病例分享(L-QT-PTE).ppt

病例病例(bngl)分享分享岫岩县中心医院内二科岫岩县中心医院内二科王玉王玉吴建华吴建华(jinhu)第一页，共四十九页。病例病例(bngl)一一第二页，共四十九页。患者患者(hunzh)女，女，34岁，已婚岁，已婚主诉：周身乏力一个月，晕厥三次主诉：周身乏力一个月，晕厥三次现病史：患者一个月前无诱因出现周身乏力，厌食，情绪低落，但无恶现病史：患者一个月前无诱因出现周身乏力，厌食，情绪低落，但无恶心及呕吐，无反酸及嗳气，无腹痛及腹泻，曾就诊于鞍山铁西医院检查心及呕吐，无反酸及嗳气，无腹痛及腹泻，曾就诊于鞍山铁西医院检查发现血糖偏低，具体化验数值不详，对症治疗后症状不缓解。入院前一发现血糖偏低，具体化验数值不详，对症治疗后症状不缓解。入院前一天患者出现阵发性心悸，晕厥三次，意识不清，双眼上翻，每次持续约天患者出现阵发性心悸，晕厥三次，意识不清，双眼上翻，每次持续约三分钟左右，发作前有黑蒙症状但无二便失禁，未经治疗急呼三分钟左右，发作前有黑蒙症状但无二便失禁，未经治疗急呼120来诊，来诊，病来不发烧，无胸痛及呼吸困难，无咳嗽及咳痰，无浮肿及少尿，饮食及病来不发烧，无胸痛及呼吸困难，无咳嗽及咳痰，无浮肿及少尿，饮食及睡眠欠佳。睡眠欠佳。既往史：否认冠心病、高血压病、糖尿病及家族遗传性疾病病史，剖宫产既往史：否认冠心病、高血压病、糖尿病及家族遗传性疾病病史，剖宫产术后四个月一直无乳，产后体重较前下降术后四个月一直无乳，产后体重较前下降15公斤公斤第三页，共四十九页。查体：查体：T36.4，P84次次/分，分，R18次次/分，分，BP80/60mmHg，神清，神清(shnqn)，体型消瘦，精神不振，表，体型消瘦，精神不振，表情淡漠，头颅正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约情淡漠，头颅正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光敏。口唇不发绀，双肺呼吸音清，心前区无隆起及光敏。口唇不发绀，双肺呼吸音清，心前区无隆起及凹陷，叩诊心界不大，心率凹陷，叩诊心界不大，心率84次次/分，律不齐分，律不齐，可闻及，可闻及期前收缩，腹无异常，双下肢指压痕阴性，四肢肌力期前收缩，腹无异常，双下肢指压痕阴性，四肢肌力级，双巴氏征阴性。级，双巴氏征阴性。第四页，共四十九页。辅助(fzh)检查：心脏彩超第五页，共四十九页。辅助(fzh)检查：心电图第六页，共四十九页。辅助(fzh)检查心肌(xnj)酶谱：正常D-2聚体：664.73ng/ml(正常02400)肝功：总蛋白60.7g/l，白蛋白32.1g/l，白球比1.1，ALT：58u/l，AST：115u/l血脂：TG:0.61mmol/l离子：血钾3.8mmol/l，血糖5.0mmol/l，肾功正常BNP：1084.69pg/ml(正常480ms或成人QTc500ms，排除继发性QT间期延长因素，如电解质异常、药物、心肌肥厚、束支传导阻滞等，可伴T波或ST段改变。病例生理基础是由于先天性或获得性原因使心肌细胞膜上的离子通道功能异常所致，分为两大类：1、遗传性LQTS；2、获得性LQTS，如药物、电解质紊乱-低钾、低镁；3、脑血管疾病或甲减。第二十页，共四十九页。获得性获得性 LQTSLQTS 是指由于药物作用致 QTc 间期延长、T-U 波变形及 TdP，是参与 心室肌细胞复极的一系列离子通道和相关蛋白功能或结构异常的结果。