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护理行政及业务管理制度

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2020年4月19日
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一 护理行政及业务管理制度

护理人员着装管理制度

1、各类护理人员按工作岗位、区域的不同进行着装。
2、护理人员着淡妆上岗,服装合体,整洁、舒适、端庄大方。
3、护士帽保持平整,戴帽时长发需用发网,不可过肩,头发不易彩染。
4、护士服分夏装、冬装。着夏装时穿肤色长统袜、白色护士鞋,内穿衬裙,裙摆、内衣领不应露出工作服外;着冬装需穿白色工作裤、白色护士鞋,白色或肤色袜子,长袖护士服腰带适中,内穿毛衣衣领不得翻在护士服领子外面。
5、工作服如有污染、破损应及时更换。
6、工作鞋应保持清洁干净,无破损。
7、工作时间不能佩戴戒指、耳环、手镯、脚链等。

请示报告制度
凡有下列情况,必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告:
1、收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病、发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等、需要紧急调动护理人员抢救患者时。
2、收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的患者。
3、发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其它潜在的严重影响患者安全的问题。
4、贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失,以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。
5、请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品;首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用;增补、修改护理规章制度、技术操作常规。
6、护士因公出差,院外进修、学习等,科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。
7、其它护理工作方面的重大问题。

病区药品、物品、器械管理制度
1、一般制度
(1)护士长全面负责药品、物品、器械的领取、保管及使用,并建立账目,分类报告,定期检查,做到账物相符。
(2)各类物资,护士长应指定专人管理,每周核对,每月清点,每半年与有关部门总核对一次,如有不符,应查找原因。
(3)凡因不负责任或违反操作规程,而损害医疗器械的,应根据医院赔偿制度进行处理。
(4)掌握各类物品的性能,及时消毒,分别保管,注意保养维修,防止生锈、霉烂、虫蛀等,提高使用率。
(5)借出物品必须有手续,经手人要签字。重要物品须经护士长同意方可借出,抢救器械不外借。
(6)护士长工作调动,必须办理移交手续,交接双方共同清点并签字。
2、被服管理制度
(1)各病房根据床位,确定被服基数与机动数,每班交接清点。如基数不符或遗失,须立即追查原因。
(2)患者入院时,值班护士应介绍被服管理制度,以取得患者的配合。
(3)患者出院时,值班护士及时将被服当面点清收回。
(4)脏衣单放于指定地点,与被服站管理人员当面清点,以脏换净。
3、器械管理制度
(1)医疗器械由治疗护士负责保管,定期检查,保持性能良好,每班要认真交接。
(2)使用医疗器械必须了解其性能及保养方法,严格遵守操作规程,用后须经清洁处理,消毒后归还原处。
(3)精密、贵重仪器必须有专人负责保管,应经常保持仪器清洁干燥,用后须经保管者检查性能是否完好。各种仪器,应按其不同性质妥善保管。
4、药品管理制度
(1)各病房药柜的药品,根据病种保存一定数量的基数,便于临床应急使用,工作人员不得擅自取用。
(2)根据药品种类与性质(针剂、内服、外用、危险等),分别定位存放(毒麻药按照毒麻药管理使用办法保管使用),做到标记明确,每日检查,保证随时应用,并有专人负责领取与保管。
(3)定期清点、检查药品,防止积压、变质,发现有沉淀、污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改,不得使用。
(4)凡抢救药品,必须放在抢救车上,并保持一定基数,每日检查,定位存放,保证随时应用。
(5)患者个人的药物,应注明床号与姓名,单独存放。
护理质量管理制度
1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会,负责全院护理质量管理目标及各项质量标准的制定,并对护理质量实施控制与管理。
2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。
(1)病区护理质量控制组(Ⅰ级):由2～3人组成,病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制,及时发现工作中存在的问题与不足,对出现的质量缺陷进行分析,制定改进措施。检查结果要有登记、记录并及时反馈,每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
(2)科室护理质量控制组(Ⅱ级):由3～5人组成,科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查,填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组,对于检查中发现的问题及时研究分析,制定切实可行的措施并落实。
(3)护理部护理质量控制组(Ⅲ级):由8～10人组成,护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性地对各病区护理工作进行检查评价,填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果,提出整改意见,限期整改。
3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组,由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价,不定期到临床科室抽查护理文书书写质量,填写检查登记表上报护理部。
