[贵州]建筑工程项目安全施工评价表.doc

贵州省建筑工程项目安全施工评价表

（基础、主体、装修、竣工阶段）

项目编号：黔（ ）建安[ ]第 号

工程名称： 黔东南州建筑工程总公司棚户区改造2#楼
施工单位：
监理单位：
建设单位：

贵 州 省 住 房 城 乡 建 设 厅 制

填表说明

一、建筑工程基础、主体、装修、竣工施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自评填写后，报监理、建设单位复查评价，并将评价情况报建筑工程安全监督管理机构核查评价备案。工程竣工时，安全监督管理机构结合装修后期施工状况进行评分，可为基础、主体、装修阶段的算术平均值。
二、施工单位自评均采用JGJ59-2011标准，并作为附件备查。
三、各单位在做出评价结论时，除评分等级外，还应对本阶段工程项目以下情况进行概况性评述，指出主要问题，提出改进意见。
1、施工现场管理情况；
2、安全技术标准执行情况；
3、安全监管的有关情况；
4、不良行为及安全事故的情况；
5、对该工程安全生产的综合评价意见。
四、如有中介服务机构，可在建设单位栏中填写有关内容。
五、本评价表作为企业、个人评优、安全生产许可证考核和安全标准化评价的依据。
六、此表一式四份，施工单位、监理单位、建设单位、安全监督机构各一份。

工程名称

工程地址
北京东路南侧
建设单位

负责人

电话

监理单位

负责人

电话

施工单位

负责人

电话

分包单位
/
负责人

电话

项目负责人

项目负责人证书及安全考核证书号

电话

专职安全员

安全考核证书号

电话

项目总监

电话

工程造价

面积

结构

层数
-3+29
形象进度
主体已完工
开工时间
2014.10
计划竣工时间

安 全 评 价 内 容
序
序号

评价内容

施工单位自评分
施工单位自评分

监理单位评分
1
1

安全管理

2
2

文明施工

3

脚手架

4

基坑工程

5

模板支架

6

高处作业

7

施工用电

8

物料提升机与施工升降架

9

塔式起重机与起重吊装

10

施工机具

合计
合计

施工单位自我评价意 见

专职安全员（签 字）：

项目负责人（签 字）：

施工单位安全部门负责人（签 字）： 施工单位（盖章）

年 月 日
监理单位评价意见

安全监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）

项目监理负责人（签字）： 年 月 日
建设单位评价意见

项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年 月 日
安全监督机构评定分数

安全监督机构核查意见

监督人员（签字）:
(盖 章)
年 月 日