病神经递质神经递质氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说学说当前新观点当前新观点高血氨高血氨临床上也称肝昏迷（hepatic coma）肝功能衰竭医学知识培训第9页（一）氨中毒学说1、血氨升高原因：生成过多去除不足2、氨对脑组织毒性作用肝功能衰竭医学知识培训第10页（1）氨生成过多：主要起源：肠道次要起源：肾脏和肌肉（禁食时）肝功能衰竭医学知识培训第11页肠道正常肠道每日产氨约4克（75%在结肠）,其中约3.5克来自尿素。肝功能衰竭医学知识培训第12页肝功效不全时：肝硬化门脉回流受阻肠粘膜淤血水肿消化吸收残留蛋白NH3肠蠕动细菌丛生上消化道出血血液蛋白质NH3合并肾功效障碍氮质血症弥散入肠道尿素NH3肝功能衰竭医学知识培训第13页肾脏：肝功能衰竭医学知识培训第14页肌肉：肝功能衰竭医学知识培训第15页（2）氨去除不足肝功能衰竭医学知识培训第16页肝功效严重障碍因为门体侧枝循环形成或门-腔吻合术后肠氨绕过肝脏直接进入血液血氨因为物质代谢障碍ATP合成，酶系统严重受损鸟氨酸循环障碍尿素合成氨去除不足血氨肝功能衰竭医学知识培训第17页2、氨对脑毒性作用肝功能衰竭医学知识培训第18页氨抑制丙酮酸氧化脱羧乙酰COA降低三羧酸循环受阻。（1）干扰脑能量代谢氨与-酮戊二酸结合谷氨酸，直接消耗 了-酮戊二酸，三羧酸循环受阻。氨与-酮戊二酸结合谷氨酸，消耗大量 NADH，呼吸链递氢受阻ATP生成降低氨与-酮戊二酸结合谷氨酸+NH3 谷氨酰胺，直接消耗ATP。肝功能衰竭医学知识培训第19页抑制性递质增多（谷氨酰胺、-氨基丁酸）（2）使脑内神经递质发生改变：兴奋性递质降低（谷氨酸、乙酰胆碱）肝功能衰竭医学知识培训第20页晚期升高：高浓度氨抑制GABA转氨酶，-GABA分解病人抑制-氨基丁酸（-GABA）：早期降低：谷氨酸+NH3 谷氨酰胺，直接消耗谷氨酸-GABA生成pH，GABA转氨酶-GABA分解 病人兴奋肝功能衰竭医学知识培训第21页NH3与K+竞争，影响Na+-K+在神经细胞膜内外分布干扰神经冲动传导。（3）氨对神经细胞膜抑制作用：肝功能衰竭医学知识培训第22页氨中毒学说氨中毒学说氨氨上消化道出血上消化道出血-细菌分解蛋白细菌分解蛋白-氨氨肠黏膜水肿肠黏膜水肿-肠功效肠功效-细菌生长细菌生长-氨氨肾功效肾功效-氮质血症氮质血症-氨氨产生产生去除能力去除能力（ATP-合成尿素合成尿素-氨堆积）氨堆积）氨氨氨氨肠道氨吸收肠道氨吸收NH3NH3NH3对脑组织毒性作用对脑组织毒性作用干扰能量代谢（糖生物氧化作用）干扰能量代谢（糖生物氧化作用）兴奋性递质兴奋性递质 抑制性递质抑制性递质NH3于于K+有竞争影响有竞争影响Na/K分布，抑制传导分布，抑制传导问题：部分患者无血氨；降低氨后并未使有些患者好转；急性肝功效不全时血氨水平与症状不相关昏迷昏迷肝功能衰竭医学知识培训第23页（二）假性神经递质学说：正常神经递质假性神经递质二者结构相同，功效相差10倍左右肝功能衰竭医学知识培训第24页1、假性神经递质怎样产生：肝功能衰竭医学知识培训第25页取代正常神经递质，影响中枢功效如：取代脑干网状结构上行激动系统神经原神经递质，大脑皮层兴奋性无法维持昏迷；取代锥体外系神经原神经递质扑翼样震颤，共济失调2、假性神经递质怎样引发肝性脑病：肝功能衰竭医学知识培训第26页假