4、对护理质量缺陷进行跟踪监控,实现护理质量的持续改进。
5、各级质控组每月按时上报检查结果,科室及病区于每月30日以前报护理部,护理部负责对全院检查结果进行综合评价,填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况,每季度召开一次护理质量分析会,每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
护理文书管理制度
1、护理部建立护理文书质量控制标准,定期对运行病历中的护理文书进行检查督促。病案室设专职护理文书质控员,对归档病历中的护理文书进行质控。
2、护理部每年对护理文书书写进行专项培训,培训内容为护理文书书写方法及书写过程中常见的问题。
3、临床护士应严格按照上级及医院的标准书写护理文书,书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、护理文书是住院病历的重要部分,值班护士应妥善保管,未经允许,患者及家属不得翻阅,病历车应加锁。
5、治疗执行单不随病历归档,各病区要妥善保管,保管时间为3～6个月,按照时间顺序放置,以利于查询。
6、各护理单元可根据专科特点,提出修改护理文件书写格式的要求,经过护理部同意后,方可在临床使用。
病房管理制度
1、在科主任的领导下,病房管理由护士长负责,科主任积极协助,全体医护人员参与。
2、严格执行陪护制度,加强对陪护人员的管理,积极开展卫生宣教和健康教育。
3、及时向新入院患者介绍住院规则及医院规章制度,及时进行安全教育,签署住院患者告知书,教育患者共同参与病房管理。
4、保持病房整洁、舒适、安静、安全,避免噪音,做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
5、统一病房陈设,室内物品和床位应摆放整齐,固定位置,未经护士长同意不得随意搬动。
6、工作人员应遵守劳动纪律,坚守岗位。工作时间必须按规定着装。病房内不准吸烟,工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上,工作时间不接私人电话。
7、住院期间,被服、用具按基数配给患者使用,出院时清点收回并做终末处理。
8、护士长全面负责保管病房财产、设备,并分别指派专人管理,建立帐目,定期清点。如有遗失,及时查明原因,按规定处理,管理人员调动时,要办好交接手续。
9、定期召开工休座谈会,听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见,对患者反映的问题要有处理意见及反馈,不断改进工作。
10、病房内不接待非住院患者,不会客。值班医师与护士及时清理非陪护人员,对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。
11、注意节约水电,按时熄灯,洗涮后及时关闭水龙头,杜绝长流水,长明灯。
12、保持病房清洁卫生,注意通风,每日至少清扫两次,每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。
护理查房制度
1、护理部主任查房
(1)护理部主任每周2～3次轮流巡回查房,查护士劳动纪律,无菌技术操作,岗位责任制的执行情况,以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容,并记录查房结果。
(2)每季度进行专科护理大查房一次,有详细查房结果。
(3)选择疑难、危重或特殊病种的患者进行查房。事先通知病区查房内容,由病区护士长指定报告病例的护理人员进行准备,查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗及护理措施等,查房完毕后进行讨论,并及时修订护理计划。
(4)每月按护理工作要求进行分项查房,严格考核、评价,促使护理质量达标。
2、科护士长查房
(1)每日上午巡视病房,查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。
(2)每两周进行一次专科护理业务查房,方法同护理部主任查房要求。
(3)定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。
3、护士长查房
(1)护士长随时巡视病房(至少上、下午各一次),查住院患者情况、各班护士职责执行情况、劳动纪律及无菌技术操作规程执行情况等。
(2)每两周一次护理业务查房,典型病例或危重患者随时查房,并做好查房记录。
(3)有目的、有计划地组织教学查房,根据教学要求,查典型病例,事先通知实习生熟悉病历及患者情况,组织大家共同讨论,也可进行提问,由护士长做总结。
(4)参加医师查房。护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房,以便进一步了解病情和护理工作质量。
4、有条件的医院,开展主任(副主任)护师、主管护师、护师三级业务查房。
抢救工作制度
1、定期对护理人员进行急救知识培训,提高抢救意识和抢救水平。抢救患者时做到人员到位、动作敏捷、有条不紊、分秒必争。
2、护理人员在抢救过程中,要明确分工,密切配合,听从指挥,坚守岗位。
3、每日核对抢救物品,班班交接,做到账物相符。各种急救药品、器材及物品应做到”五定”:定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌,定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借,必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期,保证在有效期内使用。
4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规,确保抢救工作的顺利进行。
5、严密观察病情变化,准确、及时填写患者护理记录单,记录内容完整、准确。
6、严格交接班制度和查对制度,在抢救患者过程中,正确执行医嘱。口头医嘱要求准确、清楚,护士执行前必须复述一遍,经医师确认无误后再执行;保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单,来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。
7、抢救结束后,及时清理各种物品并进行初步处理、登记。
8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理,预防和减少并发症的发生。烦躁、昏迷及神志不清者,加床档并采取保护性约束,确保患者安全。