抗心律失常药物延长 QT 间期致 TdP 的发生率约为 1%10%，主要为 I 类药物 和 III 类药物。其他如大环内酯类抗生素、三环类抗抑郁药物、特非那定等抗过敏药物等也可延长 QTc 间期。在拟应用这些可能延长 QTc 间期的 药物之前，应先对患者进行(jnxng)个体化获益-风险分析。应优选不延长或对 QTc 间期 影响较小的药物。如果没有替代药物，且用药的获益远大于风险而选择应用时，应当预先筛查心电图 QTc 间期，并密切监测 QTc 间期的变化。第二十一页，共四十九页。对于非持续 性 TdP 患者，无论血镁水平高低，均首选经静脉(jngmi)推注硫酸镁 2g；如果 TdP 仍持 续，可再给予硫酸镁 2g 静脉推注；必要时可经静脉置入心房或心室起搏电极，以70ppm 频率起搏，消除促进 TdP 发作的长间期；注意血钾浓度应保持在 4.5 5mmol/L。第二十二页，共四十九页。院内药物获得性获得性LQTS伴TdP致猝死是可防可治的，可通过(tnggu)预警性心电图表现和多重危险因素的识别，及时停用药物，纠正电解质紊乱、应用镁剂及必要时临时心脏起搏消除长间期等治疗，减少TdP的发生，改善预后。尤其要重视房颤转复前对发生TdP的风险进行综合评估，在转复过程严密监测QTc间期，慎防可能出现的药物获得性获得性LQTS及TdP。第二十三页，共四十九页。调整(tiozhng)治疗方案1、间断应用(yngyng)阿托品及给予异丙肾2、补充钾、镁、各种(zhn)维生素、蛋白质、脂肪、糖3、由医护人员陪同下转入上级医院治疗第二十四页，共四十九页。跟踪(gnzng)追访患者转入沈阳陆军患者转入沈阳陆军(ljn)总院心内科，急诊行临时起搏器总院心内科，急诊行临时起搏器植入术。化验血钾植入术。化验血钾4.63，血钠，血钠126，血氯，血氯94.5，甲功：促甲，甲功：促甲状腺素（状腺素（TSH）42.7，游离三碘甲状腺原氨酸（，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）0.64，游离甲状腺素（，游离甲状腺素（FT4）3.31，aTPo抗体抗体1300，皮质醇节律，皮质醇节律，ACTH节律节律，垂体，垂体MRI未见异常，患者血未见异常，患者血糖监测偏低，多在糖监测偏低，多在34mmol/L，入院时，入院时QTc：0.633s，患者血糖、血钠、血压偏低，精神状态差。患者血糖、血钠、血压偏低，精神状态差。第二十五页，共四十九页。治疗上给予补充血容量及能量、提升血压、纠治疗上给予补充血容量及能量、提升血压、纠正电解质紊乱、补充钾镁，临时起搏器植入正电解质紊乱、补充钾镁，临时起搏器植入15天后天后拔除，并请内分泌科会诊后给予患者左甲状腺素片拔除，并请内分泌科会诊后给予患者左甲状腺素片及强的松片治疗后，及强的松片治疗后，QT间期缩短，精神状态改善，间期缩短，精神状态改善，无心律失常再发。考虑无心律失常再发。考虑(kol)患者室速及长患者室速及长QT间期间期与甲状腺功能减低、皮质醇功能减低等内分泌功能与甲状腺功能减低、皮质醇功能减低等内分泌功能紊乱有关，出院时复查甲功：促甲状腺素紊乱有关，出院时复查甲功：促甲状腺素（TSH）20.223，游离三碘甲状腺原氨酸（，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）1.89，游离甲状腺素（，游离甲状腺素（FT4）4.3第二十六页，共四十九页。QT间期变化间期变化(binhu)时间QT间期入院第一天0.532s入院第三天0.512s入院第五天0.48s第二十七页，共四十九页。