重大危险源申报表.doc

重大危险源申报表
一、填表说明
1. 重大危险源申报的目的是掌握重大危险源的状况及其分布，为重大危险源评价、分级、监控和管理提供基础数据。
2. 重大危险源申报表分为三类，第一类为生产经营单位基本情况表（表1），第二类为各类重大危险源基本特征表（表2-1～表2-12），第三类为重大危险源周边环境基本情况表（表3）。
填表时，应根据生产经营单位的实际情况填写生产经营单位基本情况表以及所有符合申报范围的重大危险源基本特征表。生产经营单位存在哪一类别的重大危险源就填报相应的重大危险源基本特征表，每个重大危险源填表一份，如存在多个重大危险源，请自行复印表格填报。贮罐区（贮罐）、库区（库）、生产场所及其他可能给周围环境造成严重后果的重大危险源应填写重大危险源周边环境基本情况表。
3. 重大危险源申报表的填报、图文资料，必须坚持实事求是的原则，严格按照规范填写，如实地反映实际情况。
4. 填表应用钢笔，表格内容要认真逐项填写，无某项内容时则填写无，因故无法填写的内容应注明原因。
5. 当重大危险源申报涉及保密数据时，应遵守有关保密规定。
二、 重大危险源申报表
表1：生产经营单位基本情况表
法人单位名称

单位代码
ڤڤڤڤڤڤڤڤ-ڤ
填报单位名称（盖章）

通讯地址

邮政编码

填报单位负责人姓名

电 话

经济类型
1 国有经济 2 集体经济 3 私营经济 4 有限责任公司
5 联营经济 6 股份合作 7 外商投资 8 港澳台投资
9 其它经济
所在行业
A 农、林、牧、渔业
B 采掘业
C 制造业
D 电力、煤气及水的生成和供应业
E 建筑业
F 地质勘查业、水利管理业
G 交通运输仓储业及邮电通信业
H 批发和零售贸易、餐饮业
I 金融保险业
J 房地产业
K 社会服务业
L 卫生、体育和社会福利业
M 教育文化艺术及广电业
N 科学研究和综合技术服务业
O 国家机关政党机关和社会团体
P 其它行业
成立时间

占地面积
m2
行业管理部门

职工总数
人
固定资产总值
万元
年总收入
万元
年利润
万元
主要产品

填表人： 联系电话： 填表日期：

表2-1：贮罐区（贮罐）基本特征表
编 号

贮罐区名称

具体位置

所处环境功能区
1 工业区 2 农业区 3 商业区 4居民区 5 行政办公区 6 交通枢纽区 7 科技文化区 8 水源保护区 9 文物保护区
贮罐区面积
m2
有无防护堤
1 有 2 无
防护堤所围面积
m2
贮罐个数

罐间最小距离
m
贮罐序号

贮罐名称

贮
罐
贮罐形状
1 立式圆筒罐 2 卧式圆筒罐 3 球形罐
贮罐形式
1 固定顶罐 2 浮顶罐
安装形式
1 地上 2 地下 3 半地下
贮罐材质

公称直径
m
容积
m3
贮存物质名称

物质状态
1 液态 2 气态 3 液、气共存
日常最大贮存量
m3
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
设计温度
℃
实际工作温度
℃
设计使用年限
年
投产时间

进料方式
1 管道 2 铁路槽车 3 槽车
出料方式
1 管道 2 铁路槽车 3 槽车
进料管道
直径
mm
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
出料管道
直径
mm
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
填表人： 联系电话： 填表日期：
表2-2：库区（库）基本特征表
编 号

库区名称

具体位置

所处环境功能区
1 工业区 2 农业区 3 商业区 4居民区 5 行政办公区 6 交通枢纽区 7 科技文化区 8 水源保护区 9 文物保护区
库区占地面积
m2
库房个数

库房序号

库房名称

库房形式
1 单层 2 多层 层数：
库房结构
1 混凝土结构 2 砖木结构 3 木质简易库房
4 其他：
设计使用年限
年
竣工时间

占地面积
m2
有无防火墙
1 有 2 无
库房储存物品种类
数量
民用爆破器材
起爆器材

t
工业炸药

t
爆炸危险原材料

t
烟火剂、烟花爆竹

t
易燃液体
闪点＜28℃

t
28℃≤闪点＜60℃

t
可燃气体
爆炸下限＜10%

t
爆炸下限≥10%

t
毒性物质
剧毒品

kg
有毒品

kg
有害品

t
填表人： 联系电话： 填表日期：
表2-3：生产场所基本特征表
单元名称

固定资产总值
万元
具体位置

所处环境功能区
1 工业区 2 农业区 3 商业区 4居民区 5 行政办公区 6 交通枢纽区 7 科技文化区 8 水源保护区 9 文物保护区
占地面积
m2
正常当班人数
人
物质名称
单 元 内 危 险 物 质 量
现存物质总量(t)
工艺过程中的物质量(t)
存储的物质量(t)
废弃物质量(t)
1

