儿童消化性溃疡.pptx

儿童消化性溃疡儿童消化性溃疡 消化性溃疡消化性溃疡（peptic ulcer）是指胃和十是指胃和十二指肠的慢性溃疡。也可发生与酸性胃液相连二指肠的慢性溃疡。也可发生与酸性胃液相连接的其他胃肠道部位。接的其他胃肠道部位。婴幼儿婴幼儿：急性、继发性溃疡急性、继发性溃疡年长儿年长儿：慢性、原发性溃疡慢性、原发性溃疡男男女女：21成人病例的成人病例的21%50%开始于儿童期开始于儿童期 对胃和十二指肠黏膜有损害作用的对胃和十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素侵袭因素(酸、胃蛋白酶、胆盐、药物、酸、胃蛋白酶、胆盐、药物、微生物及其他有害物质微生物及其他有害物质)与黏膜自身与黏膜自身防防御御-修复因素修复因素（黏膜屏障、黏膜血流量、黏膜屏障、黏膜血流量、细胞更新、前列腺素、表皮生长因子等）细胞更新、前列腺素、表皮生长因子等）之间之间失去平衡失去平衡的结果。的结果。一.病因和发病机制十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU）主要是侵袭因素增强所至。主要是侵袭因素增强所至。胃溃疡（胃溃疡（gastric ulcer,GU）主要是防御主要是防御-修复因素减弱。修复因素减弱。.胃酸和胃蛋白酶的侵袭力。胃酸和胃蛋白酶的侵袭力。胃蛋白酶活性是胃蛋白酶活性是pH依赖的，因此胃酸依赖的，因此胃酸是溃疡发生的决定性因素。是溃疡发生的决定性因素。8壁细胞数量增多壁细胞数量增多8壁细胞对刺激物敏感性增强壁细胞对刺激物敏感性增强8胃酸分泌的正常反馈抑制机制缺陷胃酸分泌的正常反馈抑制机制缺陷8迷走神经张力增高迷走神经张力增高DU患者胃酸分泌增多主要与以下因素有关：患者胃酸分泌增多主要与以下因素有关：.十二指肠黏膜防御功能十二指肠黏膜防御功能 1.黏液分泌和黏膜屏障的完整性受损。黏液分泌和黏膜屏障的完整性受损。2.上皮细胞的更新受影响。上皮细胞的更新受影响。3.黏膜血循环障碍。黏膜血循环障碍。.幽门螺杆菌感染。幽门螺杆菌感染。83年发现年发现 85年年 90年代后年代后4.遗传因素遗传因素受到受到Hp感染理论的挑战感染理论的挑战 “家庭聚集家庭聚集”5.胃十二指肠运动异常胃十二指肠运动异常 胃排空加快胃排空加快 十二指肠球部的酸负荷十二指肠球部的酸负荷量增大量增大 DU胃排空延迟胃排空延迟 GU.其他其他 精神创伤、中枢神经系统病变、外精神创伤、中枢神经系统病变、外伤、手术后、饮食习惯不当气候因素、伤、手术后、饮食习惯不当气候因素、对胃黏膜有刺激性的药物如甾体抗炎药、对胃黏膜有刺激性的药物如甾体抗炎药、肾上腺皮质激素等肾上腺皮质激素等部位：部位：胃溃疡：胃溃疡：多发于胃小弯侧，少数发生在胃窦、多发于胃小弯侧，少数发生在胃窦、胃体、幽门前方或幽门管内。胃体、幽门前方或幽门管内。十二指肠溃疡：十二指肠溃疡：好发于好发于球部球部，5%位于球后以位于球后以 下的部位下的部位球后溃疡球后溃疡。二二.病理病理在球后的前后壁或大小弯侧同时见有溃疡在球后的前后壁或大小弯侧同时见有溃疡对吻溃疡对吻溃疡。胃和十二指肠均有胃和十二指肠均有复合溃疡复合溃疡数目：数目：多为单发，少数可有多为单发，少数可有23个并存个并存多发性溃疡多发性溃疡。溃疡大小不等，深浅不一，胃镜下呈溃疡大小不等，深浅不一，胃镜下呈：圆形或或线形，边缘光整，底部洁净，圆形或或线形，边缘光整，底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白苔由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白苔（纤维素渗出物），（纤维素渗出物），周围黏膜充血、水周围黏膜充血、水肿、增厚。肿、增厚。形态：形态：三三.临床表现临床表现 年龄越小，症状越不典型。