股骨髁上骨折诊治.pptx

股骨髁上骨折股骨髁上骨折诊治诊治股骨髁上骨折诊治第1页股骨髁上骨折定义：股骨髁上骨折定义：n n髁上骨折是指发生在腓肠肌起点以上2-4厘米范围内骨折。主要分为屈曲型和伸直型。n n骨折这么描述：从关节面测量这部分包含股骨远端9厘米股骨髁上骨折诊治第2页股骨髁上骨折发病特点：股骨髁上骨折发病特点：n n股骨髁上和股骨远端骨折占全部股骨骨折47%，假如除外髋部骨折，股骨远端骨折占剩下股骨骨折31%。35岁以下男性占主导。股骨髁上骨折诊治第3页股骨髁上骨折发病特点：股骨髁上骨折发病特点：n n青壮年高能量创伤，能常为开放性粉碎性，屈膝位前外侧高能量打击或伸膝位侧方直接打击结果。多见于摩托车车祸，也发生于工厂事故或摔伤。老年人低能量创伤，比如从站立位屈膝摔倒。老年人组女性占绝对多数。股骨髁上骨折诊治第4页股骨髁上骨折伴发损伤股骨髁上骨折伴发损伤n n合并其它部位骨折n n神经血管n n膝关节周围韧带股骨髁上骨折诊治第5页股骨髁上骨折伴发损伤：股骨髁上骨折伴发损伤：n n尤其是在年轻人组，常伴发其它骨折，胸部和腹腔脏器损伤。常合并同侧髋臼骨折，髋脱位，股骨颈骨折，股骨干骨折。对这些多发创伤病人要仔细评定，做出适当术前计划，按次序治疗全部损伤。股骨远端骨折还可能伴随胫骨平台或胫骨干骨折，这复合损伤又称为浮膝。要注意间室综合征发生。股骨髁上骨折诊治第6页股骨髁上骨折伴发损伤：股骨髁上骨折伴发损伤：n n股骨远端骨折可能伴各种各样膝关节软组织损伤。20%患者会伴发膝关节韧带损伤，这些损伤在骨折固定之前可能极难诊疗，常需在骨折固定后仔细体检，必要时进行应力下X线或MRI检验。股骨髁上骨折诊治第7页股骨髁上骨折伴发损伤股骨髁上骨折伴发损伤n n另外，股动脉和腘动脉在收肌管和腘窝均靠近股骨，移位高能量骨折使动脉损伤危险性显著增加。不但因为动脉靠近骨折，而且因为动脉近端被收股管固定，远端被比目鱼肌固定而活动性差。伴有显著同侧膝关节韧带损伤病人，腘动脉损伤危险性上升到40%。假如有同侧肢体脉博减弱或缺血表现，必须马上手术探查或进行血管造影。股骨髁上骨折诊治第8页髁上骨折诊疗髁上骨折诊疗股骨髁上骨折诊治第9页髁上骨折诊疗髁上骨折诊疗n n影像学方面：X线正侧位片，是标准体位。对骨折分类和治疗最主要信息还要从牵拉像取得。CT对诊疗髁上骨折粉碎程度，关节面包括程度，有主要补充作用。一样我们还应准确判断冠状面和矢状面上关节受累情况，制订术前计划。股骨髁上骨折诊治第10页髁上骨折诊疗髁上骨折诊疗n n股骨髁上骨折发生同侧股骨干骨折发生率为3%，另外胫骨平台是否合并骨折也有必要进行检验。当治疗非常粉碎骨折时，对侧股骨全长X线片会对骨折重建提供有用信息，它不但能够得到患者股骨远端正常外翻，还能够指导整个肢体轴向对线。股骨髁上骨折诊治第11页股骨髁部骨折分型股骨髁部骨折分型股骨髁上骨折诊治第12页AO分型分型n nAO分类同时深入描述了原始骨折线或骨折块位置，该分类系统己被证实对判断损伤严重程度、损伤机制和预后有指导意义。骨折从A型到C型，严重程度和创伤时所受能量逐步增加，预后逐步变差，在一个类型中从1到3亚型也有一样规律，所以，一个C3型骨折病人与B1型病人相比，经受了更高能量损伤，预后较差。股骨髁上骨折诊治第13页股骨髁上骨折诊治第14页AO分型：分型：A亚型亚型股骨髁上骨折诊治第15页股骨髁上骨折诊治第16页AO分型：分型：C亚型亚型股骨髁上骨折诊治第17页股骨髁上骨折诊治第18页股骨髁部骨折股骨髁部骨折Seinsheimer分类：分类：能够依据这个分类系统结果判断能够依据这个分类系统结果判断损伤流行病学类型。损伤流行病学类型。