2

3

4

5

6

7

8

填表人： 联系电话： 填表日期：

表2-4：压力管道基本特征表
管道名称

管道编号

管道类别

公称直径
mm
材 质

壁 厚
mm
管道长度
m
工作压力
MPa
强度试验压力
MPa
严密性试验压力
MPa
输送介质

工作温度
℃
投用日期

敷设方式
1 架空 2 埋地
防腐方式
1 阴极保护 2 无阴极保护
绝热方式
1 绝热措施 2无绝热措施
设计规范

设计单位

安装规范

安装单位

管道图号

管道经过地区（厂区）

与管道相联的调压站（箱）数量

填表人： 联系电话： 填表日期：
表2-5：锅炉基本特征表
锅炉型号

锅炉名称

编 号

具体位置

制造厂名

制造日期

安装完工日期

投入使用日期

设计工作压力
MPa
许可使用压力
MPa
额定供热量
或额定出力
KCal/h
t/h
介质出口温度
℃
水处理方法

锅炉用途

备注（移装、检修、改造、事故记录）

填表人： 联系电话： 填表日期：

表2-6：压力容器基本特征表
名 称

编 号

注册编号

使用证编号

类 别

设计单位

投用年月

使用单位

制造单位

制造年月

出厂编号

材料
筒体

封头

内衬

内径
mm
操作条件
设计压力
/ MPa
安全件
是否有安全阀

壁厚
mm
最高工作压力
/ MPa
是否有爆破片

高（长）
mm
设计温度
/ ℃
是否有紧急切断阀

容积
m3
介质
/
是否有压力表

有、无保温、绝热

是否有液面计

安全状况等级

定期检验情况

备
注

注: 1. 换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。
2. 两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明。
填表人： 联系电话： 填表日期：

表2-7：煤矿（井工开采）基本特征表
矿井名称

详细地址

邮政编码

主要负责人

联系电话

上级法人单位

建矿日期

设计能力
万t/年
实际产量
万t/年
煤的牌号

矿井可采储量
万t
从业人数

固定资产
万元
年利润
万元
开拓方式
1立井　2斜井　3平峒
通风方式
1中央并列　2中央分列　3两翼对角　4分区对角　5其它
反风方式
1反风道反风　2主要通风机反转反风　3备用主要通风机的无反风道反风
提升方式
1罐笼　2箕斗井　3串车　4带式输送机　5其它
供电方式
1双回路　2双电源　3其它
主采煤层倾角

主采煤层厚度
m
矿井开采深度
m
生产采区个数

回采工作面个数

掘进工作面个数

工作面回采方式
1前进式　2后退式
采高
m
主要落煤方式
1机采　2炮采　3水采　4风镐落煤　5其它
主要支护型式
1液压支架　2单体液压支柱　3摩擦式金属支柱
顶板处理方法
1全部垮落法　2充填法　3煤柱支撑法　4缓慢下沉法
矿井瓦斯等级
1突出矿井　2高瓦斯矿井　3低瓦斯矿井
煤层的自燃倾向性
1容易自燃　2自燃　3不易自燃
煤层的煤尘爆炸性
1基本无爆炸性　2弱爆炸性　3爆炸性较强　4爆炸性很强
煤层顶底板含水层情况
1无　2孔隙含水层　3裂隙含水层　4岩溶含水层
水文地质条件复杂程度
1简单　2一般　3复杂
矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁
1是　2否
煤层冲击地压危害程度
1无冲击地压　2一般（弱）冲击地压　3严重（强）冲击地压
煤层赋存状况（根据煤层厚度和倾角变化、裂隙发育情况、断层、冲刷带、陷落柱、岩浆岩侵入破坏等判断）
1煤层赋存状况好　2一般　3煤层赋存状况差
开拓巷道的围岩稳定性
1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等　2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等 3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等
矿井相对瓦斯涌出量
m3/t
矿井绝对瓦斯涌出量
m3/min
煤层自燃发火期