最终最终(zuzhn)诊断诊断1、心律失常(xnlshchn)尖端扭转性室性心动过速长QT间期综合症（继发性可能性大）心源性晕厥2、甲状腺功能减退症3、皮质醇功能减低4、垂体功能减低第二十八页，共四十九页。经验教训(jnynjioxn)1、病史询问不够详细，以偏概全。2、读图不细致，入院(ryun)没有注意到Q-T间期。3、对此例患者入院时重视程度不够，应入住监护室，给予心电监护，心电图提示多形多源室早，预警可能有恶性心律失常发生。第二十九页，共四十九页。病例病例(bngl)二二第三十页，共四十九页。患者女，患者女，65岁，已婚岁，已婚主诉：突发呼吸困难一天主诉：突发呼吸困难一天现病史：患者一天前于活动后突然现病史：患者一天前于活动后突然(trn)出现呼吸困难，但出现呼吸困难，但无胸痛，无咯血及晕厥，经休息后症状略缓解，于诊所对无胸痛，无咯血及晕厥，经休息后症状略缓解，于诊所对症治疗后不见好转而来我院，病来不发烧，无夜间憋醒现症治疗后不见好转而来我院，病来不发烧，无夜间憋醒现象，无心前区及后背部疼痛，无咳嗽及咳痰，饮食及睡眠象，无心前区及后背部疼痛，无咳嗽及咳痰，饮食及睡眠欠佳，二便正常。欠佳，二便正常。既往史：既往史：20年前行胆囊切除术，一个月前不慎跌伤左腿，卧年前行胆囊切除术，一个月前不慎跌伤左腿，卧床制动一个月后出现左下肢浮肿。床制动一个月后出现左下肢浮肿。第三十一页，共四十九页。查体：查体：T36.8，P134次次/分，分，R28次次/分，分，BP90/50mmHg，神清，神清(shnqn)，体型消瘦，精神，体型消瘦，精神不振，头颅正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约不振，头颅正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光敏。口唇发绀，双肺呼吸音清，心，光敏。口唇发绀，双肺呼吸音清，心率率134次次/分，律齐分，律齐，P2亢进，腹部平坦，未亢进，腹部平坦，未触及包块，肝脾未及，左下肢周径触及包块，肝脾未及，左下肢周径35cm，右下，右下肢周径肢周径29cm。第三十二页，共四十九页。辅助(fzh)检查：NT-proBNP：7184.69pg/ml肌钙蛋白：0.089ng/mlD-2聚体：7180.76ng/ml肝功：白蛋白32.7g/l，白球比1.0血脂：正常(zhngchng)血气分析：pCO：18mmHg，pO：45mmHg心电图：窦性心动过速第三十三页，共四十九页。辅助(fzh)检查：心脏彩超：右心增大，右心负荷加重，三尖瓣反流肺动 脉高压（间接测得肺动脉压约48mmHg）左下肢血管彩超：左下肢髂外静脉、股总静脉、股静脉 、股深静脉（局部）、腘静脉内可探及不规则略低 回声，提示左下肢深静脉血栓形成肝胆(gndn)脾彩超：胆总管结石，肝内胆管结石，脾胰未见异 常肺部CTPA：右肺动脉主干及分支左肺动脉分支内见低密 度充盈缺损第三十四页，共四十九页。初步初步(chb)(chb)诊断诊断 静脉静脉(jngmi)血栓栓塞症血栓栓塞症急性下肢静脉血栓形成急性下肢静脉血栓形成急性肺栓塞急性肺栓塞肺源性心脏病肺源性心脏病右心衰右心衰第三十五页，共四十九页。APTE诊断(zhndun)流程临床诊断(zhndun)评价评分表分值DVT症状或体征3PE较其它诊断可能性大3心率100次/分1.54周内制动或接受外科手术1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1注：大于注：大于4分高度可疑分高度可疑小于小于4分低度可疑分低度可疑第三十六页，共四十九页。