股骨髁上骨折诊治第19页股骨髁上骨折诊治第20页股骨髁上骨折治疗股骨髁上骨折治疗n n保守治疗；保守治疗目标不是解剖复位而是恢复长度和力线。保守治疗最低要求：冠状面上不超出7度畸形，矢状面不超出7-10度畸形，短缩1-1.5厘米，关节面移位小于2毫米。股骨髁上骨折诊治第21页股骨髁上骨折治疗股骨髁上骨折治疗n n手术治疗 手术目标是到达解剖复位，稳定内固定，早期活动和早期进行膝关节康复训练。股骨髁上骨折诊治第22页股骨髁上骨折治疗股骨髁上骨折治疗n n手术治疗适应证 移位关节内骨折，多发损伤，多数开放骨折，合并血管损伤需要修补，严重同侧肢体损伤，合并膝主要韧带损伤，不能复位骨折和病理骨折。相对适应证相对适应证：移位关节外骨折，显著肥胖，：移位关节外骨折，显著肥胖，年纪大，全膝置换后骨折。年纪大，全膝置换后骨折。股骨髁上骨折诊治第23页手术治疗内固定选择手术治疗内固定选择n n髓内钉（顺行，逆行）n n外固定支架n n钢板股骨髁上骨折诊治第24页髁上骨折顺行髓内钉固定髁上骨折顺行髓内钉固定n n适应症 适合用于股骨远1/3骨干骨折。n n禁忌证 股骨髁存在冠状面骨折股骨髁上骨折诊治第25页顺行髓内钉内固定顺行髓内钉内固定股骨髁上骨折诊治第26页股骨髁上骨折倒置钉（股骨髁上骨折倒置钉（GSH）固定）固定n n适应证 股骨远端A型，C1，C2型骨折，也可适合用于股骨远端合并股骨干骨折或胫骨平台骨折n n禁忌证 膝关节活动屈曲小于40度，膝关节损伤前存在关节炎和感染病史和局部皮肤污染股骨髁上骨折诊治第27页GSH手术体位（屈曲手术体位（屈曲40-60度）度）股骨髁上骨折诊治第28页股骨髁上骨折诊治第29页股骨髁上骨折诊治第30页股骨髁上骨折诊治第31页股骨髁上骨折诊治第32页外固定支架固定外固定支架固定股骨髁上骨折诊治第33页股骨髁上骨折诊治第34页临床上应用较多是钢临床上应用较多是钢板固定板固定股骨髁上骨折诊治第35页髁上骨折髁上骨折90度角钢板固定度角钢板固定n n9595度角钢板，能够用于大多数股骨髁上和双髁骨度角钢板，能够用于大多数股骨髁上和双髁骨折，钢板宽大接触面，加上经过钢板松质骨拉力折，钢板宽大接触面，加上经过钢板松质骨拉力螺钉，能够取得远端固定。螺钉，能够取得远端固定。在非常低位通髁骨折，尤其是老年病人，用角钢在非常低位通髁骨折，尤其是老年病人，用角钢板进行远端固定不适当，需要改用其它方法，假板进行远端固定不适当，需要改用其它方法，假如存在髁或髁间部分严重粉碎，角钢板极难固定如存在髁或髁间部分严重粉碎，角钢板极难固定股骨远端骨折块。股骨远端骨折块。股骨髁上骨折诊治第36页髁上骨折髁上骨折90度角钢板固定度角钢板固定n n角钢板置入，其入点非常主要，入点在冠状面上位于关节面近端1.52cm，在矢状面上位于股骨外侧髁前半部分中1/3。其入点应非常准确，这么当复位到股骨干时，能够维持髁上部位解剖复位。股骨髁上骨折诊治第37页股骨髁上骨折诊治第38页髁上骨折髁上骨折90度角钢板固定度角钢板固定n n导针1：与内外侧髁远端关节面平行，穿过膝关节。导针2：从前斜向后方穿过髌股关节，在冠状面上与双髁平行。导针3：综合克氏针，入点位于关节近端1Cm，恰好位于Blade下方。导针3在冠状面与第一枚平行，在轴向与第二枚平行，作为Blade放置决定性引导。股骨髁上骨折诊治第39页髁支持钢板固定髁支持钢板固定股骨髁上骨折诊治第40页髁支持钢板固定髁支持钢板固定n n髁支持钢板设计使之允许多颗拉力螺钉固定复杂髁部骨折。该钢板包含宽敞加压钢板，分叉预先塑形远端部分能够适合股骨外髁外侧面。因为己经预先塑形，这些钢板有左右特异性。