混凝土浇筑报验申请表.doc

混凝土浇筑 报验申请表
项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 协议编号：XZLZBJ11-01
致：西藏山溪水利工程监理有限公司
我单位已完毕了防洪堤 混凝土浇筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收 。
附件：
1、 施工质量联合检查签证表；
2、 混凝土单元工程质量评估表;
3、 混凝土浇筑工序质量评估表；
4、 混凝土浇筑开仓；
5、 基础面或混凝土施工缝解决工序质量评估表；
6、 混凝土钢筋工序质量评估表；
7、 混凝土止水、伸缩缝和排水管安装工序质量评估表；
8、 混凝土拌和配料单；
9、 混凝土模板工序质量评估表.

承 包 人：重庆民福建设工程有限公司
项目经理：
日 期： 年 月 日

审查意见：

项目监理机构:西藏山溪水利工程监理有限公司
总/专业监理工程师:
日 期: 年 月 日

说明：一式三份报送监理站，签收后返回施工单位二份，作联检项目验收资料备查。

水利水电工程
混凝土止水、伸缩缝安装工序质量评估表
单位工程名称
林芝地区波密县多松灌区续建配套与节水改造工程
单元工程量

分部工程名称

检查日期
年 月 日
单元工程名称、部位

评估日期
年 月 日
项
次
检查项目
质 量 标 准
检 验 记 录
1
伸
缩
缝
制
作
及
安
装
涂敷沥青料
混凝土表面洁净干燥，涂刷均匀平整，与混凝土粘接紧密，无气泡及隆起现象

2
粘贴沥青油毛毡
伸缩缝表面清洁干燥，蜂窝麻面已解决并填平，外露施工铁件割除，铺设厚度均匀平整，搭接紧密

3
铺设预制油毡板
混凝土表面洁净，蜂窝麻面已解决并填平，外露施工铁件割除，铺设厚度均匀平整，牢固，相邻块安装紧密平整无缝

4
△沥青井、柱安装
电热原件及绝缘材料置放准确牢固，不短路，沥青填塞密实，安装位置准确、稳固，上下层衔接好

项
次
检 测 项 目
允 许 偏 差
（mm）
实测值
合格数（点）
合格率（%）
1

金
属
、
塑
料
、
橡
胶
止
水
橡胶止水片的几何尺寸
宽
+5

2
高（牛鼻子）
+2

长
+20

3
△橡胶止水片搭接长度
不小于20，
规定双面氧焊
／

4
安装偏差：大体积混凝土 细部结构
+30
20

5
△插入基岩部分
符合设计规定
／

施工单位自评意见
自评质量等级
监理机构复核意见
核定质量等级
重要检查项目 质量标准，其他检查项目符合质量标准。其它检测项目总检测点合格率为 %
□合格

□优良

□合格

□优良
施工单位名称
中康建设管理股份有限公司
监理机构名称
西藏山溪水利工程监理有限公司
初检负责人
复检负责人
终检负责人

核定人

说明：表中“△”项为重要检查项目。
混凝土拌和配料单
项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 协议编号：XZLZBJ11-01
单位工程名称
林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程
分部工程名称
大堤护脚
水泥品种、标号

浇筑部位

减水剂品种

浇筑时间
年 月 日
材料名称

调整项目
水泥
砂
小石
中石
减水剂
水
理论用量（kg/m3）

含水量（%）

水调整量（kg）

超逊径率（%）

超逊径调整量（kg）

实际用量（kg/m3）

每盘用量（kg）

被注：搅拌机加水流量 L/s，每盘虚假水时间 S。

计算： 校核： 审核： 监理工程师：

混凝土浇筑工序质量评估表
项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 协议编号：XZLZBJ11-01 No：001
单位工程名称
林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程
单元工程量

分部工程名称
大堤护脚
施工单位
年 月 日
单元工程名称、部位
C15毛石砼护脚
检查日期
年 月 日 至 年 月 日
项
次
检查项目
质 量 标 准
检 验 记 录
评估
优 良
合 格
1
砂浆铺筑
厚度不大于3cm，均匀平整、不漏铺
厚度不大于3cm，局部稍差
/

2
△入仓混凝土料
无不合格料入仓
少量不合格料入仓，经解决尚能基本满足设计规定

3
△平仓分层
厚度不大于50cm，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象
局部稍差
/

4
△混凝土振捣
垂直插入下层5cm，有顺序，无漏振
无架空和漏振

5
△铺料间歇时间
符合规定，无初凝现象
上游迎水面15cm以内无初凝现象，其他部位初凝累计面积不超过1%，并经解决合格

6
积水和泌水
无外部水流入，泌水排除及时
无外部水流入，有少量泌水，排除不够及时

7
插筋、管路等埋设件保护
保护好，符合规定
有少量位移，但不影响使用

8
混凝土养护
混凝土表面保持湿润，无时干时湿现象
混凝土表面保持湿润，但局部短时间有时干时湿现象

9
有表面平整规定的部位
符合设计规定
局部稍超过规定，但累计面积不超过0.5%

10
麻面
无
少量麻面，但累计面积不超过0.5%

11
蜂窝狗洞
无
轻微、少量、不连续，单个面积不超过0.1m2，深度不超过骨料最大粒径，已按规定解决

12
△露筋
无
无主筋外露，箍、副筋个别微露，已按规定解决

13
碰损掉角
无
重要部位不允许，其它部位轻微少量，已按规定解决

14
表面裂缝
无
有短小、不跨层的表面裂缝，已按规定解决

15
深层及贯穿裂缝
无
无

评 定 意 见
工序质量等级
重要检查项目符合 质量标准，一般检查项目

施工单位
重庆民福建设工程有限公司
建设（监理）单位
西藏山溪水利工程建设监理有限公司
年 月 日
年 月 日
说明：表中“△”项为重要检查项目。
混凝土浇筑开仓证
项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 协议编号：XZLZBJ11-01 No：001
单位工程名称
林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程
分部工程名称
大堤护脚
单元工程名称
C15毛石砼护脚
工程部位（桩号、高程）

