学术讨论—病例分享(L-QT-PTE).ppt
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1、病例病例(bngl)分享分享岫岩县中心医院内二科岫岩县中心医院内二科王玉王玉吴建华吴建华(jinhu)第一页,共四十九页。病例病例(bngl)一一第二页,共四十九页。患者患者(hunzh)女,女,34岁,已婚岁,已婚主诉:周身乏力一个月,晕厥三次主诉:周身乏力一个月,晕厥三次现病史:患者一个月前无诱因出现周身乏力,厌食,情绪低落,但无恶现病史:患者一个月前无诱因出现周身乏力,厌食,情绪低落,但无恶心及呕吐,无反酸及嗳气,无腹痛及腹泻,曾就诊于鞍山铁西医院检查心及呕吐,无反酸及嗳气,无腹痛及腹泻,曾就诊于鞍山铁西医院检查发现血糖偏低,具体化验数值不详,对症治疗后症状不缓解。入院前一发现血糖偏低,
2、具体化验数值不详,对症治疗后症状不缓解。入院前一天患者出现阵发性心悸,晕厥三次,意识不清,双眼上翻,每次持续约天患者出现阵发性心悸,晕厥三次,意识不清,双眼上翻,每次持续约三分钟左右,发作前有黑蒙症状但无二便失禁,未经治疗急呼三分钟左右,发作前有黑蒙症状但无二便失禁,未经治疗急呼120来诊,来诊,病来不发烧,无胸痛及呼吸困难,无咳嗽及咳痰,无浮肿及少尿,饮食及病来不发烧,无胸痛及呼吸困难,无咳嗽及咳痰,无浮肿及少尿,饮食及睡眠欠佳。睡眠欠佳。既往史:否认冠心病、高血压病、糖尿病及家族遗传性疾病病史,剖宫产既往史:否认冠心病、高血压病、糖尿病及家族遗传性疾病病史,剖宫产术后四个月一直无乳,产后体
3、重较前下降术后四个月一直无乳,产后体重较前下降15公斤公斤第三页,共四十九页。查体:查体:T36.4,P84次次/分,分,R18次次/分,分,BP80/60mmHg,神清,神清(shnqn),体型消瘦,精神不振,表,体型消瘦,精神不振,表情淡漠,头颅正常,双侧瞳孔等大正圆,直径约情淡漠,头颅正常,双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光敏。口唇不发绀,双肺呼吸音清,心前区无隆起及光敏。口唇不发绀,双肺呼吸音清,心前区无隆起及凹陷,叩诊心界不大,心率凹陷,叩诊心界不大,心率84次次/分,律不齐分,律不齐,可闻及,可闻及期前收缩,腹无异常,双下肢指压痕阴性,四肢肌力期前收缩,腹无异常,双下肢指压痕阴
4、性,四肢肌力级,双巴氏征阴性。级,双巴氏征阴性。第四页,共四十九页。辅助(fzh)检查:心脏彩超第五页,共四十九页。辅助(fzh)检查:心电图第六页,共四十九页。辅助(fzh)检查心肌(xnj)酶谱:正常D-2聚体:664.73ng/ml(正常02400)肝功:总蛋白60.7g/l,白蛋白32.1g/l,白球比1.1,ALT:58u/l,AST:115u/l血脂:TG:0.61mmol/l离子:血钾3.8mmol/l,血糖5.0mmol/l,肾功正常BNP:1084.69pg/ml(正常480ms或成人QTc500ms,排除继发性QT间期延长因素,如电解质异常、药物、心肌肥厚、束支传导阻滞等,
5、可伴T波或ST段改变。病例生理基础是由于先天性或获得性原因使心肌细胞膜上的离子通道功能异常所致,分为两大类:1、遗传性LQTS;2、获得性LQTS,如药物、电解质紊乱-低钾、低镁;3、脑血管疾病或甲减。第二十页,共四十九页。获得性获得性 LQTSLQTS 是指由于药物作用致 QTc 间期延长、T-U 波变形及 TdP,是参与 心室肌细胞复极的一系列离子通道和相关蛋白功能或结构异常的结果。抗心律失常药物延长 QT 间期致 TdP 的发生率约为 1%10%,主要为 I 类药物 和 III 类药物。其他如大环内酯类抗生素、三环类抗抑郁药物、特非那定等抗过敏药物等也可延长 QTc 间期。在拟应用这些可
6、能延长 QTc 间期的 药物之前,应先对患者进行(jnxng)个体化获益-风险分析。应优选不延长或对 QTc 间期 影响较小的药物。如果没有替代药物,且用药的获益远大于风险而选择应用时,应当预先筛查心电图 QTc 间期,并密切监测 QTc 间期的变化。第二十一页,共四十九页。对于非持续 性 TdP 患者,无论血镁水平高低,均首选经静脉(jngmi)推注硫酸镁 2g;如果 TdP 仍持 续,可再给予硫酸镁 2g 静脉推注;必要时可经静脉置入心房或心室起搏电极,以70ppm 频率起搏,消除促进 TdP 发作的长间期;注意血钾浓度应保持在 4.5 5mmol/L。第二十二页,共四十九页。院内药物获得
7、性获得性LQTS伴TdP致猝死是可防可治的,可通过(tnggu)预警性心电图表现和多重危险因素的识别,及时停用药物,纠正电解质紊乱、应用镁剂及必要时临时心脏起搏消除长间期等治疗,减少TdP的发生,改善预后。尤其要重视房颤转复前对发生TdP的风险进行综合评估,在转复过程严密监测QTc间期,慎防可能出现的药物获得性获得性LQTS及TdP。第二十三页,共四十九页。调整(tiozhng)治疗方案1、间断应用(yngyng)阿托品及给予异丙肾2、补充钾、镁、各种(zhn)维生素、蛋白质、脂肪、糖3、由医护人员陪同下转入上级医院治疗第二十四页,共四十九页。跟踪(gnzng)追访患者转入沈阳陆军患者转入沈阳
8、陆军(ljn)总院心内科,急诊行临时起搏器总院心内科,急诊行临时起搏器植入术。化验血钾植入术。化验血钾4.63,血钠,血钠126,血氯,血氯94.5,甲功:促甲,甲功:促甲状腺素(状腺素(TSH)42.7,游离三碘甲状腺原氨酸(,游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)0.64,游离甲状腺素(,游离甲状腺素(FT4)3.31,aTPo抗体抗体1300,皮质醇节律,皮质醇节律,ACTH节律节律,垂体,垂体MRI未见异常,患者血未见异常,患者血糖监测偏低,多在糖监测偏低,多在34mmol/L,入院时,入院时QTc:0.633s,患者血糖、血钠、血压偏低,精神状态差。患者血糖、血钠、血压偏低,精神状态差。第二
9、十五页,共四十九页。治疗上给予补充血容量及能量、提升血压、纠治疗上给予补充血容量及能量、提升血压、纠正电解质紊乱、补充钾镁,临时起搏器植入正电解质紊乱、补充钾镁,临时起搏器植入15天后天后拔除,并请内分泌科会诊后给予患者左甲状腺素片拔除,并请内分泌科会诊后给予患者左甲状腺素片及强的松片治疗后,及强的松片治疗后,QT间期缩短,精神状态改善,间期缩短,精神状态改善,无心律失常再发。考虑无心律失常再发。考虑(kol)患者室速及长患者室速及长QT间期间期与甲状腺功能减低、皮质醇功能减低等内分泌功能与甲状腺功能减低、皮质醇功能减低等内分泌功能紊乱有关,出院时复查甲功:促甲状腺素紊乱有关,出院时复查甲功:
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