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心脏心脏(xnzng)(xnzng)瓣膜病瓣膜病大庆医学高等大庆医学高等大庆医学高等大庆医学高等(godng)(godng)专科学校专科学校专科学校专科学校 内科常见病诊治精内科常见病诊治精内科常见病诊治精内科常见病诊治精品课品课品课品课第一页，共五十页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)瓣膜病的病例瓣膜病的病例2525岁女患，心悸气短数年，近两年加重岁女患，心悸气短数年，近两年加重(jizhng)(jizhng)，2 2天前感冒后呼天前感冒后呼吸困难加重，夜间不能平卧。吸困难加重，夜间不能平卧。检查：检查：T 37.5T 37.5、P 90P 90次次/分、分、Bp 135/80mmHgBp 135/80mmHg，二尖瓣面容，二尖瓣面容，表情淡漠，巩膜无黄染，颈静脉轻度怒张，双肺底少量湿表情淡漠，巩膜无黄染，颈静脉轻度怒张，双肺底少量湿罗音，罗音，心率心率106106次次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，分，第一心音强弱不等，节律不齐，心尖区隆隆样舒张期杂音，伴开瓣音及心尖区隆隆样舒张期杂音，伴开瓣音及P2P2亢进，亢进，肝右肋下肝右肋下2cm2cm，脾未触及，双下肢轻度水肿，脾未触及，双下肢轻度水肿，神经系统检查阴性。神经系统检查阴性。问题：说明该患者的临床初步诊断及诊断依据；问题：说明该患者的临床初步诊断及诊断依据；该病的并发症；治疗原则。该病的并发症；治疗原则。第二页，共五十页。针对心脏针对心脏(xnzng)(xnzng)瓣膜病病例的问题瓣膜病病例的问题 该病人的诊断？该病人的诊断？该病人的诊断依据该病人的诊断依据(yj)(yj)？该病人的治疗原则？该病人的治疗原则？该病人的治疗措施？该病人的治疗措施？第三页，共五十页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)瓣膜病概述瓣膜病概述定义：定义：心脏瓣膜病是指心瓣膜及瓣下装置由于炎症、变性、心脏瓣膜病是指心瓣膜及瓣下装置由于炎症、变性、粘连、缺血性坏死、创伤、老化或钙质沉着粘连、缺血性坏死、创伤、老化或钙质沉着(chnzhu)(chnzhu)及先天及先天性性 发育异常等原因，使单个或多个瓣膜发生急性或慢性发育异常等原因，使单个或多个瓣膜发生急性或慢性 的狭窄或关闭不全，导致前向血流障碍和的狭窄或关闭不全，导致前向血流障碍和/或返流的或返流的 一组疾病。一组疾病。临床上最常受累的为二尖瓣，其次为主动脉瓣临床上最常受累的为二尖瓣，其次为主动脉瓣:二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全第四页，共五十页。第五页，共五十页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)(xizhi)第六页，共五十页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)(xizhi)的病因的病因风湿热：最常见，急性风湿热至少两年后才出现瓣膜狭窄风湿热：最常见，急性风湿热至少两年后才出现瓣膜狭窄老年二尖瓣环或瓣下区钙化老年二尖瓣环或瓣下区钙化其它：先天性畸形、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等其它：先天性畸形、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等 二尖瓣口面积二尖瓣口面积(min j)(min j)：正常：正常：4 46 6 cmcm2 2 轻度狭窄：轻度狭窄：1.5 1.5 2 2cmcm2 2 中度狭窄中度狭窄:1:11.5 1.5 cmcm2 2 重度狭窄重度狭窄:1 :1 cm 1 cm2 2 中度中度狭窄狭窄:0.751cm0.751cm2 2 重度重度狭窄狭窄:0.75 cm 0.75 cm2 2第二十七页，共五十页。