尸体料理制度
1、经医师检查证实患者确已死亡,填写死亡患者登记卡,进行尸体料理。
2、医师填写死亡通知单送住院部,如死者无家属在场,由住院部通知死者家属或单位。
3、无家属在场时,需有两人共同检查死者遗物。如:钱、票证、衣物等,待家属或单位人员到来后及时转交;如交班前仍未见家属,交护士长保存。
4、值班护士要安慰家属。严肃、认真地进行尸体料理:用棉球塞好死者口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物,应擦洗干净,使两眼闭合。用大包单包裹,系上死亡卡片,将尸体送太平间。
5、整理病床单位,撤走床单、被褥等物,房间通风换气,床铺、床头柜按常规处理。如系传染病患者,应按传染病制度消毒处理。
6、整理病案,完成护理记录。

分级护理制度
1、确定患者的护理级别,应当以患者病情和生活自理能力为依据,并根据患者的情况变化进行动态调整。
2、护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规,并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,按照护理程序开展护理工作。
3、护士实施的护理工作包括:
(1)密切观察患者的生命体征和病情变化;
(2)正确实施治疗、给药及护理措施,并观察、了解患者的反应;
(3)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;
(4)提供护理相关的健康指导。
4、护士在工作中应当关心和爱护患者,发现患者病情变化,应当及时与医师沟通。
5、特别护理
(1)具备以下情况之一的患者,能够确定为特级护理:
1) 病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
2) 重症监护患者;
3) 各种复杂或者大手术后的患者;
4) 严重创伤或大面积烧伤的患者;
5) 使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;
6) 实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;
7) 其它有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
(2)护理要点:
1) 严密观察患者病情变化,监测生命体征;
2) 根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
3) 根据医嘱,准确测量出入量;
4) 根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
5) 保持患者的舒适和功能体位;
6) 实施床旁交接班。
6、一级护理
(1)具备以下情况之一的患者,能够确定为一级护理:
1) 病情趋向稳定的重症患者;
2) 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
3) 生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
4) 生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
(2)护理要点:
1) 每小时巡视患者,观察患者病情变化;
2) 根据患者病情,测量生命体征;
3) 根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4) 根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
5) 提供护理相关的健康指导。
7、二级护理
(1)具备以下情况之一的患者,能够确定为二级护理:
1) 病情稳定,仍需卧床的患者;
2) 生活部分自理的患者。
(2)护理要点:
1) 每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
2) 根据患者病情,测量生命体征;
3) 根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4) 根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
5) 提供护理相关的健康指导。
8、三级护理
(1)具备以下情况之一的患者,能够确定为三级护理:
1) 生活完全自理且病情稳定的患者;
2) 生活完全自理且处于康复期的患者。
(2)护理要点:
1) 每3小时巡视患者,观察患者病情变化;
2) 根据患者病情,测量生命体征;
3) 根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4) 提供护理相关的健康指导。

护理交接班制度
1、病房护士实行24小时三班轮流值班制,值班人员必须认真履行各班职责。
2、每天晨会集体交接班,全体医护人员参加,一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结,扼要地布置当天的工作。
3、交班后,由护士长带领接班者共同巡视病房,对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。
4、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。
5、除每天集体交班外,各班护士均需按时进行交接班。接班者应提前10～15分钟到科室,清点应接物品,阅读交接班报告和护理记录单。交班者应向接班者交清患者病情,并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前,交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。
6、值班者在交班前除完成本班各项工作外,需整理好所用物品,保持治疗室、护士站清洁,并为下一班做好必要的准备。
7、交班内容:患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)患者数以及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。
8、交班方法
(1)文字交接:每班书写护理记录单、交接班报告,进行交班。
(2)床头交接:与接班者共同巡视病房,重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。
(3)口头交接:一般患者采取口头交接。