即使最多能够有六颗拉力螺钉经过钢板放入股骨远端，但它不是角度固定器械，轻易出现轴向对线不良。它用于不能使用角钢板和DCS骨折。股骨髁上骨折诊治第41页髁支持钢板固定适应证髁支持钢板固定适应证n n适应症：低位通髁骨折或内外髁粉碎骨折，用角度固定器械不能取得稳定固定。冠状面骨折或非常粉碎关节内骨折，髁部螺钉固定妨碍了角度固定器械应用。n n当任何股骨远端骨折术中并发症限制了其它器械应用时，在锁定钢板面世之前，髁支撑钢板就成为了惟一选择。股骨髁上骨折诊治第42页髁支持钢板不足髁支持钢板不足n n应用髁支撑钢板一个比较常见并发症是经过钢板应用髁支撑钢板一个比较常见并发症是经过钢板穿入拉力螺钉后造成相对外翻，常因为钢板没有穿入拉力螺钉后造成相对外翻，常因为钢板没有预弯造成。经惯用对侧股骨远端预弯造成。经惯用对侧股骨远端X X线片作为正常线片作为正常对线模板，即使钢板己经预塑形，通常还需要一对线模板，即使钢板己经预塑形，通常还需要一定预弯来适应不一样患者。因为髁支撑钢板不是定预弯来适应不一样患者。因为髁支撑钢板不是角度固定器械，它抵抗轴向负荷不如其它器械，角度固定器械，它抵抗轴向负荷不如其它器械，因而可能造成晚期相对内翻。现在设计因而可能造成晚期相对内翻。现在设计LCPLCP，因，因为螺钉和钢板有锁定装置，能够形成支撑作用，为螺钉和钢板有锁定装置，能够形成支撑作用，而克服了这一不足而克服了这一不足 股骨髁上骨折诊治第43页股骨髁上骨折诊治第44页股骨髁上骨折诊治第45页髁部骨折髁部骨折DCS固固定定股骨髁上骨折诊治第46页髁部骨折髁部骨折DCS固定固定n nDCS和角钢板近似，只是Blade被95度空心加压螺钉代替，故操作更轻易。股骨髁上骨折诊治第47页髁部骨折髁部骨折DCS固定优点固定优点n n属于空心钉系统，能够在导针引导下放入。多数医生己对这类系统很熟悉，经惯用于固定粗隆间骨折。因为应用动力驱动扩孔钻在导针引导下为加压螺钉钻孔，防止了锤击Blade经过双髁时带来并发症。n n因为钢板能够绕螺钉自由转动，不需要在加压螺钉放入时进行矢状面准确控制。股骨髁上骨折诊治第48页DCS固定手术关键点固定手术关键点n nDCS手术技术与95度角钢板相同，只是加压螺钉放置技术不一样。先放入两枚暂时克氏针，DCS入点在关节近端约2Cm，股骨外侧髁前中1/3交界处，这恰在角钢板入点近端后侧。（位于股骨干中轴方向上或轻度偏前）股骨髁上骨折诊治第49页DCS固定手术关键点固定手术关键点n n在DCS手术中，第三枚克氏针就成为空心钉最终导针。把尖端带螺纹230mm导针从外侧皮质预先标识点放入，与两枚暂时克氏针平行。在没有显著粉碎骨折，髁加压螺钉导向器会有帮助。导针放置要恰好穿透内侧皮质，一样，因为股骨髁是斜方形，用前后位X线透视判断股骨远端内侧缘会带来误差。股骨髁上骨折诊治第50页DCS固定手术关键点图固定手术关键点图解解股骨髁上骨折诊治第51页股骨髁上骨折诊治第52页髁部骨折髁部骨折LISS，LCP固定固定n nLISS，股骨髁解剖型LCP，是对髁支撑钢板改进n n因为因为LISS度稳定性，自攻及自钻螺钉，内度稳定性，自攻及自钻螺钉，内支架原理，含有生物学和更加好力学性能，支架原理，含有生物学和更加好力学性能，故优于角度髁钢板故优于角度髁钢板 股骨髁上骨折诊治第53页股骨髁上骨折诊治第54页Liss内固定体位内固定体位股骨髁上骨折诊治第55页股骨髁上骨折诊治第56页LCP固定固定股骨髁上骨折诊治第57页使用标准使用标准n n长钢板n n少螺钉n