主动脉瓣狭窄的病理主动脉瓣狭窄的病理(bngl)(bngl)生理生理主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄左心室后负荷增加左心室后负荷增加(zngji)(zngji)向心性肥厚向心性肥厚舒张末期压力升高舒张末期压力升高左心房后负荷增加左心房后负荷增加左心房肥厚扩张左心房肥厚扩张左心衰竭左心衰竭肺淤血肺淤血肺水肿肺水肿肺动脉高压肺动脉高压右心衰竭右心衰竭第二十八页，共五十页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)(xizhi)的临床表现的临床表现症状：出现晚、三联征症状：出现晚、三联征 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 心绞痛心绞痛 劳力性晕厥劳力性晕厥体征：体征：抬举抬举(ti ju)(ti ju)性心尖搏动，心界不大或稍大性心尖搏动，心界不大或稍大 主动脉瓣听诊区收缩期震颤主动脉瓣听诊区收缩期震颤 A2 A2减弱或消失减弱或消失 主动脉瓣听诊区收缩期喷射性杂音：主动脉瓣听诊区收缩期喷射性杂音：吹风样、粗糙、递增递减型吹风样、粗糙、递增递减型 向颈部传导向颈部传导 收缩压和脉压下降收缩压和脉压下降第二十九页，共五十页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)(xizhi)的并发症的并发症心律失常：心房颤动多见心律失常：心房颤动多见 心脏性猝死心脏性猝死(c s)(c s)感染性心内膜炎感染性心内膜炎体循环栓塞体循环栓塞心力衰竭心力衰竭第三十页，共五十页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)(xizhi)的辅助检查：的辅助检查：X X线检查线检查心影增大心影增大(zn d)(zn d)：左室增大左室增大呈呈 “主动脉主动脉”型型升主动脉根部扩张升主动脉根部扩张主动脉瓣钙化主动脉瓣钙化肺淤血、心源性肺水肿肺淤血、心源性肺水肿第三十一页，共五十页。主动脉瓣狭窄的辅助检查主动脉瓣狭窄的辅助检查(jinch)(jinch)：超声心超声心动动最敏感、最可靠最敏感、最可靠左室壁增厚左室壁增厚主主A A瓣口面积缩小瓣口面积缩小(suxio)(suxio)瓣膜增厚、钙化瓣膜增厚、钙化 活动度减少活动度减少第三十二页，共五十页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)(xizhi)的辅助检查：的辅助检查：心电图心电图左心房增大左心房增大左室肥厚左室肥厚(fi hu)(fi hu)劳损劳损 继发继发ST-TST-T改变改变心律失常心律失常第三十三页，共五十页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)(xizhi)的诊断的诊断 体检：主动脉瓣听诊体检：主动脉瓣听诊(tngzhn)(tngzhn)区典型收缩期杂音伴区典型收缩期杂音伴震颤震颤超声心动图：可确诊超声心动图：可确诊第三十四页，共五十页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)(xizhi)的治疗的治疗内科治疗：内科治疗：预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎 无症状者定期复查无症状者定期复查 注意防止和治疗房颤注意防止和治疗房颤 心绞痛：硝酸酯类心绞痛：硝酸酯类 心衰：小心应用利尿剂心衰：小心应用利尿剂 不使用作用于小动脉的血管扩张剂不使用作用于小动脉的血管扩张剂外科：人工外科：人工(rngng)(rngng)瓣膜置换术瓣膜置换术 经皮球囊主动脉瓣成形术经皮球囊主动脉瓣成形术第三十五页，共五十页。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全第三十六页，共五十页。