查对制度
1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时,必须认真核对患者的床号、姓名,执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对,每天总查对。每周大查对一次,护士长要参加并签名。每次查对后进行登记,参与查对者签名。
2、执行医嘱及各项处理时要做到”三查、七对”。
三查:操作前、操作中、操作后查;
七对:对床号,姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱,护士执行时必须复诵一遍,确定无误后执行,并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。
4、输血:
(1)取血时,应和血库发血者进行”三查、八对”,确认无误后方可取回。
三查:查血的有效期、质量及输血装置是否完好。
八对:对姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。
(2)输血前,由两人按上述项目再次核对一遍。
(3)输血完毕后,应保留血袋12～24小时,以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上,入病历保存。
5、使用药品前,要检查瓶签上的药名、失效期、批号和药品质量,不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。
6、抽取各种血标本注入容器前,应再次查对标签上的各项内容,确保无误。
7、手术查对制度
(1)六查、十二对:
六查:(1)到病房接患者时查;(2)患者入手术间时查;(3)麻醉前查;(4)消毒皮肤
前查;(5)开刀时查;(6)关闭体腔前后查。
十二对:对科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品和药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。
(2)手术取下标本,巡回护士与手术者核对无误后,方可与病理检验单一并送检。
(3)手术标本送检过程中各环节严格交接查对,并双方签字。
8、供应室查对制度
(1)回收器械物品时:查对名称、数量,初步处理情况,器械物品完好程度。
(2)清洗消毒时:查对消毒液的有效浓度及配制浓度;浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。
(3)包装时:查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。
(4)灭菌前:查对器械敷料包装规格是否符合要求,装放方法是否正确;灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。
(5)灭菌后:查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。
(6)发放各类灭菌物品时:查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。
(7)随时抽查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内,保存条件是否符合要求。
(8)一次性使用无菌物品:要批批查对检验报告单,并进行抽样检查。
(9)及时对护理缺陷进行分析,查找原因并改进。

给药制度
1、护士必须严格根据医嘱给药,不得擅自更改,对有疑问的医嘱,应了解清楚后方可给药,避免盲目执行。
2、了解患者病情及治疗目的,熟悉各种常见药物的性能、用法、用量及作用、副作用,向患者进行药物知识的介绍。
3、严格执行三查七对制度。
三查:操作前、操作中、操作后查。
七对:对床号,姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
4、做治疗前,护士要洗手,戴口罩、帽子,严格遵守操作规程。
5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时做过敏试验)。并向患者解释以取得合作。用药后注意观察药物反应及治疗效果,如有不良反应及时报告医师,并记录于护理记录单,填写药物不良反应登记本。
6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时,要注意配伍禁忌。
7、安全正确用药,合理掌握给药时间、方法,药物要做到现配现用,避免久置引起药物污染或药效降低。
8、治疗后所用的各种物品进行初步清洗后,由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。
9、如发现给药错误,应及时报告、处理,积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

患者健康教育制度
1、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行卫生知识的宣教及健康教育。
2、健康教育方式
(1)个体指导:内容包括一般卫生知识,如个人卫生、公共卫生、饮食卫生;常见病、多发病、季节性传染病的防病知识;急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时,结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
(2)集体讲解:门诊患者可利用候诊时间,住院患者根据作息时间而定。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。
(3)文字宣传:以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。
3、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。
(1)门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。
(2)住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中,并及时进行效果评价,责任护士及患者或家属签名。

护理会诊制度
1、凡属复杂、疑难、跨科室或专业的护理问题和护理技术操作,均可申请护理会诊。
2、科间会诊时,由要求会诊科室的责任护士提出,护士长同意后填写会诊申请单,送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成),并书写会诊记录。
3、科内会诊,由责任护士提出,护士长或主管护师主持,召集有关人员参加,并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。
4、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员,或由被邀请科室护士长指派人员承担。
5、集体会诊者,由护理部组织,申请科室主管护士负责介绍患者的病情,并认真记录会诊意见。

