12严重精神障碍患者管理服务规范第三版.pptx

严重精神障碍患者管理服务规范第第3 3版版江苏省精神卫生中心 钱宁2017年6月 严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范n第3版与2011年版主要不同点 p名称不同：重性精神疾病-严重精神障碍p随访评估：危险性评估：5级：持管制性危险武器-持械p随访间隔：2周/3月/3月-2周/1月/3月p指标：考核指标-工作指标p工作指标：管理率/规范管理率/稳定率-规范管理率严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范n服务对象n服务内容 p信息管理p随访评估p分类干预p健康体检n服务流程n服务要求 严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范n服务对象p辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，除外精神病专科医院、综合医院）连续居住时间在半年以上如果是突发滋事、肇事、肇祸患者立即纳入管理p服务病种6大类严重精神障碍发病报告的患者诊断不局限于此6种病严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范n信息管理p信息来源家属提供直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息（门诊确诊患者信息、出院信息及发病报告信息）p进行一次全面评估（首次随访评估），建立健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表p录入江苏省严重精神障碍信息系统（直报用户帐号开设到乡镇级）性别1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民族 01汉族 99少数名族 血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详/RH：1阴性 2阳性 3不详 /文化程度1研究生 2大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校 5技工学校 6高中 7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详 职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业服务人员 4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏史1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /暴露史1无 2化学品 3毒物 4射线 /既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月手术1无 2有：名称 时间 /名称 时间外伤1无 2有：名称 时间 /名称 时间输血1无 2有：原因 时间 /原因 时间家族史父亲/母亲/兄弟姐妹/子女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /生活环境厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1无 2单设 3室内 4室外备注：新版在血型、文化与职业等有所修订个人基本信息表监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话户别1 城镇 2 农村 就业情况1 在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生6退休 7专业技术人员 8其他 9不详 知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间 年 月 日初次发病时间 年 月 日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他/既往关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 危险行为1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 /经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年 月 日医生签字严重精神障碍患者个人信息补充表严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范n注意填写时间段p从第一次发病至现在所发生的情况，包括既往症状、既往关锁情况、既往治疗情况、危险行为严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范n随访评估-依据病情变化及时调整随访周期p随访周期病情不稳定-2周内病情基本稳定-1个月时病情稳定-3个月时严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范n随访评估p内容危险性评估（共6级，0-5级）精神状况-感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等躯体疾病：如心血管疾病、糖尿病、高血压、脑卒中、肾功能与肝功能异常等社会功能情况：个人生活料理、家务劳动、生产劳动及工作、学习能力、社会人际交往（1、良好 2、一般 3、较差）服药情况：增加“4医嘱勿需服药：医生认为不需要用药”（精神分裂症患者需慎重填写）（精神专科医生）各项实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查随访日期 年 月 日本次随访形式1门诊 2家庭访视 3电话 若失访，原因1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未到访 5其他 如死亡，日期和原因如死亡，日期和原因死亡日期 年 月 日死亡原因1躯体疾病 传染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 危险性评估0(0级)1(1级)2(2级)3(3级)4(4级)5(5级)目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自笑自语 11孤僻懒散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差 饮食情况1良好 2一般 3较差 社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 家务劳动1良好 2一般 3较差 生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用 学习能力1良好 2一般 3较差 社会人际交往1良好 2一般 3较差 危险行为1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 两次随访期间关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 两次随访期间住院情况0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查1无 2有 用药依从性1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药 药物不良反应药物不良反应1无 2有 9此项不适用（哪种药物？何种不良反应哪种药物？何种不良反应）治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4加重 9此项不适用 是否转诊1否 2是 转诊原因：转诊至机构及科室：用药情况药物1：用法：每日（月）次每次剂量 mg用药指导用药指导药物1：用法：每日（月）次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 /本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名严重精神障碍患者随访服务记录表严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范n注意时间段p上次随访至本次随访期间患者的病情变化严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范n危险性评估p0级：无符合以下1-5级中的任何行为。