混凝土强度/级配

混凝土拌和物形态、工程量(m3)

序号
检 查 项 目
评估等级
备 注
1
基础面或混凝土施工缝解决工序

2
混凝土模板工序

3
钢筋工序

4
混凝土止水、伸缩缝和埋管、埋件工序

5

6

7

8

施工
单位
签发
记录

上述检查项目检查合格，浇筑措施完善，浇筑方法明确，浇筑设备完好齐备，可在收此开仓证 小时内开始浇筑。

施工单位签证人： 现场施工员：
监理
机构
签发
记录

经检查，本区浇筑前仓面各项准备工作已符合协议技术规范规定，允许进行混凝土浇筑。

签 发 人： 签发时间： 年 月 日 时
备注
逾时未能浇筑，本开仓证作废。

说明：一式二份，监理站、施工单位各一份。

混凝土模板工序质量评估表
项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 协议编号：XZLZBJ11-01 No：001
单位工程名称
林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程
单元工程量

分部工程名称
大堤护脚
施工单位
重庆民福建设工程有限公司
单元工程名称、部位
C15毛石砼护脚
评估日期
年 月 日
项
次
检查项目
质 量 标 准
检 验 记 录
评估
1
△稳定性、刚度和强度
符合设计规定

2
模板表面
光洁、无污物、接缝严密

项
次
检 测 项 目
允 许 偏 差（mm）
实测值
合格数（点）
合格率（%）
外露表面
隐 蔽
内 面
钢模
木模
1
模板平整度：相邻两板面高差
2
3
5

2
局部不平（用2m直尺检查）
2
5
10

3
板面缝隙
1
2
2

4
结构边线与设计边线
10
15

5
结构物水平断面内部尺寸
+20

6
承重模板标高
+5
／

7
预留孔、洞尺寸及位置
+10
／

检测结果
共检测 点，其中合格 点，合格率 %
评 定 意 见
工序质量等级
重要检查项目所有符合质量标准，一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 %

施工单位名称
重庆民福建设工程有限公司
监理机构名称
西藏山溪水利工程建设监理有限公司
年 月 日
年 月 日

说明：表中“△”项为重要检查项目。
混凝土单元工程质量评估表
项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 协议编号：XZLZBJ11-01 No：001
单位工程名称
林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程
单元工程量

分部工程名称
大堤护脚
施工单位
年 月 日
单元工程名称、部位
C15毛石砼护脚
检查日期
年 月 日
项 次
工序名称
工序质量等级
1
基础面或混凝土施工缝解决

2
模 板

3
△钢 筋

4
止水、伸缩缝

5
△混凝土浇筑

评 定 意 见
单元工程质量等级
工序质量所有合格，重要工序--钢筋、混凝土浇筑两工序质量
，工序质量优良率为 %

施
工
单
位
重庆民福建设工程有限公司
建设
（监理）
单位
西藏山溪水利工程建设监理有限公司

注：表中“△”项为重要工序。

基础面或混凝土施工缝解决工序质量评估表
项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 协议编号：XZLZBJ11-01 No：001
单位工程名称
林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程
单元工程量

分部工程名称
大堤护脚
施工单位
重庆民福建设工程有限公司
单元工程名称、部位
C15毛石砼护脚
评估日期
年 月 日
项
次
检查项目
质 量 标 准
检 验 记 录
1
基础岩面
（1）
△建基面
无松动岩块

（2）
△地表水和地下水
妥善引排或封堵

（3）
岩面清洗

清洗洁净，无积水，无积渣杂物

2
混凝土施工缝
（1）
△表面解决

无浮皮、成毛面

（2）
混凝土表面清洗
清洗洁净，无积水，无积渣杂物

3
软基面
（1）
△建基面
预留保护层已挖除，地质符合设计规定

（2）
垫层铺填

符合设计规定

（3）
基础面清洗
无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实

评估意见
工序质量等级
重要检查项目所有符合质量标准，一般检查项目 质量标准

施
工
单
位
重庆民福建设工程有限公司
建设
（监理）
单位
西藏山溪水利工程建设监理有限公司

说明：表中“△”项为重要检查项目。
施工质量联合检查签证表
项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 协议编号：XZLZBJ11-01 No：001
单位工程名称
林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程
分部工程名称
大堤护脚
验收单元工程（工序）

工程部位

申请开工工程（工序）

施 工 时 段

联合

检查

意见

保存

意见

保存意见人署名： 年 月 日
联检单位
项目法人
监理机构
设计单位
施工单位
参检人
署名

日 期

说明：一式五份报送监理站，签证后项目法人、设计单位、监理站各一份，施工单位二份作相应
单元工程支付签证和质量评估资料备查。