病房一般消毒隔离管理制度
1、病房内收住的患者,应按感染与非感染性疾病分别收治,如为感染性疾病,则在患者一览表的卡片上做出标记。
2、医务人员进入感染患者房间,应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施,必要时穿隔离衣、戴手套等。
3、一般情况下,病房应定时开窗通风,每日2次。地面湿式清扫,必要时进行空气消毒。发现明确污染时,应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。
4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换,在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。
5、医护人员在诊治护理不同患者前后,应洗手或使用快速手消毒剂擦洗。
6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理,特殊感染的患者采用一次性用品,用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识,专人负责回收。
7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员,必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。
8、患者的餐具、便器固定使用,特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜,按相关规定进行处理。
9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。
10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具,要分开使用,且标记清楚。用后消毒液浸泡,并清洗后晾挂备用。
11、患者的床头柜用消毒液擦拭,做到一桌一巾,每日1～2次。病床湿式清扫,做到一床一巾,每日1～2次。
12、重点部门:如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。
13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

护理安全管理制度
1、严格执行各项规章制度及操作规程,确保治疗、护理工作的正常进行,护理部定期检查考核。
2、严格执行查对制度,坚持医嘱班班查对,每天大查对,护士长每周总查对一次并登记、签名。
3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用,专人管理,专柜保管并加锁,每班交接并登记。保持固定基数,用后督促医师及时开处方补齐。
4、内服、外用药品分开放置,瓶签清晰。
5、各种抢救器材保持清洁,性能良好;急救药品符合规定,用后及时补齐,专人管理,每周清点两次并登记;无菌物品标识清晰,保存符合要求,确保在有效期内。
6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。
7、对于所发生的护理不良事件,科室应及时组织讨论,并上报护理部。
8、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班,防止意外事故的发生。
9、病房水、电及其它固定设施出现故障时,及时报修。
10、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器,确保安全用电。
11、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理不良事件报告制度
1、在护理活动中违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规、护理服务职业道德造成的除事故以外的不良事件,均为护理不良事件。
2、护理不良事件的报告遵循非惩罚性、鼓励性的原则。有意隐瞒不报者,按情节轻重给予处理。
3、各护理单元建立护理不良事件登记本,据实登记。
4、发生护理不良事件后,,要采取积极的补救措施,最大限度减少或消除不良后果。护士长应及时进行调查,组织科室有关人员讨论,进行原因分析和定性,总结经验教训,并做出详细的记录。
5、发生护理不良事件,有关的记录、标本、化验结果及造成护理不良事件的药品、器械、设施妥善保管,不得擅自涂改销毁。
6、发生护理不良事件的报告程序:当事人立即报告护士长,护士长根据情况24小时内逐级上报。上报时认真填写护理不良事件报告表,实行无记名上报制度。
7、护理部应定期组织护士长分析护理不良事件发生的原因,并提出防范措施。

护理不良事件及事故防范制度
1、护理人员应不断更新专业知识、努力提高专业技术水平。l
2、工作时间严格遵守劳动纪律,忠于职守,坚守岗位,不得随意脱岗。
3、进行各项护理操作要严格按医疗护理常规进行。严格履行查对制度,告知制度,对新技术、新业务、自费项目、创伤性等操作之前需覆行签字手续。
4、按护理级别要求巡视患者,认真观察患者病情变化,按要求规范书写特护记录及一般护理记录。
5、进行无菌技术操作时,严格执行无菌技术操作规范。
6、输血操作,从抽血、做血交叉到输血整个过程要有两位护士共同核对、操作并签字;只有一位护士值班时,必须请值班医师协助。
7、采集血标本或进行输血操作时,每次只能携带一位患者的用物。
8、静脉给药时要严密观察,保持静脉穿刺处清洁干燥,特殊药物做好过敏试验,皮试结果要由两人确定;血管活性药使用时注意滴速;化疗等刺激性药物注射前给患者做好解释工作,防止外渗。
9、用氧时必须做好防火、防油、防震工作。
10、新入院患者应作好护理体检,如发现皮肤压疮等破损应立即上报,及时处理并记录;对小儿、老年、活动障碍、意识障碍的患者做好压疮、跌倒、坠床、烫伤的风险评估与预防。
11、严格执行医嘱,不擅自改变医嘱,不盲目执行医嘱,做到医师无签名不执行;可疑医嘱核实后再执行;除抢救外不执行口头医嘱。
12、夜班不允许干与本岗位无关的事,不得脱岗、睡觉等。
13、不允许私自销售药品及其它食品。l
14、不允许让非护理人员代行使护士的职责。
15、病房各类药品放置有序,加强安全管理,确保患者用药安全。患者当日用药只能当日领,不得存留;节假日按规定领取;需要时及时办理手续。
16、出现护理差错或护理投诉时,按规定程序及时上报科室领导及护理部。
17、护理用具、抢救仪器要定期检查,保证处于备用状态,护理人员要熟悉放置位置,熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。
18、认真交接班,危重患者、新入院患者、年老体弱、手术、行特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
19、按规范使用一次性物品,并定期检查有否过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。
20、按规定处理医用垃圾,防止再次污染及医院感染,给患者带来伤害。
21、病房设施定时检查,发现隐患及时维修,保证患者安全,防止各种意外发生。
22、对开展的新项目及新技术应及时培训,制定护理常规,以使护理人员能够遵照执行。