不同年龄患年龄越小，症状越不典型。不同年龄患者的临床表现有各自特点。者的临床表现有各自特点。1.新生儿新生儿 继发性溃疡多见，常见有原发继发性溃疡多见，常见有原发病。急性起病，呕血、黑便。病。急性起病，呕血、黑便。2.婴儿期婴儿期 继发性溃疡多见，发病急，首继发性溃疡多见，发病急，首发症状可消化道出血和穿孔。原发以胃溃发症状可消化道出血和穿孔。原发以胃溃疡多见。表现为食欲差、呕吐、进食后啼疡多见。表现为食欲差、呕吐、进食后啼哭、腹胀、生长发育迟缓，也可表现为呕哭、腹胀、生长发育迟缓，也可表现为呕血、黑便。血、黑便。3.幼儿期幼儿期 胃和十二指肠溃疡发病率相等，胃和十二指肠溃疡发病率相等，常见进食后呕吐，间歇发作脐周及上腹部胀疼常见进食后呕吐，间歇发作脐周及上腹部胀疼痛，烧灼感少见，食后减轻，夜间及清晨痛醒，痛，烧灼感少见，食后减轻，夜间及清晨痛醒，可发生呕血、黑便甚至穿孔。可发生呕血、黑便甚至穿孔。4.学龄前及学龄期学龄前及学龄期 以原发性十二指肠溃疡多以原发性十二指肠溃疡多见，主要表现为反复发作脐周及上腹部胀疼痛、见，主要表现为反复发作脐周及上腹部胀疼痛、烧灼感，饥饿时或夜间多发，可持续数分钟至烧灼感，饥饿时或夜间多发，可持续数分钟至数小时。严重者可出现呕血、便血、贫血。数小时。严重者可出现呕血、便血、贫血。四四.并发症并发症1.出血出血 临床表现取决于出血的部位、速度临床表现取决于出血的部位、速度和出血量。和出血量。2.穿孔穿孔 三种结果：三种结果：破溃入腹腔引起弥漫性腹破溃入腹腔引起弥漫性腹膜炎。膜炎。溃疡穿孔至并受阻于毗邻实质性器官溃疡穿孔至并受阻于毗邻实质性器官穿透性溃疡穿透性溃疡。溃疡穿孔至空腔器官形成溃疡穿孔至空腔器官形成瘘管瘘管。3.幽门梗阻幽门梗阻 多见于十二指肠溃疡，也可发多见于十二指肠溃疡，也可发生于幽门前或幽门管溃疡生于幽门前或幽门管溃疡。重症重症 失血性休克。失血性休克。溃疡穿孔溃疡穿孔 腹膜炎、胰腺炎，腹膜炎、胰腺炎，急慢性肠梗阻急慢性肠梗阻十二指肠球部前壁有大小约十二指肠球部前壁有大小约0.3cm0.5cm溃疡，可见鲜溃疡，可见鲜血自病灶涌出血自病灶涌出1.粪便隐血试验粪便隐血试验：素食素食3天后检查，阳性者提天后检查，阳性者提 示可能有活动性溃疡。示可能有活动性溃疡。2.上消化道内镜检查：上消化道内镜检查：是当前公认诊断溃疡准确是当前公认诊断溃疡准确 率最高的法。率最高的法。3.胃肠胃肠X线钡餐造影线钡餐造影：虽然应用较广泛，但此诊虽然应用较广泛，但此诊 断手段不够敏感和特异。断手段不够敏感和特异。五五.辅助检查辅助检查（1）.直接征象：直接征象：胃和十二指肠壁龛胃和十二指肠壁龛影影（2）.间接征象：间接征象：溃疡对侧切迹，十溃疡对侧切迹，十二指二指 肠球部痉挛、畸形肠球部痉挛、畸形 气、钡双重对比造影效果较佳。气、钡双重对比造影效果较佳。胃角溃疡胃角溃疡0.80.5cm胃角溃疡胃角溃疡0.60.5cm十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡0.50.6cm（活动期，有血痂）（活动期，有血痂）十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡0.70.5cm（活动期）（活动期）4.幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测侵入性：侵入性：胃镜检查和胃黏膜活检胃镜检查和胃黏膜活检快速尿激酶试验组织学检查、黏膜涂片染快速尿激酶试验组织学检查、黏膜涂片染色镜检、色镜检、PCR等等非侵入性：非侵入性：13C-尿素呼气试验尿素呼气试验 （准确、特异、快（准确、特异、快捷、无痛苦，无创伤无痛苦，无创伤）13C尿素呼气试验方法的原理是：人胃内的Hp可释放出具有特异性、内源性的尿素酶，它可以把尿素分解为NH3和CO2，CO2被肠道吸收后可以呼气排出，口服稳定同位素13C标记的尿素后，若有Hp感染，其呼气中会含有13C标记的CO2，将呼气中CO2提纯，用高精度的气体同位素比质谱仪检测，即可诊断Hp的感染，由于口服的由于口服的13C尿素在胃中可均匀分尿素在胃中可均匀分布，只要在布，只要在13C尿素接触的部位存在着尿素接触的部位存在着Hp感染，就可灵敏地检测到，被检查者感染，就可灵敏地检测到，被检查者在口服在口服100毫克左右毫克左右13C尿素后，仅需在尿素后，仅需在30分钟后吹几口气，即可获得可靠的测分钟后吹几口气，即可获得可靠的测定结果，准确性为定结果，准确性为95%，如果仅为检测，如果仅为检测幽门螺杆菌，该方法可避免胃镜下获取幽门螺杆菌，该方法可避免胃镜下获取胃粘膜组织进行诊断所带来的不便，因胃粘膜组织进行诊断所带来的不便，因此国际公认该方法是此国际公认该方法是Hp诊断的金标准诊断的金标准。六六.诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 易误诊和漏诊，及时进行上消化道内镜检易误诊和漏诊，及时进行上消化道内镜检查，尽早明确诊断。查，尽早明确诊断。应与以下疾病相鉴别应与以下疾病相鉴别:1.腹痛腹痛 应与肠痉挛、蛔虫症、腹内脏器感应与肠痉挛、蛔虫症、腹内脏器感 染、结石等疾病鉴别。染、结石等疾病鉴别。3.便血便血 消化性溃疡出血多为柏油样便，鲜红消化性溃疡出血多为柏油样便，鲜红 色便仅见于大量出血者。应与肠套叠、色便仅见于大量出血者。应与肠套叠、美克尔憩室、息肉、腹型过敏性紫癜美克尔憩室、息肉、腹型过敏性紫癜 及血液病所致出血鉴别。及血液病所致出血鉴别。2.呕血呕血 新生儿和小婴儿呕血可见于新生儿新生儿和小婴儿呕血可见于新生儿 自然出血症、食管裂孔疝等；年长自然出血症、食管裂孔疝等；年长 儿需与肝硬化致食管静脉曲张破裂儿需与肝硬化致食管静脉曲张破裂 及全身出血性疾病鉴别。及全身出血性疾病鉴别。七七.治疗治疗目的目的:缓解和消除症状；缓解和消除症状；促进溃疡愈合；促进溃疡愈合；防止复发；防止复发；预防并发症。预防并发症。（一）一般治疗（一）一般治疗 急性出血时，防止失血性休克。禁急性出血时，防止失血性休克。禁食同时注意补充足够血容量。失血严重食同时注意补充足够血容量。失血严重时应及时输血。时应及时输血。培养良好的生活习惯。培养良好的生活习惯。（二）（二）.药物治疗药物治疗原则为原则为:抑制胃酸分泌和中和胃酸，强化黏膜防御抑制胃酸分泌和中和胃酸，强化黏膜防御 能力，抗幽门螺杆菌治疗能力，抗幽门螺杆菌治疗。（1）.H2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H2RA）：）：直接抑制组织胺、直接抑制组织胺、阻滞乙酰胆碱和胃泌素分泌，达到抑阻滞乙酰胆碱和胃泌素分泌，达到抑 酸和加速溃疡愈合的目的。酸和加速溃疡愈合的目的。1.抑制胃酸治疗抑制胃酸治疗 常用常用:西米替丁（西米替丁（cimitidine）：）：1015mg/kg/日日,分分4次于饭前次于饭前10分钟至分钟至30分钟口服，或分分钟口服，或分1 2次次 /日静脉滴注；日静脉滴注；雷尼替丁（雷尼替丁（ranitidine）：）：每日每日35 mg/kg，每每12小时一次，或每晚一次口服，或分小时一次，或每晚一次口服，或分 23次次/日静脉滴注，疗程均为日静脉滴注，疗程均为48周周法莫替丁（法莫替丁（farmotidine）:0.9mg/kg，睡前一，睡前一 次口服，或一次次口服，或一次/日静脉滴注疗程日静脉滴注疗程24 周。周。奥美拉唑（奥美拉唑（omeprazole,洛塞克）：洛塞克）：0.608 mg/kg日日，清晨顿服。，清晨顿服。疗程疗程24周。周。（2）质子泵抑制剂（）质子泵抑制剂（PPI）：）：作用于胃黏膜壁细作用于胃黏膜壁细 胞，降低壁细胞中的胞，降低壁细胞中的H+-K+-ATP酶活酶活 性，阻抑性，阻抑H+从细胞浆内转移到胃腔而从细胞浆内转移到胃腔而 抑制胃酸分泌。