APTE诊断(zhndun)流程第三十七页，共四十九页。APTE诊断(zhndun)流程急性肺栓塞危险分层的常用(chnyn)指标危险分层指标临床表现休克低血压(收缩压15%)+溶栓或肺动脉血栓摘除术-+中危(3%15%)-+-住院治疗-+低危(1%)-早期出院或门诊治疗第三十九页，共四十九页。治疗(zhlio)方案1、一般治疗(zhlio)：监测生命体征，对合并DVT应绝对卧床至抗凝达到一定强度（INR在2-3之间）2、呼吸循环支持治疗，对于右心功能不全可给予正性肌力(jl)药物3、抗凝治疗-低分子肝素和华法林4、溶栓治疗，给予阿替普酶100mg溶栓第四十页，共四十九页。溶栓评估(pn)症状休克或低血压心脏彩超血气分析溶栓前明显呼吸困难BP：70/55mmHg右心增大，肺动脉高压RV25mmpCO：18mmHg，pO：45mmHg溶栓后无呼吸困难BP：131/88mmHg右室略大，RV22mmpCO：27mmHg，pO：66mmHg第四十一页，共四十九页。病情(bngqng)进展患者溶栓治疗后考虑再通，病情逐渐好转，INR已达标。但在住院治疗12天后再次出现左上肢肿胀，且查体左下腹可触及包块，行彩超检查左上肢肱动脉、尺、桡动脉血流缓慢，可见自发显影，锁骨下静脉近端中段可见条片状略低回声区，血流缓慢，管腔能够压闭，左侧颈部(jnb)可探及多个增大淋巴结。部分融合，淋巴结内未探及彩色血流。结合彩超考虑左上肢锁骨下静脉局部血栓形成。第四十二页，共四十九页。为什么在抗凝达标(dbio)状态下再次血栓形成呢？第四十三页，共四十九页。血栓血栓(xushun)(xushun)病因？病因？1、抗磷脂抗体综合症、抗磷脂抗体综合症2、蛋白、蛋白C和蛋白和蛋白S的缺乏的缺乏3、肿瘤、妊娠、口服、肿瘤、妊娠、口服(kuf)避孕药、管状石膏固定避孕药、管状石膏固定患肢患肢4、真性红细胞综合症、真性红细胞综合症第四十四页，共四十九页。进一步检查(jinch)1.腹部CT：肝左叶占位病变，肝癌肝转移待除外，腹腔淋巴结增大，考虑为腹腔恶性肿瘤。2.诊断:肝左叶胆管细胞癌，伴腹腔及腹膜后淋巴结转移，考虑高凝导致反复静脉血栓(xushun)形成。第四十五页，共四十九页。相关(xinggun)知识肺栓塞病人华法林何时停用：如果一个病人口服华法林后停服三个月，测六次D-二聚体是正常(zhngchng)的，我们敢说他基本上可以长期停服华法林，但是停用华法林三个月内，只要有一次D-二聚体是升高的，就得继续服用华法林，因为D-二聚体降到正常后再次升高或从来没有降到正常的持续升高，强烈预测这样的病人再次发生肺栓塞或静脉血栓栓塞事件的风险高达87%95%，D-二聚体是监测患者预后及指导下一步抗凝治疗的重要生化标志物，监测D-二聚体值小于年龄10之内，而非小于500。第四十六页，共四十九页。总总结结不为良相，便为良医切记不要(byo)一叶障目、管中窥豹第四十七页，共四十九页。谢谢谢！谢！第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结病例分享。或1项主要条件加2项次要条件。肺部CTPA：右肺动脉主干及分支左肺动脉分支内见低密。脑钠肽(BNP)或N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)升高。4、溶栓治疗，给予阿替普酶100mg溶栓。2、蛋白C和蛋白S的缺乏。不为良相，便为良医。切记(qij)不要一叶障目、管中窥豹第四十九页，共四十九页。