压疮防范与报告管理制度
1、对可能发生压疮的高危患者实行评估,制订预防压疮的护理计划,并给予预防措施。
2、对已发生的压疮,责任护士及护士长根据”压疮评估标准”进行评估。
3、发现压疮,不论是院内还是院外发生的,均要填写压疮报告单,在24小时内上报护理部。护理部接到上报,应在24小时内到病房实地查看,提出意见。
4、积极采取治疗护理措施,密切观察皮肤变化,及时、准确做好护理记录。
5、院内、院外发生的压疮如隐瞒不报,一经发现,与科室质控考核成绩挂钩。
6、患者出院、转科、死亡时,应及时向护理部报告压疮转归情况。

跌倒防范与报告管理制度
1、对可能发生跌倒或坠床的高危患者实行评估,给予标识,并制定有效的防护措施。
2、及时发现并解决各种环境隐患问题,创造安全环境。新入院患者应引导其尽快熟悉环境,危险环境加以警告。
3、对练习行走的患者,应予正确指导,并做好功能锻炼计划,循序渐进,防止突然进行过量运动。
4、有意识障碍者使用床栏,必要时使用保护性约束,使用保护性约束时要作好解释,取得谅解与合作。对使用降糖、降压、抗抑郁、镇静药者,告知有关注意事项。
5、落实安全规程,接送目标人群手术、外出检查、治疗或转科时,必须使用轮椅、平车并派专人护送。
6、建立病区安全管理核心小组并督促检查,每周检查评价呼叫系统。
7、病区可经过宣传栏、健康教育资料,介绍防止跌倒、坠床的措施。
8、定期组织护士学习有关法律、法规及各种安全管理制度、风险预案并抽查。
9、护理人员要掌握跌倒、坠床的应急预案及护理程序。住院患者发生坠床或跌倒时,应积极采取措施,密切观察病情变化并及时准确记录。
10、发生坠床或跌倒后,应及时填写患者跌倒登记表,24小时内通知上报护理部。
11、患者转科时,将登记表或记录交由所转科室继续填写。当患者出院或死亡后,将此表及时交回护理部。
12、如隐瞒不报,一经发现与科室质控成绩挂钩。

患者身份识别制度
1、在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用二种患者身份识别方法,即使用床号和姓名查对＋患者或家属说出患者姓名来核对患者(禁止仅以房间或床号作为识别的依据)。
2、重症监护病房患者、急诊抢救室患者、手术患者、新生儿及儿童、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中必须使用”腕带"标识。
3、在手术患者转运交接中有识别患者身份的具体措施。手术患者进手术室前,由病房护士对患者使用”腕带”标识,由手术室护士进行核对;患者回病房麻醉清醒后,由病房护士核对。核对时必须使用两种以上识别患者的方法,即床号和姓名核对、”腕带”标识识别、患者及家属沟通的方法最后确认的手段。
4、急诊与病房,急诊与手术室,急诊与ICU,手术室与ICU,产房与病房之间参照手术室与病房交接规范对患者进行识别和交接。
5、检验、放射、CT、MRI、超生波、理疗等直接与患者当面接触的科室或部门应按查对制度对患者进行识别。