抑制胃酸分泌。（3）.中和胃酸的抗酸剂：中和胃酸的抗酸剂：抗酸剂与胃内盐酸作用抗酸剂与胃内盐酸作用形形 成盐和水，使胃酸降低。起缓解症状成盐和水，使胃酸降低。起缓解症状 和促进溃疡愈合的作用。和促进溃疡愈合的作用。1.结合和中和结合和中和H+，从而减少，从而减少H+向胃黏膜的反向弥散，同向胃黏膜的反向弥散，同 时也减少进入十二指肠的胃酸。时也减少进入十二指肠的胃酸。2.提高胃液的提高胃液的PH，降低胃蛋白酶的活性。胃液，降低胃蛋白酶的活性。胃液PH1.52.5 时，胃蛋白酶的活性最强。时，胃蛋白酶的活性最强。常用：常用：碳酸钙、氢氧化铝、氢氧化镁等碳酸钙、氢氧化铝、氢氧化镁等。（4）.胃泌素受体阻滞剂：胃泌素受体阻滞剂：主要用于溃疡病后期，作为其它制酸药停主要用于溃疡病后期，作为其它制酸药停药后维持治药后维持治 疗，以防胃酸反跳。疗，以防胃酸反跳。如：丙古胺如：丙古胺 2.胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂 硫糖铝：在酸性胃液中与蛋白形成大分子复物。硫糖铝：在酸性胃液中与蛋白形成大分子复物。常用剂量：常用剂量：每日每日1025 mg/kg，分，分4次口服，次口服，疗程疗程48周。周。枸橼酸铋钾：在酸性环境中沉淀，与溃疡面的蛋白枸橼酸铋钾：在酸性环境中沉淀，与溃疡面的蛋白 质结合，覆盖其上，形成一层凝固的隔质结合，覆盖其上，形成一层凝固的隔 离屏障。促进前列腺素分泌，还具抗幽离屏障。促进前列腺素分泌，还具抗幽 门螺杆菌的作用。门螺杆菌的作用。剂量剂量68 mg/kg/日，分日，分3次口服，疗程次口服，疗程46周。周。蒙脱石粉、麦滋林蒙脱石粉、麦滋林-S颗粒剂：颗粒剂：米索前列醇：罕见儿科应用。米索前列醇：罕见儿科应用。3.抗幽门螺杆菌治疗抗幽门螺杆菌治疗 临床常用的药物：临床常用的药物：枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾6 68mg/(kg.d)8mg/(kg.d)羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素50 mg/(kg.d)50 mg/(kg.d)；克拉霉素克拉霉素15 15 30mg/(kg.d)30mg/(kg.d)；甲硝唑甲硝唑252530 mg/(kg.d)30 mg/(kg.d)；呋喃唑酮呋喃唑酮5 5 10mg/(kg.d)10mg/(kg.d)，分，分3次口服。次口服。主张联合用药主张联合用药：（1）以以PPI为中心药物的为中心药物的“三联三联”治疗方案：治疗方案：PPI+上述抗生素中的上述抗生素中的2种，持续种，持续2周；周；PPI+上述抗生素中的上述抗生素中的2种，持续种，持续1周。周。（2）以铋剂为中心药物的）以铋剂为中心药物的“三联三联”“四联四联”治疗方案：治疗方案：枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾46周周+2种抗生素（羟氨苄青霉种抗生素（羟氨苄青霉 素素4周、克拉霉素周、克拉霉素2周、甲硝唑周、甲硝唑2周、呋喃唑酮周、呋喃唑酮2 周）；周）；枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾46周周+H2RI48周周+上述上述2种种 抗生素抗生素2周。周。4.手术治疗手术治疗：有以下情况，可考虑手术治疗：有以下情况，可考虑手术治疗：溃疡合并穿孔；溃疡合并穿孔；难以控制的出血，失血量大，难以控制的出血，失血量大，48小时内失血量超小时内失血量超 过血过血 容量的容量的30%；有幽门完全梗阻，经胃肠减压等保守治疗有幽门完全梗阻，经胃肠减压等保守治疗72小时小时 仍无改善；仍无改善；慢性难治性疼痛。慢性难治性疼痛。休息