全矿近三个月瓦斯超限次数

近三年内瓦斯突出次数

近三年内煤层自燃地点
处
近三年内主扇故障检修次数

近三年内供电系统故障检修次数

采面粉尘浓度
总粉尘: mg/m3 呼吸性粉尘: mg/m3
矿井总进风量
m3/min
矿井有效风量率

矿井最大涌水量
m3/h
矿井最大综合排水量
m3/h
地面消防水池容量
m3
井下消防水管长度
m
地面爆破材料储存情况
库房数：　　　炸药(t)：　　　　t 　雷管：　　　　万发
井下爆破材料储存情况
峒室数：　　　炸药(t)：　　　　t 　雷管：　　　　万发
有无瓦斯异常涌出区域
1有　2无
有无未熄灭的火区
1有　2无
全矿通风系统复杂程度
1简单可靠,易于管理控制,井下风流稳定　2复杂程度一般
3通风系统复杂,管理困难,或有些巷道风流不稳
总进风道和总回风道之间的联络巷道数量

总进风道和总回风道之间的联络巷道的挡风墙坚固程度
1非常坚固　2一般　3差
有无在水淹区积水面以下的采掘工作
1有　2无
是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采
1是　2否
矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响
1是　2否
近5年内伤亡事故
起数：　　轻伤人数：　　重伤人数：　　死亡人数：
建矿以来曾发生重大事故（指造成3人以上死亡或全矿或部分区域停产）
瓦斯（煤尘）爆炸

火灾

水灾

瓦斯突出

其他（注明事故类型）：
主风机型号,台数

局扇型号,台数

主排水泵型号,台数

探放水设备型号,台数

绞车提升设备型号,台数

带式输送机型号,部数

瓦斯抽放系统型号,数量

安全监测系统型号,数量

传感器使用数量

闭锁断电装置型号,数量

瓦检仪型号,数量

自救器型号,数量

井下固定敷设高压电缆型号,数量

瓦检员人数

放炮员人数

绞车司机人数

电工人数

安技管理人员数

安全员人数

全矿技术人员数
高级：　　　　中级：　　　　　初级：
下井同时作业人数

下井人员中农民工、协议工、外包工所占比例　

影响矿井安全生产的主要问题说明：（不少于三条内容）

备注：

填表人： 联系电话： 填表日期：
表2-8：金属非金属地下矿山基本特征表
矿井名称

详细地址

邮政编码

主要负责人

联系电话

上级法人单位

建矿日期

设计能力
万t/年
实际能力
万t/年
开采矿种

可采储量
万t
固定资产
万元
年利润
万元
经济类型
1国有　2集体　3私营　4其它　
从业人数

开拓方式
1立井　2斜井　3平峒　4混合　5斜坡道
通风方式
1中央并列　2分区式　3对角式　4其它
提升方式
1罐笼　2箕斗井　3串车　4皮带　5其它
供电方式
1两回路　2双电源　3其它
同时生产的中段数

准备生产的中段数

同时生产的采场数

井下同时作业人数

矿井总进风量
m3/min
矿井有效风量率

矿井最大涌水量
m3/h
矿井最大综合排水量
m3/h
是否是以下类型的矿井
（可多选）
1瓦斯矿井　　　　2煤系硫铁矿井　　3其它与煤共生的矿藏开采　
4 放射性的矿山　5有自燃发火危险的矿井　　　6高硫矿　
7矿尘有爆炸性
井下固定敷设的高压电缆型号
竖井或倾角在45度及其以上的井巷

水平巷道或倾角在45度以下的井巷内

地面爆炸材料储存情况
库房数：　　　炸药：　　　　t　雷管：　　　　万发
井下爆炸材料储存情况
峒室数：　　　炸药：　　　　t　雷管：　　　　万发
矿井有无下列水文地质资料
1矿区及其附近地表水流系统和汇水面积、疏水能力、水利工程等情况；
1有　2无
2历年最高洪水位,洪水量地面水体、各含水层及井下水的动态；
1有　2无
3矿区内小矿井、老井、老采空区；
1有　2无
4矿区内的钻孔和封孔质量；
1有　2无
5现有生产井中的积水区、含水层、岩溶带、地质构造等详细情况；
1有　2无
6矿井水与地下水、地表水和大气降雨的水力联系。
1有　2无
是否是水文地质条件复杂的矿井
1是　2否
矿体顶底板含水层情况
1无　2孔隙含水层　3裂隙含水层　4岩溶含水层
矿体顶底板有无承压含水层
1有承压含水层　2无承压含水层
矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁
1是　2否
冲击地压（岩爆）危害
1无冲击地压　2弱冲击地压　3强冲击地压
矿区内影响生产与安全的断层数目