性神经递质学说假性神经递质学说脑干网状上行脑干网状上行激活系统激活系统（激活大脑皮层激活大脑皮层）多神经元交换、多突触多神经元交换、多突触假性神经假性神经递质堆积递质堆积神经冲动传递（神经冲动传递（-）真性递质被真性递质被竞争性竞争性取代取代CHOHCH2NH3CHOHCH2NH3HOHO去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯乙醇胺（假）苯乙醇胺（假）皮层皮层昏迷昏迷背景背景1970年发觉左旋多年发觉左旋多巴能够改进肝昏迷巴能够改进肝昏迷提出该假说提出该假说提出该假说提出该假说结构相同结构相同肠道细菌肠道细菌+蛋白质蛋白质芳香族芳香族AA肝功效差肝功效差中枢系统中枢系统羟化羟化肝功能衰竭医学知识培训第27页表现为支链氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸(AAA)比值降低。正常为33.5肝性脑病为0.61.2（三）血浆氨基酸失衡学说：肝功能衰竭医学知识培训第28页肝功效障碍，门-体侧枝循环形成胰岛素灭活高胰岛素血症骨骼肌和脂肪组织对BCAA摄取、分解血浆中BCAA1、BCAA怎样降低：肝功能衰竭医学知识培训第29页（1）肝功效障碍，门-体侧枝循环形成AAA分解代谢或转化为糖（2）胰岛素/胰高血糖素比值胰高血糖素促进组织蛋白分解AAA产生血浆AAA2、AAA怎样升高：肝功能衰竭医学知识培训第30页BCAA与AAA均属电中性氨基酸，由同一载体转运入脑，因而存在相互竞争作用。3、BCAA/AAA怎样引发肝性脑病：肝功能衰竭医学知识培训第31页肝功能衰竭医学知识培训第32页正常神经递质生成降低，假性神经递质生成增多。故该学说是对假性神经递质学说一个补充和发展。血浆氨基酸失衡结果：肝功能衰竭医学知识培训第33页氨基酸失衡学说氨基酸失衡学说现象：现象：发生肝性脑病者支链氨发生肝性脑病者支链氨基酸基酸/芳香氨基酸为芳香氨基酸为0.6-1.20.6-1.2（正（正常常3-3.53-3.5）。）。为何？为何？为何？为何？骨骼肌和脂肪对支链骨骼肌和脂肪对支链AA摄取、摄取、分解分解-支链支链AA蛋白分解代谢蛋白分解代谢-大量芳香族大量芳香族AA产生产生芳香芳香AA肝功效差肝功效差芳香族芳香族AA转化糖转化糖受阻受阻-芳香芳香AA芳香芳香AA支链支链AA与支链与支链AA竞争入竞争入血血-脑屏障脑屏障假性递质假性递质网状系统网状系统昏迷昏迷问题：问题：1.去除假性递质仍昏迷、加入假性去除假性递质仍昏迷、加入假性递质不发生昏迷；递质不发生昏迷；2.给肝昏迷者输注给肝昏迷者输注BCAA，不好转，不好转胰岛素胰岛素/胰高素胰高素-分解代谢分解代谢肝功能衰竭医学知识培训第34页当前，此学说尚建立在动物试验基础上当前，此学说尚建立在动物试验基础上背景：背景：1980年在家兔肝性脑病发觉血GABA高。后发觉动物和人患者GABA受体增多。