n高跨度股骨髁上骨折诊治第58页股骨髁上骨折诊治第59页股骨髁上骨折诊治第60页股骨髁上骨折诊治第61页股骨髁上骨折诊治第62页股骨髁上骨折诊治第63页股骨髁上骨折诊治第64页股骨髁上骨折诊治第65页股骨髁上骨折诊治第66页股骨髁上骨折诊治第67页股骨髁上骨折诊治第68页股骨髁上骨折诊治第69页股骨髁上骨折诊治第70页股骨髁上骨折诊治第71页股骨髁上骨折诊治第72页股骨髁上骨折诊治第73页股骨髁上骨折诊治第74页股骨髁上骨折诊治第75页股骨髁上骨折诊治第76页股骨髁上骨折诊治第77页股骨髁上骨折诊治第78页股骨髁上骨折诊治第79页股骨髁上骨折诊治第80页股骨髁上骨折诊治第81页股骨髁上骨折诊治第82页股骨髁上骨折诊治第83页股骨髁上骨折诊治第84页股骨髁上骨折诊治第85页股骨髁上骨折诊治第86页髁部特殊骨折治疗髁部特殊骨折治疗nHoffa骨折 AO分型：33-B3.2股骨髁上骨折诊治第87页股骨髁上骨折诊治第88页股骨髁上骨折诊治第89页股骨髁上骨折诊治第90页股骨髁上骨折诊治第91页重新内固定重新内固定股骨髁上骨折诊治第92页髁部骨折术后处理髁部骨折术后处理股骨髁上骨折诊治第93页髁部骨折术后处理髁部骨折术后处理n n闭合骨折。术前半小时应用静脉抗菌素，术后继闭合骨折。术前半小时应用静脉抗菌素，术后继续用续用1-21-2天。天。n n股四头肌等长收缩运动带动髌骨上下活动应于术股四头肌等长收缩运动带动髌骨上下活动应于术后第一日开始，手术后后第一日开始，手术后5 5天内，因为机体对手术创天内，因为机体对手术创伤反应，会出现膝关节周围组织水肿，此时皮肤伤反应，会出现膝关节周围组织水肿，此时皮肤和关节囊切口还未愈合，应卧床休息，患肢膝关和关节囊切口还未愈合，应卧床休息，患肢膝关节制动。但此时应及时进行股四头肌等长收缩功节制动。但此时应及时进行股四头肌等长收缩功效锻炼，每日效锻炼，每日200200300300次。术后第次。术后第5 5天后，关节肿天后，关节肿胀基本消退，伤口初步愈合，此时应开始进行膝胀基本消退，伤口初步愈合，此时应开始进行膝关节不负重自主屈伸活动每日关节不负重自主屈伸活动每日200200300300次。也可次。也可用膝关节连续被动活动器（用膝关节连续被动活动器（CPMCPM），进行术后康），进行术后康复锻炼。复锻炼。CPMCPM从屈膝从屈膝3030开始，逐步增加角度，每开始，逐步增加角度，每日连续日连续4 4小时以上。小时以上。股骨髁上骨折诊治第94页髁部骨折内固定取出时间髁部骨折内固定取出时间n n老年人如有局部连续疼痛症状，能够取出，年轻患者无与内固定相关症状，不应常规取出。内固定取出应延迟至术后18-24个月，取出后应扶双拐负重4-6周。n n内固定取出应延迟至术后18-24个月，取出后应扶双拐负重4-6周。股骨髁上骨折诊治第95页股骨髁上骨折并发症股骨髁上骨折并发症n n骨折不愈合n n内固定失效n n膝关节活动受限n n感染股骨髁上骨折诊治第96页股骨髁上骨折并发症股骨髁上骨折并发症n n骨折不愈合：骨折不愈合：保守治疗，不愈合发生率高达22%最近文件报道ORIF不愈合率为04%骨折不愈合最常见于髁上区域，极少发生在髁间部位。股骨髁上骨折诊治第97页股骨髁上骨折并发症股骨髁上骨折并发症n n骨不愈合原因n n1.显著骨缺损2.高能量损伤，尤其是伴随开放污染和骨膜剥脱3.骨折固定不适当4.没有进行有效自体植骨5.伤口感染股骨髁上骨折诊治第98页股骨髁上骨折并发症股骨髁上骨折并发症n n不愈合治疗：不愈合治疗：非常困难，最有效处理办法是预防，包含稳定内固定和早期关节活动。髁上区域骨折常造成关节僵直，进而在不愈合部位出现假关节，产生靠近关节部位活动。股骨髁上骨折诊治第99页股骨髁上骨折并发症股骨髁上骨折并发症n n不愈合治疗，可采取切复内固定，皮质骨剥除或去除周围增生骨后进行大量自体骨植骨。