主动脉瓣关闭不全的病因主动脉瓣关闭不全的病因(bngyn)(bngyn)慢性主动脉瓣关闭不全慢性主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣疾病：风心病：占三分之二主动脉瓣疾病：风心病：占三分之二 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 先天性畸形先天性畸形 主动脉瓣粘液样变性主动脉瓣粘液样变性 主动脉根部扩张：梅毒性主动脉炎主动脉根部扩张：梅毒性主动脉炎 马方综合症马方综合症 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 特发性升主动脉扩张特发性升主动脉扩张 严重高血压和动脉硬化严重高血压和动脉硬化急性急性(jxng)(jxng)主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 感染性心内膜炎致瓣叶穿孔或脓肿感染性心内膜炎致瓣叶穿孔或脓肿 创伤创伤 主动脉夹层主动脉夹层 人工瓣撕裂人工瓣撕裂第三十七页，共五十页。主动脉瓣关闭不全的病理主动脉瓣关闭不全的病理(bngl)(bngl)生理生理主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉返流主动脉返流左心室容量负荷过重左心室容量负荷过重左心室代偿性扩张左心室代偿性扩张(kuzhng)(kuzhng)肥厚肥厚失代偿失代偿左心衰竭左心衰竭肺淤血肺淤血肺水肿肺水肿肺动脉高压肺动脉高压右心衰竭右心衰竭第三十八页，共五十页。主动脉瓣关闭不全的临床表现主动脉瓣关闭不全的临床表现 症状：症状：急性：轻者无症状，重者急性左心衰和低血压急性：轻者无症状，重者急性左心衰和低血压 慢性：可多年无症状慢性：可多年无症状 心悸、心前区不适，头部搏动感，体位性头晕心悸、心前区不适，头部搏动感，体位性头晕 晚期出现左心室衰竭表现，少见心绞痛和晕厥晚期出现左心室衰竭表现，少见心绞痛和晕厥体征：体征：急性：急性：S1S1减弱或消失，减弱或消失，P2P2增强增强 主动脉瓣舒张期哈气样杂音主动脉瓣舒张期哈气样杂音 慢性：心尖搏动向左下移位，范围较广，呈抬举性慢性：心尖搏动向左下移位，范围较广，呈抬举性 心脏心脏(xnzng)(xnzng)杂音：主动脉瓣第二听诊区舒张早期杂音杂音：主动脉瓣第二听诊区舒张早期杂音 高调叹气样递减型高调叹气样递减型 周围血管征：点头征周围血管征：点头征 水冲脉水冲脉 股动脉枪击音股动脉枪击音 毛细血管搏动征毛细血管搏动征第三十九页，共五十页。主动脉瓣关闭不全的并发症主动脉瓣关闭不全的并发症充血性心力衰竭充血性心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)感染性心内炎感染性心内炎室性心律失常室性心律失常第四十页，共五十页。主动脉瓣关闭不全的辅助主动脉瓣关闭不全的辅助(fzh)(fzh)检查：检查：X X线线检查检查急性急性(jxng)(jxng)：心影正常：心影正常 肺淤血和肺水肿征。肺淤血和肺水肿征。慢性：左室大呈靴型心慢性：左室大呈靴型心 升主升主A A扩张扩张 主主A A弓突出，搏动明显弓突出，搏动明显 肺淤血征肺淤血征第四十一页，共五十页。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全的辅助检查的辅助检查(jinch)(jinch)：超声心动超声心动最敏感、最可靠最敏感、最可靠左室内左室内(sh ni)(sh ni)经及流出经及流出道、主道、主A A根部内径增大根部内径增大左室侧全舒张期高速左室侧全舒张期高速返流束返流束第四十二页，共五十页。主动脉瓣关闭不全的辅助主动脉瓣关闭不全的辅助(fzh)(fzh)检查：检查：心电心电图图左室肥大左室肥大(fid)(fid)劳损劳损可有心律失常可有心律失常第四十三页，共五十页。