巷道围岩的稳定性
1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等
2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等
3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等
井下柴油设备数量

井下油压设备数量

井下各种油类的存放地点及最大存放量
油类名称和存放地点
数量（kg）

带式输送机数量（部）：　　　有哪些防火措施（选择打√）：1滚筒驱动带式输送机使用阻燃输送带　2液力偶合器使用不燃性传动介质　3输送机的机头前后两端20m范围内使用不燃性材料支护　4配备灭火器材　5设驱动滚筒防滑保护、堆煤保护、防跑偏装置　6设温度保护、烟雾保护　7其它措施（写出措施名称）。
地面消防水池容量
m3
井下消防水管长度
m
井下有何种有害气体大量涌出

矿井有无未熄灭的火区
1有　2无
矿区内有无威胁矿井安全生产的塌陷区或有塌陷危险的区域
1有　2无
是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采
1是　2否
矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响
1是　2否
近5年内伤亡事故
起数：　　轻伤人数：　　重伤人数：　　死亡人数：
建矿以来曾发生重大事故（指造成3人以上死亡或全矿或部分区域停产）
水灾

火灾

大面积冒顶

坠罐或跑车

其它（注明事故类型）：
主扇型号

数量

局扇型号

数量

主排水泵型号

数量

探放水设备型号

数量

绞车提升设备型号

数量

技术人员数
高级：　　　　中级：　　　　　初级：
电工人数

绞车司机人数

放炮员人数

采矿方法

影响矿井安全生产的主要问题说明：(不少于三条内容)

备注：

填表人： 联系电话： 填表日期：
表2-9：尾矿库基本特征表
企业名称

主要负责人

详细地址

联系电话

上级主管

邮政编码

建厂日期

从业人数

经济类型

矿　　种

固定资产
万元
年利润
万元
尾矿库名称

地理位置

尾矿库型式
1山谷型　2傍山型　3河谷型　4平底型　5其它(写出名称)
尾矿库等别
1一等　2二等　3三等　4四等　5五等
全库容
万m3
坝高
m
设计总库容
万m3
设计总坝高
m
坝长
m
最小干滩长度
m
沉积干滩平均坡度

尾矿库危害程度分类
1、　一类尾矿设施：一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建（构）筑物等，可能造成死亡50人以上或经济损失1000万元以上的；
2、　二类尾矿设施：一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建（构）筑物等，可能造成死亡10人以上至50人以下或经济损失100万元以上至1000万元以下的；
3、　三类尾矿设施：一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建（构）筑物等，可能造成死亡10人以下或经济损失100万元以下的。
尾矿库安全度分类
1危库　2险库　3病库　4正常库
如果尾矿库失事是否会使下游重要城镇、工矿企业、重要铁路干线遭受严重灾害

坝址区地震
基本烈度

库区有无滑坡体

库区有无产生泥石流的条件

库区是否处于岩溶或裂隙发育地区

库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象

初
期
坝
坝型
1透水坝　2不透水坝
1土坝　2堆石坝　3卵石坝　4混合料坝　5砌石坝　6混凝土坝
坝高
m
坝长
m
堆坝方法
1上游式　2下游式　3中线式　4其他
堆高
m
尾矿分级设备型号

数量

汇水面积
km2
尾矿库防洪标准（洪水重现期）
初期
年
中、后期
年
尾矿坝安全超高

尾矿库调洪库容
万m3
排洪系统的型式
1井－管式　2井－洞式　3槽－管式　4槽－洞式　5溢洪道
尾矿粒度dcp
mm
尾矿比重
t/m3
尾矿坝的观测项目
1坝体水平位移　2坝体沉降　3坝体固结　4坝体孔隙水压力　5坝体浸润线　6坝基扬压力　7绕坝渗流　8渗流量　9渗流水水质　10　其它
（写出具体项目名称）

尾矿库的尾矿浓缩分级、放矿筑坝、回水排水、防汛渡汛、抗震等工作概述

如果是危库、险库或病库,对危险情况作出概述

尾矿库曾出现的问题及采取的解决办法

备　

注

填表人： 联系电话： 填表日期：
表3：重大危险源周边环境基本情况表
危
险
源
周
边
环
境
情
况
周
边
地
区
情
况
单位类型
数量（个）
单位名称
人数
与危险源最近距离
住宅区

生产单位

机关团体

公共场所

交通要道

其它

周
边
环
境
对
危
险
源
的
影
响
类型
数量（个）
简 要 说 明
火源

输配电装置

其它

填表人： 联系电话： 填表日期：