p1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。p2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。p3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。p4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。p5级：持械对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范n6级评估的分级要点可简单记忆为p0级无，1级骂，2级3级有打砸，2级家里摔东西，别人劝说能听话；p3级折腾出了家，劝说就是不听话；4级毁物还伤人，甚至自伤和自杀；p5级手中有凶器，想要制止靠警察；p想记住更简单的请看：一骂二摔三家外，四级五级请警察。严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范n关于危险行为p1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无p重要概念轻度滋事、肇事肇祸-法律概念伤害行为、危害行为-医疗定义严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范n关于危险行为p轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。p肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。p肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范n 关于失访-技术指导方案规定时间未访到2周内再次随访超过3个月未访到（期间随访不少于3次）随访服务纪录表失访 患者死亡 迁居他处信息转移居住地 外出务工了解情况半年后信息转出严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范n分类干预p依据危险性评估分级维度1精神状况评估自知力判断社会功能状况药物不良反应躯体疾病p2个维度维度2严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范n分类干预p病情不稳定p病情基本稳定p病情稳定p健康教育或生活技能训练等康复指导严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范 判定依据判定依据判定判定标准标准随访要求随访要求病情病情分类分类危险性危险性等级等级精神症状精神症状自知力自知力社会社会功能功能药物不药物不良反应良反应躯体躯体疾病疾病不稳定3-5级明显缺乏急性严重满足其中1个以上对症处理后立即转诊，必要时报告公安部门协助送院治疗，住院治疗者 2 周内了解治疗情况。未能住院患者，联系精神专科医师进行处置，并在居委会人员、民警共同协助下，2周内随访。基本稳定1-2级或至少有1方面较差首先判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体疾病恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访；若处理后病情趋于稳定者，3个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师技术指导，1个月时随访。稳定0级基本消失基本恢复一般或良好无稳定全部满足3个月时随访严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范n分三类p稳定：0级，且，各项基本好p基本稳定：1-2级，或，至少一项较差p不稳定：3-5级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范n随访病情分类与危险性评估等级之间的逻辑关系n判定技巧：首先从危险性等级入手，再结合精神症状、自知力等其他5个方面综合判定。0级可填病情稳定、基本稳定和不稳定1-2级可填病情基本稳定和不稳定3-5级仅能填病情不稳定。严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范 随访周期周期 稳定 基本稳定 不稳定3个月1个月 立即 转诊判断原因，分别采取调整剂量和对症治疗等措施，2周时随访。趋于稳定，3个月时随访；未达到稳定者，请精神专科医生技术指导，1个月时随访住院后2周内随访居家治疗者进行应急医疗处置，并每2周随访一次*连续随访3次（包括本次）仍未达到稳定，请精神科医生技术指导严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范n干预措施：每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助p督促服药p健康教育p康复训练p心理支持严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范n健康体检p条件p频次p内容病情许可征得监护人与患者本人同意1年1次一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范n服务要求p配备接受过培训的专（兼）职人员p及时为辖区内新发现患者建立健康档案并及时更新p随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式（拒绝面访可电话随访，建议至少每半年面访一次，病情波动时尽早面访；危险性评估1-5级的，由精神科医生与精防人员每季度共同当面随访）p加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范n服务要求总结p评估：危险性评估、精神症状、社会功能、用药情况、不良反应、躯体疾病、实验室检查p随访指导：指导用药、康复指导p健康体检：每年一次相关化验和心电图检查p填写随访服务记录表p信息录入严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范n工作指标n附件 p规范管理率=年内辖区内按照国家基本公共卫生服务规范要求进行管理的患者人数/年内辖区内登记在册确诊患者人数100%p严重精神障碍患者个人信息补充表p严重精神障碍患者随访服务记录表严重精神障碍患者管理服务流程严重精神障碍患者管理服务流程l检查有无危重情况发生l进行危险性评估l检查患者精神症状 阳性症状 阴性症状 自治力l检查患者 躯体疾病 饮食情况 睡眠情况 社会功能状况 相关实验室检查基本稳定稳定不稳定危险性评估0级且无其他明显异常继续现治疗3个月时随访危险性1-2级或精神症状、自治力、社会适应功能有一方面较差病情波动或药物疗效较差在规定剂量范围内调整现用药物剂量2周时随访伴有药物不良反应或躯体症状恶化查找原因对症治疗2周时随访稳定l维持现治疗方案l3个月时随访无效l请精神专科医师进行技术指导l1个月时随访危险性3-5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病对症治疗、建议转诊，2周内随访l指导患者和家属如何治疗l告诉家属出现何种异常反应立即复诊l有针对性的康复指导l填写相应健康档案如有危险体征，须立即转诊断，2周内随访转诊情况随访工作要求随访工作要求n知情不同意或拒绝面访患者达半年以上：精防人员应当及时通知辖区民警、等关爱帮扶小组成员协同随访n失访或离开辖区拒绝告知去向：应当立即通知辖区民警、综治网格员等协助调查n人户分离、迁居他处、外出务工/上学等情况不足半年：应当及时向监护人获取患者去向及联系方式，电话随访，同时报辖区派出所、综治网格员超过半年：应当及时迁至现居住地，由现居住地进行随访服务n病情不稳定：对症处理后立即转诊，并报告辖区派出所、综治网格员；未能住院者，联系精神专科医生进行紧急医疗处置，并在派出所、综治部门协助下，至少每2周内随访1次