膝关节损伤:MR图像解读.pptx
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1、膝关节损伤:MR图像解读中国石油中心医院影像科 杨景震内有动画设置,宜选择放映模式浏览 (2017年6月制作)内 容膝关节MRI成像的主要特点膝关节MRI成像表现暨重点观察的结构膝关节规范的扫描要求膝关节损伤MR图像解读:外伤性骨损伤 半月板损伤 韧带、肌腱损伤 肌肉及软组织损伤 骨关节病与软骨或骨损伤近期一病例分享:看你掌握了多少?膝关节MRI成像的主要特点目前MRI已经成为膝关节疾病最常用的检查手段之一。基于三个方面的优势:1、MRI的高分辨率,使其能够显示多种组织结构(比如,骨,软骨,韧带,肌肉及软组织。而MR上的“骨”,却不同于CT或X线平片所见“骨”;)。2、MRI对“水”的敏感性,
2、因为大部分疾病其病理改变是病变区的“水”增多,由此在T2WI或PDWI(质子加权像)呈高(亮或白)信号;T1WI则是低(暗或黑)信号。因而,更易发现病变的所在(比如,骨髓水肿,肌肉、或韧带水肿)。3、MR检出、诊断病变依据是:病变的形态变化;更多的、更有价值的是信号特征。MRI的限度:对钙化类(游离体、钙化灶、病变的硬化缘等)不敏感,甚至有时得需要CT或X线作为补充检查。虽然同是白的,但X线片、CT上的“骨”与MRI上的“骨”意义与表现是不同的!病变区“水多”(T1WI暗、T2WI或PDWI亮)CTX线MR:T1WI、T2WI或PDWI压脂骨损伤 髌上囊积液前交叉韧带损伤外伤后,CT图看到问题
3、了吗?再搞个三维重建,看到问题了吗?(VR在应用中有诸多的误区)再看MRI,看到问题了吧?骨小梁骨折及骨髓水肿仍不确定膝关节的主要解剖结构与MRI所见膝关节MRI成像表现暨重点观察的结构关节软骨内侧副韧带后交叉韧带膝关节MRI观察的结构:骨结构;关节软骨;半月板;主要韧带(交叉韧带、侧副韧带、髌韧带等);肌肉及软组织(皮下、关节囊)。外侧副韧带前交叉韧带半月板膝关节MRI肌肉骨髓(黄髓)关节软骨骨皮质肌腱纤维软骨(半月板)脂肪交叉韧带与侧副韧带 与MRI表现前交叉韧带后交叉韧带外侧副韧带内侧副韧带膝关节MR规范的扫描要求常规扫描(主要针对半月板或一般性检查)矢状位:T1WI、PDWI(压脂肪)
4、冠状位:PDWI(压脂肪)横轴位:PDWI或T2WI(压脂)扩散加权成像:例如,骨或软组织脓肿、肿瘤。增强扫描:T1WI压脂前交叉韧带15斜矢状位MRI扫描序列比较:T1WI:显示半月板撕裂敏感,但特异性差;T2WI:显示半月板撕裂敏感性差;PDWI:诊断半月板病变敏感性与特异性均较高。但是临床中,膝关节的检查并不限于检查半月板,还有多种其他疾病,因此扫描方案需酌情调整。显然是针对半月板辅助位(酌情使用):前交叉韧带15斜矢状位;T2WI;T2WI或T1WI(压脂)。比如:骨或软组织感染、肿瘤、骨病等,需加扫T2WI压脂等。a 急性期损伤性的骨髓水肿信号。b 修复或压缩形成的信号;c 形态异常
5、。除形态外,主要且共同的病理特征之一:病变区“水”增多a 滑液(水)浸入损伤部位形成信号异常。b 粘液(水)样变;c 形态异常。a 损伤区水肿或水的侵入,或粘液变。b 形态异常(粗、萎缩或不连续)。a 损伤区水肿、出血、脂肪等信号。b 肿胀、断裂、萎缩等形态异常。a 水肿、囊变、坏死等信号异常。b 增生、萎缩、离断等形态异常。病理学影像的形成基础膝关节损伤:MR图像解读骨损伤:韧带、肌腱损伤:肌肉及软组织损伤:软骨或骨损伤:半月板损伤:(关节病)(创伤性)外伤(创伤)性骨损伤急性创伤性骨折,X线平片或CT可明确诊断。但对骨损伤或称隐匿性骨折,即骨小梁骨折依赖MRI;有明确的骨折同时伴关节软骨同
6、时损伤,后者也需要MRI显示。(当然还可伴随半月板、韧带、肌肉或软组织损伤及关节积液或积血征象)应力性骨折:疲劳性及衰竭性骨折。后者见于股骨下端或胫骨,多见于骨质疏松者,无明确的外伤史。多发生在胫骨近端或股骨远端。影像学特点:水肿区(在一定阶段)可见与骨干垂直的内骨痂影(T1WI低、T2WI或PDWI也低的线样异常信号)。髌上囊脂肪漂浮征:是膝关节损伤常见的征象之一,提示为关节内骨损伤。骨折,髌上囊积血、脂肪漂浮股骨远端软骨损伤粉碎性骨折,髌上脂肪漂浮,后交叉韧带及周围软组织损伤无明确的外伤史,腿疼痛2周。应力性骨折MRI:骨髓水肿;内骨痂骨损伤误区 正常或异常分布的骨髓T1WI信号高于肌肉,