主动脉瓣关闭不全的诊断主动脉瓣关闭不全的诊断(zhndun)(zhndun)体检：主动脉瓣第一体检：主动脉瓣第一(dy)(dy)听诊区或第二听诊区听诊区或第二听诊区 舒张期杂音伴周围血管体征舒张期杂音伴周围血管体征X X线或心电图：左心室增大线或心电图：左心室增大超声心动图：可确诊超声心动图：可确诊第四十四页，共五十页。主动脉瓣关闭不全的治疗主动脉瓣关闭不全的治疗(zhlio)(zhlio)急性：外科换瓣为根本性措施急性：外科换瓣为根本性措施慢性：慢性：内科治疗：预防感染性心内膜炎；内科治疗：预防感染性心内膜炎；高血压：降压高血压：降压(jin y)(jin y)无症状：限制体力活动，定期复查无症状：限制体力活动，定期复查 心室增大：加用洋地黄心室增大：加用洋地黄 心衰的治疗心衰的治疗 心绞痛的治疗心绞痛的治疗 纠正房颤和缓慢性心律失常纠正房颤和缓慢性心律失常 控制感染控制感染 外科治疗：人工瓣膜替换外科治疗：人工瓣膜替换第四十五页，共五十页。心脏瓣膜病的知识心脏瓣膜病的知识(zh shi)(zh shi)链接链接 纤维素性变性；纤维素性变性；心肌的结构；心肌的结构；前负荷、后负荷；前负荷、后负荷；心脏心脏(xnzng)(xnzng)作功；作功；心指数；心指数；心搏出量；心搏出量；心脏射血分数。心脏射血分数。第四十六页，共五十页。心脏瓣膜病的病例心脏瓣膜病的病例(bngl)(bngl)分析分析 2525岁女患，心悸气短数年，近两年加重，岁女患，心悸气短数年，近两年加重，2 2天前感冒后呼吸困难加重，夜间不能平卧。天前感冒后呼吸困难加重，夜间不能平卧。检查：检查：T 37.5T 37.5、P 90P 90次次/分、分、Bp 135/80mmHgBp 135/80mmHg，二尖瓣面容，表情淡漠，巩膜无黄，二尖瓣面容，表情淡漠，巩膜无黄染，颈静脉轻度怒张，双肺底少量湿罗音，染，颈静脉轻度怒张，双肺底少量湿罗音，心率心率106106次次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，分，第一心音强弱不等，节律不齐，心尖区隆隆心尖区隆隆(lnglng)(lnglng)样舒张期杂音，伴开瓣音及样舒张期杂音，伴开瓣音及P P2 2亢进，亢进，肝右肋下肝右肋下2cm2cm，脾未触及，双下肢轻度水肿，脾未触及，双下肢轻度水肿，神经系统检查阴性。神经系统检查阴性。血常规：血常规：WBC 11.710WBC 11.7109 9/L/L，N 0.79N 0.79，L 0.21L 0.21，HGB110g/L HGB110g/L，RBC 3.610RBC 3.6101212/L/L。问题：说明该患者的临床初步诊断及诊断依据；该病的并发症；治疗原则。问题：说明该患者的临床初步诊断及诊断依据；该病的并发症；治疗原则。第四十七页，共五十页。心脏瓣膜病的学习心脏瓣膜病的学习(xux)(xux)目标目标熟悉病因及发病机制熟悉病因及发病机制掌握临床表现掌握临床表现熟悉辅助检查熟悉辅助检查掌握诊断掌握诊断(zhndun)(zhndun)及诊断及诊断(zhndun)(zhndun)思路思路熟悉治疗熟悉治疗了解相关基础知识了解相关基础知识第四十八页，共五十页。医医 学学 生生 誓誓 词词 健康所系，性命相托。健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：谨庄严宣誓：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁健康之完美，维护医术的圣洁(shngji)(shngji)和和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。健康奋斗终生。第四十九页，共五十页。内容(nirng)总结心脏瓣膜病。临床上最常受累的为二尖瓣，其次为主动脉瓣:。风湿热：最常见，急性(jxng)风湿热至少两年后才出现瓣膜狭窄。左房代偿期：左房肥大。最敏感、最可靠。最敏感、最可靠。人工瓣膜替换术后的人工瓣损坏。体征：心尖搏动向左下移位，可有抬举性心尖搏动。先天性畸形：多为二叶瓣畸形。心影增大：左室增大呈。周围血管征：点头征。谨庄严宣誓：第五十页，共五十页。