致病机制：致病机制：肠细菌合肠细菌合成成GABAGABA肝去除能力肝去除能力血脑屏障血脑屏障*突触后膜突触后膜GABA受体受体并结合并结合GABA*细胞外细胞外Cl-离子内流离子内流神经原超极化神经原超极化中枢中枢N系统抑制系统抑制昏迷昏迷（四）-氨基丁酸学说：肝功能衰竭医学知识培训第35页氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说学说高血氨高血氨胰高血糖素胰高血糖素-蛋白分解蛋白分解-AAA对应地对应地INS-肌肉脂肪摄取肌肉脂肪摄取BCAA-血浆血浆BCAA促进脑内中性促进脑内中性AA-假递质假递质5-HT-真性递质受抑制真性递质受抑制血氨能够增强血氨能够增强GABA神经兴奋抑制性神经兴奋抑制性假性递质假性递质共同点共同点-氨氨 递质递质（五）高血氨-氨基酸失衡统一学说：肝功能衰竭医学知识培训第36页（六）其它原因作用1、低血糖2、脑水肿3、碱中毒NH3刺激呼吸中枢通气过分呼吸性碱中毒腹泻、呕吐、利尿低钾性碱中毒pHNH3+H+NH4+pH另碱中毒时，肾产氨，血氨。严重碱中毒和低钾血症本身中枢功效障碍昏迷肝功能衰竭医学知识培训第37页当前观点当前观点肝性脑病发生机制复杂，研究尚不明确；肝性脑病发生机制复杂，研究尚不明确；基本倾向于上述四个致病机制；基本倾向于上述四个致病机制；各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，尤其各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，尤其是是高血氨高血氨致病性非常主要。致病性非常主要。肝功能衰竭医学知识培训第38页二、肝性脑病影响原因1、消化道出血常见、主要诱因（一）氮负荷增加a、肠中血液蛋白在细菌作用下，产氨b、造成低血压、低血容量、缺氧，加重脑、肝、肾等器官功效障碍，增强脑对毒性物质敏感性。2、摄入过量蛋白质饮食。3、输血或服用含氨药品肝功能衰竭医学知识培训第39页5、利尿剂使用不妥：引发肾前性氮质血症低钾性碱中毒。二、肝性脑病影响原因（一）氮负荷增加4、氮质血症：直接向脑提供过多氨。尿素弥散入肠，产NH36、感染a、内源性氮负荷b、增强脑对氨等毒性物质敏感性肝功能衰竭医学知识培训第40页肝硬化腹水病人腹腔放液不妥、外科手术、酒精中毒、肝炎病毒感染、饮酒、便秘、腹泻等。止痛、镇静、麻醉药使用不妥a、药品蓄积b、GABA受体结合位点（二）血脑屏障通透性增加二、肝性脑病影响原因（三）脑敏感性增高肝功能衰竭医学知识培训第41页肝性肾功效衰竭又称肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）分为真性和假性两种。第四节 肝性肾功效衰竭真性肝肾综合征：是指肝硬化病人在失代偿期所发生功效性肾功效衰竭及重症肝炎所伴随急性肾小管坏死。假性肝肾综合征：是指同一病因使肝和肾同时受到损害情况。肝功能衰竭医学知识培训第42页肝性肾功效衰竭类型：肝性功效性肾衰竭肝性器质性肾衰竭原因肝硬化晚期（失代偿期）少数暴发性肝炎急性肝功效衰竭病理改变肾血流GFR急性肾小管坏死机制见下述肠源性内毒素血症重症肝炎大出血临床表现黄疸、肝脾肿大、低蛋白血症、顽固性腹水等预后很好病情凶险预后差肝功能衰竭医学知识培训第43页（一）肝性脑病防治标准：1.保护肝脏，注意营养。2.降低血氨：限制蛋白、预防出血、口服不易吸收抗生素、乳果糖、弱酸性液灌肠、降氨药使用等。3.氨基酸治疗。4.胰高血糖素胰岛素。5.左旋多巴6.其它第六节 肝功效衰竭防治标准肝功能衰竭医学知识培训第44页（二）肝性功效性肾衰竭治疗标准腹腔颈静脉分流术，八肽加压素（三）人工肝（四）肝移植第六节 肝功效衰竭防治标准肝功能衰竭医学知识培训第45页