病例讨论2.ppt

急性安眠药中毒病例(bngl)分析宜昌市第二(d r)人民医院重症监护室第一页，共二十四页。病史(bn sh)摘要方xx，男性，65岁。主诉:咳嗽、咳痰十余年，加重(jizhng)伴发热数月，纳差三天，被发现昏迷3小时。第二页，共二十四页。病史(bn sh)摘要现病史:患者近十年来反复咳嗽、咳痰，时有痰中带血丝，未正规检查治疗，长期在家自服中药治疗。近几月来，患者咳嗽、咳痰，时痰中带血，多午后低热明显，最高体温38.5左右，伴全身疼痛感，自服退热、止痛剂治疗，未就诊，乏力，多卧床，少有下床外出。近三天来咳嗽、咳痰减少(jinsho)，全身疼痛，纳差，三天来进食量少。第三页，共二十四页。病史(bn sh)摘要现病史(bn sh)：入院当日晨患者老伴起床后发现患者呼唤无反应，昏迷状，口角白沫，无抽搐，无发热，无大小便失禁，未行特殊处理，护叫我院120接入院，行气管插管，辅助吸痰后行头、胸、腹部CT、血常规、电解质、肾功能检查，以昏迷原因待查，恶病质、肺癌待排收入我科。既往史:平素健康状况:身体较差。曾患:肺结核史,无高血压病,无脑卒中史，有心脏疾患。第四页，共二十四页。体格检查T:36；P:85次/分；R:12次/分；BP:100/65mmHg。神志(shnzh)浅昏迷，全身消瘦，重度营养不良；全身皮肤粘膜正常，舌面未见瘀血，未触及全身浅表淋巴结肿大，巩膜无黄染。左上胸廓稍塌陷，左上肺呼吸音消失，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率85次/分，有早搏，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部舟状腹，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常。双下肢无明显水肿。第五页，共二十四页。体格检查神经内科查体：神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆,直径约为2.5mm，对光反射迟钝。双侧额纹对称，无眼睑下垂，鼻唇沟对称，口角无歪斜，咽反射存在，悬雍垂居中，余颅神经征（-），四肢肢体肌张力减弱,四肢肌力(j l)级。强硬三指，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。第六页，共二十四页。辅助(fzh)检查血液分析：WBC 6.6109/L,N 81.2%,HGB 93g/l,PLT 248109/L,CT示双侧基底节多发性腔隙性脑梗塞，脑白质病变(bngbin)，脑萎缩；慢支，肺气肿改变，左上肺癌并左上肺不张，纵膈淋巴结肿大；胆囊结石。第七页，共二十四页。拟诊讨论(toln)1.昏迷(hnm)原因待查：急性安眠药中毒？双侧基底节多发性腔隙性脑梗塞，脑白质病变，脑萎缩，脑炎待排？2.左上肺占位性病变：结核？肺癌？3.重度营养不良，恶病质。第八页，共二十四页。第九页，共二十四页。诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)(1)立即确诊立即确诊(quzhn)(quzhn)有明确服药病史的病人，诊断并无困难，应请家属取来药瓶或药袋。(2)昏迷鉴别昏迷鉴别 不发热伴低血压，对光反应存在，无局灶性体征，则应怀疑镇静催眠类药物中毒；老年病人易与脑血管病混淆，如见打哈欠、嗜睡状、有四肢不自主活动，则更支持药物中毒。(3)抽搐鉴别抽搐鉴别 不少药物引起抽搐，应注意与相关疾病鉴别。第十页，共二十四页。药物浓度测定药物浓度测定 尿液药物定性测定有助于诊断。血、尿或分泌物中药物浓度与病情严重程度(chngd)和预后无关。其其 他他 检检 查查 严重中毒患者需检查动脉血气、血糖、电解质和肝、肾功能等。实验室和辅助(fzh)检查第十一页，共二十四页。本患者性格孤僻，患多种慢性病，所有药物均自行服用，家人尚不完全了解。CT可除外脑血管意外、肿瘤转移等疾病，药物中毒可能性大，但不确定何种药物所致(su zh)，但药物中毒的基本治疗原则不变。第十二页，共二十四页。治疗(zhlio)原则1、阻止毒物继续作用于人体2、清除未被吸收的毒物3、促进已吸收进入血液毒物的排除4、特异性抗毒治疗5、对症支持疗法，保证(bozhng)有效循环和呼吸功能。