预防导管脱落管理制度
1、患者各类留置导管应妥善固定,固定时保持一定的活动度,以防患者活动时牵拉、脱出。
2、对各类留置导管的患者,护士应加强巡视和观察,保持管道通畅,防止扭曲、受压、折叠和牵拉,发现问题及时妥善处理。
3、护士应主动满足患者的需求,协助患者翻身、下床、进食、大小便等,以免患者活动时导致导管脱落。
4、加强健康教育,告知留置导管的重要性及如何保护导管防止意外脱落,使患者配合。
5、对精神异常或烦躁患者,应有家属在旁,病情需要时专人守护;遵医嘱使用镇静药物或给予保护性约束,防止导管意外脱落。
6、如发生导管意外脱落,立即启动导管脱落紧急风险预案。

住院患者安全转运制度
一、出、入院患者的护送
1、住院服务中心应派专人陪送新入院患者到科室,对行动不便或病情较重的患者,使用安全的方法,如轮椅、车床等送至病房。
2、急诊科病情危重的患者经抢救后需住院时,应提前通知住院服务中心和病区值班人员作好准备,并由急诊科医护人员直接护送至病房,入院手续由家属或医护人员补办。
3、患者康复出院时,医护人员应送患者至电梯口,病情需要时应送至医院大门口。
二、手术患者运送
1、凡手术患者由医护人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术患者,应用平车接送。重危患者须有经(主)治医师陪送。
2、接送患者出入时应注意保护患者,防止碰伤,移动患者到手术台或平车,须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动,搬动患者时应轻巧稳妥。
3、患者(特别是小儿)卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时,巡回护士应在旁照顾,防止坠床摔伤。
4、手术完毕,患者由经(主)管麻醉医师及手术室护士护送回病房,护送途中注意保暖及输液通畅情况。
5、手术室经常检查平车、担架有无损坏,防止接送时摔伤患者。
三、检查、治疗及转科患者运送
1、住院患者在院内做各种检查或治疗时,护士应正确评估患者的病情及活动自理能力,选择安全的运送方式。一般情况下通知工人护送,病情不稳定或重危患者须由医生或护士陪送。一级护理患者、病情危重或行走困难者,应用平车或轮椅运送。
2、转科患者,由转出科室责任护士和工人携带全部病案陪送患者前往转入科室。
3、护送患者接受外院的检查和治疗时,一律用医院派车运送,必要时由医务人员陪同,并备好急救药品及氧气。

患者告知制度
1、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息,也有权拒绝治疗。
2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前,应先向患者及家属进行详细的讲解和解释,以使其明白治疗的过程,潜在的危险、副作用和预期后果,并进行相应的配合。
3、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术(如中心静脉插管、插胃管及使用血管活性药等)时,应首先告知患者或家属,经患者或家属签名同意后,才能进行操作,必要时在医生的指导下进行。
4、操作中注意动作轻柔、语言文明、行为规范,尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时,应礼貌道歉,取得患者谅解。
5、告知要在患者(家属)完全理解的情况下进行,应使用适当的方式及通俗的语言交代相关事项,尽量避免使用专业术语,对语言表示不佳者可使用文字资料与图示等。
6、当患者需实施自我护理时,护士应为患者和/或陪护人员提供健康教育,应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。
7、患者在病情不稳定的情况下,坚持外出时,应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项,使患者理解,并办理好相关手续。
8、患者入院后应对患者进行安全告知,如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。
9、应用保护性约束时,应告知患者家属(患者清醒时告知患者)约束的目的,经家属/患者同意并签名后方可进行约束,护士应认真做好护理记录。
10、因病情危重致患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时,应告知患者及家属后果,并做好护理记录。
11、各专科要根据本专科操作的特点,制定具专科特色的告知制度。

护患沟通制度
1、门诊设立导诊岗位。导诊岗位的护士要主动迎接患者,热情给予帮助。根据患者病情和需要,简要介绍医院的医疗、检查、服务项目,并根据病情、病种将患者分诊后指引到就诊医师处,同时向前来咨询者做出恰当的解释,并向她们宣传预防保健知识,发放相关的宣传资料。
2、新住院患者:病区护士应根据病情选择恰当的时间作入院宣教,主要介绍病区人员情况(科主任、护士长、主管医师、护士、病友等)和环境,技术水平、诊疗设备及医院规章制度等。病区护士长必须在24小时内(节假日除外)与新住院患者进行沟通。
3、在实施诊疗护理过程中,护士应根据需要主动告知患者及家属检查、治疗、护理的目的、方法