医疗安全不良事件登记表格模板.doc

XX县人民医院医疗(安全)不良事件登记表

报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分
A．患者资料
1.患者姓名：
2.年龄：
3.性别：□ 男□ 女
4.病区 床号 病案号
5.临床诊断： 6.在场相关人员:
B．不良事件情况
6．事件重要表现：
7．事件发生场合： £ 急诊 £ 门诊 £ 病区 £ 医技部门 £ 行政后勤部门 £ 其它:
C．不良事件类别 £ 一般事件 £ 重大事件

£ 病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不涉及手术病人或部位错误）。
£ 检查病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件
£ 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
£ 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观测病情变化。
£ 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不妥等引起的不良事件。
£ 烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
£ 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
£ 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
£ 输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不妥引起的相关不良事件。
£ 针扎事件：涉及针刺、锐器刺伤等不良事件；
£ 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反映、药物过敏等相关的不良事件。

£ 特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；
£ 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
£ 院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
£ 跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
£ 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
£ 治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
£ 伤害事件：如言语冲突、身体袭击、自伤等事件。
£ 患者不满：患者或家属对工作人员不满。
£ 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
£ 患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
£ 医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，涉及检查检查结果判读错误或沟通不良。
£ 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。
£ 其它事件：非上列之异常事件。

D．事件发生对病人或家属的影响
□ 潜在不良事件 □ 无伤害 □ 轻度伤害 □ 中度伤害 □ 重度伤害 □ 极重度伤害
E．事件发生后及时解决与分析
立即告知
的人员
医
护
技
行政后勤
家属或其他

也许相关因素
个人疏忽
设备设施不良
耗材药品不良
作业流程不良
工作环境不良

立即采用的措施：

事件解决情况：

F. 不良事件评价
主管部门意见陈述:

G．连续改善措施

报告人： 医师£ 技师£ 护士£ 其他£　

报告人署名：　 联系地址: 联系电话：

1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病自身导致的损害。涉及诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件涉及可防止的和不可防止的两种。
2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本也许导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有导致任何的伤害。
4、轻度伤害：事件虽然导致伤害，但不需或仅需稍微的解决或观测；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
5、中度伤害：需额外的探视、评估或观测，但仅需要简朴的解决；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观测外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别解决。
7、极重度伤害：导致病人永久残障或永久功能障碍。宁可累死在路上，也不能闲死在家里！宁可去碰壁，也不能面壁。是狼就要练好牙，是羊就要练好腿。什么是奋斗？奋斗就是天天很难，可一年一年却越来越容易。不奋斗就是天天都很容易，可一年一年越来越难。能干的人，不在情绪上计较，只在做事上认真；无能的人！不在做事上认真，只在情绪上计较。拼一个春夏秋冬！赢一个无悔人生！早安！—————献给所有努力的人.