加用拉力螺钉或经过加压器在不愈合部位产生加压，都会显著增加固定稳定性。对全部病例，充分膝关节松解和膝关节活动锻炼对降低髁上区域应力非常主要。假如远端没有足够骨质应用内固定器械，则进行挽救性治疗，对老年病人进行全膝置换，对年轻病人用长跨关节髓内钉固定。股骨髁上骨折诊治第100页股骨髁上骨折并发症股骨髁上骨折并发症n n固定失效：固定失效：固定失效：固定失效：任何类型手术方法和内固定物都可能会发生。任何类型手术方法和内固定物都可能会发生。失效原因：失效原因：1.1.髁上显著粉碎髁上显著粉碎2.2.存在显著骨质降低老年病人存在显著骨质降低老年病人3.3.低位髁上和髁间骨折而难以得到坚强固定低位髁上和髁间骨折而难以得到坚强固定4.4.患者对康复训练计划依从性差患者对康复训练计划依从性差5.5.感染感染 股骨髁上骨折诊治第101页股骨髁上骨折并发症股骨髁上骨折并发症n n内固定失效：假如术中判断骨折固定稳定性不足，应认真考虑是否需要附加办法，比如植骨，加用骨水泥，或内侧钢板。假如仍不能得到适当固定，应推迟功效锻炼，严密观察制动肢体是否出现固定失效。假如确认出现了固定失效，则依据原始损伤和固定失效类型判断进行翻修术还是继续观察。股骨髁上骨折诊治第102页股骨髁上骨折并发症股骨髁上骨折并发症n n内固定失效 不论何时出现固定失效，都应考虑感染问题，尤其是在晚期诊疗固定失效。在治疗前，应进行充分术前工作，包含血常规，ESR，CRP，穿刺物培养和革兰氏染色。假如怀疑或确诊感染，要考虑进行分期重建。股骨髁上骨折诊治第103页股骨髁上骨折并发症股骨髁上骨折并发症n n膝关节活动受限：关节周围骨折后活动受限是常见并发症，预防是最有效治疗方法。坚强内固定后早期功效活动对防止后期僵直和挛缩非常主要。这在髁间受累时尤为显著 股骨髁上骨折诊治第104页股骨髁上骨折并发症股骨髁上骨折并发症n n膝关节活动受限活动受限原因：1.关节面复位差2.内固定物进入关节3.关节粘连4.关节囊或韧带瘢痕形成5.关节外肌肉挛缩6.创伤性关节炎。股骨髁上骨折诊治第105页髁上骨折并发症髁上骨折并发症n n感染 最常见早期并发症，伴随手术技术改进和手术适应症选择，降低到7%甚至更低。股骨髁上骨折诊治第106页髁上骨折并发症髁上骨折并发症n n感染感染原因：感染原因：高能量损伤伴显著软组织剥离或无血供骨折块出现，开放骨折，手术操作过大，时间过长，骨折固定不适当 股骨髁上骨折诊治第107页髁部骨折并发症髁部骨折并发症n n感染n n降低感染办法：降低感染办法：手术入路应该细致进行，提倡锐性分离，皮瓣尽可能不用自动牵开器，围手术期应给予静脉用抗生素，有些研究者提出间接复位，生物学固定技术可降低感染率。术中仔细止血后放置引流，在完成骨折复位固定后应能够允许术后早期主被动活动，这对降低感染率非常主要。股骨髁上骨折诊治第108页髁部骨折并发症髁部骨折并发症n n感染n n降低感染措失 对于开放骨折，应首先紧急清创，必要时将伤口敞开，进行一系列扩创，直到能够关闭伤口。抗生素珠链应用能够显著降低开放骨折感染率，还可能降低后期清创手术次数，从而降低费用。预防这个并发症关键是在整个围手术期都要保持高度警觉。股骨髁上骨折诊治第109页髁部骨折并发症髁部骨折并发症n n感染n n感染处理 开放骨折伤口应进行重复扩创清创，一样也能够应用抗生素珠链，伤口能够在放置珠链和引流后闭合。关节外受累不放置珠链时，应使伤口敞开等候延迟一期或二期闭后。在确诊急性深部感染后，应连续应用静脉抗生素6周 股骨髁上骨折诊治第110页谢谢 谢！谢！股骨髁上骨折诊治第111页