中国人体器官捐献登记表.doc

中国人体器官捐献登记表

省份： 编号：

姓名

性别

出生年月

国籍

民族

籍贯

住址

证件类型
身份证□ 护照□ 其它
证件号码

学历

职业

住宅电话

手机

邮编

E-mail

血型
A□ B□ O□ AB□ RH–□
亲属姓名1

关系

证件号码

住址

住宅电话

手机

亲属姓名2

关系

证件号码

住址

住宅电话

手机

捐献者生前未表达不批准无偿捐献器官，我们已阅读以上声明及相关法律法规，批准并完全代表
捐献者 作出死后无偿捐献：肾脏□ 肝脏□ 心脏□ 肺脏□ 胰腺□ 脾脏 □ 小肠□
其他 （ ） （用√选择，可选多项） ，用于临床、教学和科学研究。

亲属署名： （与捐献者关系： ）

年 月 日
注：亲属是指捐献者的配偶、成年子女、父母。

登记单位： 登记人： 登记时间：

编号：

中国人体器官捐献志愿书
我已了解器官捐献的基本知识和有关政策法规。捐献器官可以挽救别人生命，
是人生价值的最高境界，体现的是人道、博爱、奉献的崇高品德。我志愿在身故后
无偿捐献器官，以挽救别人生命，为社会做出奉献。
我将真实准确的提供并填写个人的信息和有关资料，并承诺，在我有关信息发
生变更时、个人意愿发生变化时，我会及时告知登记机构。

我的相关信息：
姓名：
证件类型：
证件号码：
联系地址：
联系电话：
E-mail：
我志愿捐献： 肾脏□ 肝脏□ 心脏□ 肺脏□
胰腺□ 脾脏□ 小肠□
其他（ ）

署名：

时间： 年 月 日

秘密
编号：

山东省遗体捐献
申请登记表

申 请 人：
联系方式：

登记机构：
单位地址：
联系方式：
经 办 人：

接受单位：
单位地址：
联系方式：
负 责 人：

山东省红十字会印制
遗体捐献批准书

我自愿将自己的遗体无偿地捐献给医学科学事业，为祖国医学教
育和提高疾病防治工作水平，奉献自己最后一份力量。
请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理有关手续。
此致
敬礼

申请人署名：
年 月 日

【申请人信息】

身份证复印件反面

身份证复印件正面

工作单位或居住地的居（村）民委员会名称：

联系方式：
职业：
籍贯：
健康状况：（如患疾病，请注明）

【捐献意愿】
（请在选项框“□”内打“√”和“×” ）
1、遗体接受单位：
2、遗体捐献用于：医学教育□ 医学科研□ 临床医疗□
3、捐献遗体：整体□或部分□ （请注明另行捐献器官或组织的名称：
肾脏□ 肝脏□ 心脏□ 肺脏□ 胰腺□ 脾脏□ 小肠□ 角膜□
其他 ）
4、遗体捐献时是否留遗发作纪念： 是□ 否□
5、遗体使用后是否留骨灰： 是□ 否□
6、遗体捐献可委托以下人员为执行人：
（1）近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）
（2）关系密切的亲友
（3）工作单位、居委会、村委会、养老机构
（4）其他有关单位

执行人
姓 名
性别
年龄
联系方式
与捐献者
关 系

7、备注：
【执行人意见】

执行人：
年 月 日

【变更记录】

经办人：
年 月 日

【撤消记录】

经办人：
年 月 日

【接受记录】
接受时间； 年 月 日
接受地点：
接受单位：
接受人署名：
执行人署名：
见证人署名：
捐 献 编 号：