第十三页，共二十四页。（1）立即洗胃：1：5000高锰酸钾，或温水洗胃。（2）保持(boch)呼吸道通畅，吸氧。（3）静脉补液，补充能量和维生素，维持水电解质平衡，利尿。（4）应用碱性药，尤利于巴比妥类排出。（5）选用中枢神经系统兴奋剂：1）可拉明，洛贝林兴奋呼吸中枢。2）美解眠 50-100mg 加入5%GS 500ml中静滴。治疗(zhlio)原则第十四页，共二十四页。（6）血压下降者，用升压药。（7）昏迷或抽搐者，选用脱水剂减轻(jinqng)脑水肿。（8）选用拮抗剂，安易醒（氟马西尼）拮抗。（9）伍用纳络酮，有助促醒，0.4-0.8 iv。（10）保肝对症。（11）血液灌流，血浆置换，促进毒物排泄。治疗(zhlio)原则第十五页，共二十四页。肺炎肺炎(fiyn)昏迷病人合并肺炎时，应经常翻身拍背，应用吸痰器吸痰；经验应用或根据药敏试验选用抗生素。心律失常心律失常严重中毒病人行心电监测，严重心律失常者给予抗心律失常治疗。急性肾衰竭急性肾衰竭由于休克持续时间较长所致。积极治疗休克同时，维持水、电解质和酸碱平衡，根据病情选用血液透析治疗。并发症及处理(chl)第十六页，共二十四页。本患者经呼吸支持、洗胃(x wi)、纳洛酮促醒、补液、碳酸氢钠碱化尿液、维持营养及水、电解质平衡等治疗，1天后神志恢复，顺利脱机拔管，经询问病人，自诉口服安眠药46片。第十七页，共二十四页。治疗中一些需要(xyo)注意的问题某些病人尽管生前已经由催吐和洗胃移出了胃内的许多药物，但死后解剖时在患者的上消化道内仍可发现存有许多药物。胃排空至幽门的平均时间取决于很多因素(yn s)，通常约需1小时；确切的排空时间尚和摄入物的质和量以及个体差异有关。第十八页，共二十四页。盐水催吐利用盐和水（Salt and water）来催吐对大部分的病人是一种无效而不可靠的方法。对大多数的病人而言，此种方法并无害处，但对某些焦虑的家属，因求急速取出胃内药物心切常会不知不觉(b zh b ju)中给予过多的盐类而造成了严重的高钠血症。因此造成许多患者的无谓死亡。利用盐水来催吐是一种不被接受的方法。第十九页，共二十四页。洗胃(x wi)近来的研究表明，洗胃并不能有效地排除中毒(zhng d)药物，绝对排出量对大部分药物中毒来说往往仅为其误入量的510，随着时间的推移，即在大于46小时后洗胃的效果更趋减少。目前在欧美国家用洗胃治疗急性中毒的患者已减至3.4的中毒患者，而且只是在早期使用，即在中毒4小时内。第二十页，共二十四页。活性碳使用(shyng)为北美及北欧国家广泛使用的一种肠道清除剂，既往的研究已表明反复多次使用活性碳，通常每隔46小时50g，能加快那些可被活性碳吸收毒物的排泄，被认为是一种简单、实用、副作用较小的解毒方法。有学者甚至用活性碳与血液超滤（磁棒(c bn)吸附）进行比较，结果发现在重度氨茶碱中毒患者中，两组的疗效和死亡率无明显差别，活性碳的副作用和经济上的花费比血液超滤少的多。在许多地区活性碳常被用来当做治疗急性中毒的第一线药物。第二十一页，共二十四页。活性炭所用剂量(jling)必须是所服药物的10倍，每人约须服用50100克的活性碳。对于存在肠肝循环的急性药物中毒，如三环抗抑郁剂，巴比妥盐，吗啡，导眠能等，活性碳可于头24小时内，每4小时内重复一次。给予活性碳之后不可再给催吐药物，因为此药会被活性碳所吸收而减少其催吐效果。通常要求新鲜制备，储存长达一年的制备活性碳的水溶剂也同样有效。第二十二页，共二十四页。谢谢参与(cny)讨论！第二十三页，共二十四页。内容(nirng)总结急性安眠药中毒病例分析。腹部舟状腹，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。强硬三指，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。慢支，肺气肿改变，左上肺癌并左上肺不张，纵膈淋巴结肿大。双侧基底节多发性腔隙性脑梗塞，脑白质病变，脑萎缩，脑炎(no yn)待排。本患者性格孤僻，患多种慢性病，所有药物均自行服用，家人尚不完全了解。如三环抗抑郁剂，巴比妥盐，吗啡，导眠能等，第二十四页，共二十四页。