7、PDWI与肌肉信号一致。成人骨髓大部分由脂肪组成;红骨髓有些呈岛状分布,T1WI高于肌肉信号。生理性黄骨髓红髓化应激、嗜烟、嗜酒、高原生活及部分运动员。勿将此误认为骨损伤或骨髓水肿。应与骨损伤鉴别缺血坏死的楔形梗死(也表现为骨髓水肿信号)急性外伤性膝关节的脱位,临床及X线平片很容易诊断。但有一种膝关节的急性损伤性的脱位需依赖于MRI检查。MRI:髌骨内下方、股骨前外侧骨髓水肿;髌骨软骨骨折;内侧支持带损伤以及伴随的皮下软组织损伤。急性髌骨脱位,相当一部分病人的髌骨可自行恢复正常,故多数并不知道髌骨发生脱位。半月板MRI表现与损伤半月板为纤维软骨,其成分主要为型胶原纤维。其致密性高,氢质子分布少
8、,在T1WI和T2WI均为低信号。TE短的序列(T1WI和PDWI)对于半月板撕裂诊断的准确率要高于TE长的序列。这即是目前膝关节常规检查多使用PDWI缘由,除非病变需要,一般不做T2WI。半月板损伤:MRI与病理分级 MRI表现 病理表现I级半月板内局限性信号升高局限性早期黏液样变性II级板内水平略高信号线可从囊缘直达游离缘但未累及关节缘黏液样变性范围较I级大,显微镜下见纤维断裂。级板内略高信号线累及关节板的关节缘纤维软骨撕裂(滑液进入)0级法:ReicherMA和Lotysch于1986 年首先提出。(现认为有些高信号灶抵达囊缘而不累及关节面缘者,也可诊断撕裂)半月板内的高信号 20岁以下
9、无症状人群中,14可有半月板内高信号。高信号的出现与体重及性别无关。随年龄增长,半月板内高信号出现率明显增加,以内侧半月板后角最常见。级信号改 变对应的病理改变:粘液变性,嗜酸性退变等。有人3年随访观察,半月板内级信号并不必然变为级信号。半月板内高信号与半月板撕裂的关系 I、级信号,不诊断为半月板撕裂。级信号最多见于膝关节退变和骨关节炎,是膝关 节退变之一,也有的称其损伤。级信号,若年轻者并且有明确外伤史、交锁、专科体征检查阳性,则诊断为半月板撕裂。若无症状和明确外伤史者,有人认为应诊断退变并建议随访;若是年龄较大者,首先诊断 为退变,也有可能为退变基础上的撕裂。半月板损伤或退变在T2WI高信
10、号容易理解,那么为何T1WI也是略高信号呢?文献解释为:损伤区水分子吸附于大分子蛋白表面,从而缩短了T1驰豫。半月板损伤(临床分型)根据撕裂裂口的方向与半月板轴线的关系,分为:水平型水平型 自半月板游离缘到滑膜缘的水平撕裂。自半月板游离缘到滑膜缘的水平撕裂。放射型放射型 沿周缘的环形纤维撕裂。沿周缘的环形纤维撕裂。纵纵 型型 桶柄样或垂直样撕裂。桶柄样或垂直样撕裂。横横 型型 游离缘横向断裂。游离缘横向断裂。前后角撕裂型前后角撕裂型 边缘撕裂型边缘撕裂型 混合型混合型半月板损伤(退变及撕裂)MRI表现各序列均呈高信号 MRI MRI将异常信号分将异常信号分3 3级:级:级信号级信号 半月板内点
11、状或小结节状高信号 级信号级信号 水平走行线状高信号水平走行线状高信号 级信号级信号 线状或小结节状高信号线状或小结节状高信号累及关节面缘累及关节面缘(、级信号:级信号:退行性变,也有称损伤退行性变,也有称损伤.级信号:撕裂)级信号:撕裂)(现认为有些高信号灶抵达囊缘而不累及关节面缘者,也可诊断撕裂)内侧半月板后角级信号 变性灶的扩大,或损伤或退变内侧半月板后角I级信号 正常或变性内侧半月板后角水平撕裂(级信号)关节面缘撕裂水平状撕裂水平撕裂抵达关节囊缘内侧半月板后角垂直撕裂(级信号)桶柄状撕裂半月板纵向撕裂并移位,常见于半月板纵向撕裂并移位,常见于内侧半月板。内侧半月板。分离的中央碎片分离的
12、中央碎片-”-”桶柄桶柄”,残,残留较大的周围部分留较大的周围部分-”-”桶桶”。*纵行撕裂的特殊形式,内侧约是外侧的纵行撕裂的特殊形式,内侧约是外侧的3 3倍。倍。*宽度减小宽度减小,蝴蝶结表现消失,移位的半月板位于髁间蝴蝶结表现消失,移位的半月板位于髁间 窝或交叉韧带旁。窝或交叉韧带旁。*矢状位残余的前角矢状位残余的前角(后角后角)截断。截断。*双半月板前双半月板前(后后)角征。角征。*内移的内移的“桶柄桶柄”呈呈“双双ACLACL或或PCLPCL”征。征。*冠状位可见移位的半月板碎片至髁间切迹或交叉韧带旁。冠状位可见移位的半月板碎片至髁间切迹或交叉韧带旁。P C L桶柄状撕裂桶柄状撕裂,
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