POCT管理规定2018.docx

宛龙院字〔2018〕114号
南阳卧龙医院
床边检验（POCT）管理规定
院属各科室：
床边检验（point-of-caretesting，POCT）是利用便携式装备直接在最贴近病人的地点完成标本采集、检测和结果报告等整个流程的检验。POCT具有检验周转时间短和方便实用的优点，但由于是分散检测，若操作不规范和质量控制把握不好，检验结果的准确性将大受影响。目前我院POCT设备有便携式血糖检测仪、血气分析仪等。为加强我院相应设备的管理与规范化操作，根据《执业医师法》、《GBT29790-2013即时检测质量和能力的要求》、《医疗废物管理条例》和《医疗机构临床实验室管理办法》制定本规定。本规定自发布即日起实施。
一、组织领导：
1、POCT管理委员会的成立和组建
（1）医院成立POCT管理委员会，办公室设在医务科。质量管理工作由检验科具体执行。
（2）POCT委员会人员名单
主 任：杨秀江 副院长 副主任医师
副主任：李文才 副院长
委 员：杨秀江 副院长 副主任医师
李文才 副院长
柴 红 质控科主任 护师
张新龙 医务科科长
赵丰娟 护理部主任 主管护师
崔 磊 院感办主任 主管护师
宋治国 主治医师
龙远照 主治医师
赵 靖 主管护师
胡晓慧 检验师
黄 冉 检验师
张丽平 主管检验师
张跃飞 设备科科长
二、 加强管理，明确职责
POCT委员会由医院领导、各相关部门（医务科、质控科、护理部、检验科、内科、手术室、急诊科等开展POCT的临床科室）代表组成，院领导为委员会主任，检验科代表应在POCT技术培训和日常质量管理方面起骨干作用。
委员会职责：
1、负责受理本单位开展POCT的申请，按照下列原则审批：⑴符合国家和本地区的有关法规、政策、标准和伦理；⑵符合循证医学原则；⑶应用层次和范围与本单位临床实验室不相互重叠。
2、对开展的POCT进行统一编号管理并做好详细登记。
3、负责定期培训和考核POCT操作人员，保证其具有做好相应POCT检测工作的专业能力。
4、监督各部门建立相应的质量管理制度，认真执行并保留必要记录。定期组织POCT项目的比对，保证同一医疗机构内检验结果的一致性。
5、受理有关POCT的投诉和意见，持续改进工作。
具体分工：
1． 医务科：审核各科室POCT设备需求，负责质量控制及操作人员的资质管理（授权），制定培训及考核计划。
2． 各临床科室、护理部：提交POCT设备需求报告，安排护理检测人员，负责设备的规范化操作与管理。
3． 设备科：负责POCT设备的规范采购及耗材供应，要求全院采购同一型号设备并进行造册管理，并负责设备的操作、质控、维护保养培训和维修管理。
4． 检验科：负责POCT设备SOP文件制定及检测结果的比对，参与临床检验人员的技术培训。
5． 医院感染管理科：负责监督便携式血糖检测仪使用者严格遵循无菌技术原则。
三、开展培训，强化考核
1． 培训：培训的主要内容为POCT检测的原理、意义、应用价值及操作方法等相关知识。每年至少进行一次全院范围内检测人员的培训，新购POCT设备时，对检测人员进行系列培训。
2． 考核：每次培训完成后进行书面考核及实际操作考核评估。
四、规范操作，加强监管
1． 各科室应加强POCT操作规范的培训，认真执行操作规范，配备安全且符合标准的相应装置，强化预防医院感染的意识，保障医疗安全。
2． 操作过程中应严格执行无菌操作技术规程和手卫生规范，作用后的废弃物品，应及时按感染性废物处理，不得随意丢弃，应统一用利器盒收集。
3． 测试时，严格按照SOP文件进行操作，并定期对仪器进行质量控制。
4． 医务科、护理部等应进行不定期指导与监督。
五、质量控制，保障安全
1． 每台POCT设备均应建立健全相应的标准操作程序文件（SOP）。该文件包括患者准备、标本留取、检验方法原理、检测操作步骤、结果的分析和报告、室内质量控制、比对、仪器校准和维护、干扰因素及注意事项、检验证的项目性能规格、结果超出可报告范围的处理程序等方面的具体要求。标准操作程序文件必须经检验专家审核，上报医务科签字。
2． 全院统一血糖监测记录表。
3． POCT操作人员必须按要求认真做好日常质量控制、填写相关质量控制记录，供医务科及相关科室检查和备案。血气分析每周做一次（由相关工程师负责质控、各临床科室负责收集汇总保存质控资料），床旁血糖每台血糖仪每日第一次开机时由该科操作者做一次，分别记录在室内质控表格里。做到日有操作记录，月有小结分析，年有总结，对检测中出现的失控项目要停止报告，查出原因，针对问题及时采取措施并有记录，然后报告。
4． 有POCT项目的科室须建立相关记录本。每个POCT项目均应有项目验证记录，样品检测原始记录、室内质控记录（包括原始数据和质控判断）、比对记录、室间质量评价记录、仪器使用维护校准记录、与质量有关的投诉和处理意见记录，所有记录和资料至少保存两年。
5． 每个POCT项目均应使用新鲜病人样本就近与规范化管理的临床实验室的同类项目（该项目必须是室间致评或室间比对合格）进行比对，比对每半年至少进行一次，具体比对方法由河南省临床检验中心推荐。相同项目要进行全院统一比对。认真参加省、市组织的室间质控，对室间质控反馈情况认真分析并作整改和总结。
6． POCT出现质量问题应暂停使用，及时通知负责的检验专家帮助寻找原因进行纠正，并视情况向主管领导作书面汇报。
7． 医务科及相关部门（护理部/设备科/检验科/院感办）应经常组织专家进行质量控制工作的检查和技术指导。
南阳卧龙医院
2018年5月16日
南阳卧龙医院 2018年5月16日印发
7 / 7