冠脉介入术后再狭窄防治.pptx

再狭窄的判断标准再狭窄的判断标准n n管腔直径较术后即刻减少管腔直径较术后即刻减少 2020；n n管腔直径较术后即刻减少管腔直径较术后即刻减少 3030；n n管腔狭窄程度管腔狭窄程度 7070；n n管腔面积狭窄程度管腔面积狭窄程度 8585；n n管腔面积较术后即刻减少程度管腔面积较术后即刻减少程度 1mm2;1mm2;n n最小管腔直径较术后即刻减少程度最小管腔直径较术后即刻减少程度 0.72mm;0.72mm;n n最小管腔直径较术后即刻减少程度最小管腔直径较术后即刻减少程度 0.5mm;0.5mm;n n术后即刻残余狭窄术后即刻残余狭窄5050，而在随访时增加到，而在随访时增加到 5050；n n术后即刻残余狭窄术后即刻残余狭窄5050，而在随访时增加到，而在随访时增加到 7070；n n血管成形术所获得的管腔直径丢失血管成形术所获得的管腔直径丢失 5050；n n随访时管腔狭窄程度随访时管腔狭窄程度 5050（血管直径）（血管直径）再狭窄的判断标准再狭窄的判断标准n冠状动脉造影的再狭窄诊断标准n人们广泛接受的还是靶病变狭窄程度在随访时超过管腔直径的50。再狭窄病理发展过程再狭窄病理发展过程 五个阶段：n n 血栓形成期：血栓形成期发生于血管成形术后的1-12小时之内n n炎症期：炎症期发生在PTCA术后即刻，约可持续7天左右 n n 血管平滑肌细胞增殖期 血管成形术后24-72小时血管平滑肌细胞即开始增殖，7-14天达高峰，约可持续1-2个月 再狭窄病理发展过程再狭窄病理发展过程n n基质大量形成期：在介入性治疗后1-2周，即开始有基质的形成，在3个月后达高峰，约可持续1年以上 n n血管再塑期：血管的“再塑”。主要指血管壁细胞，尤其是中层VSMC的内膜下迁移、增生、肥大、细胞外基质聚积和纤维化、细胞的重排,壁腔比例和几何形状的改变 支架内再狭窄的发生机制支架内再狭窄的发生机制 与单纯球囊扩张不完全相同 n n.新生内膜的过度增殖，是支架术后再狭窄的主要原因n n.血栓形成：支架置入后血栓形成的机率及严重程度与支架内再狭窄紧密相关 n n.其他因素，如炎症、金属支架造成的动脉损伤及内膜过度增殖 n n介入医生必须：n n对患者临床评估n n对血管病变作分析n n合理选择器材n n最佳手术方式方法n n正确的术后处理患者临床评估患者临床评估患者相关因素：性别、年龄、民族、生活习性、病程、原发病、心功能、治疗模式、经济状况、并发症 主要相关因素：性别、生活习性（吸烟）、病程（慢性、急性）并发症：糖尿病、高血压病、高脂血症 血管病变性质及程度分析血管病变性质及程度分析n n 血管直径：n n Serruys等对3072个患者3736个病变球囊扩张术后的冠状动脉造影随访研究证实血管直径、术后即刻的最小管腔直径（MLD）与术后再狭窄明显相关。血管病变性质及程度分析血管病变性质及程度分析n n 血管直径：n nSTRESS和BENESTENT 研究n n血管直径在3.0mm以上者球囊扩张术后的再狭窄率明显低于小于3.0mm的血管；n n单纯支架治疗组中血管直径在2.6-3.4mm者再狭窄率低。n n血管直径小于2.6mm时任何介入治疗器械的再狭窄率都非常高。血管病变性质及程度分析血管病变性质及程度分析n病变部位：n n 左前降支(LAD)为高再狭窄率的冠状动脉分支，当病变位于LAD，血管直径又较小时，随访期间的再狭窄率更高，即LAD为在狭窄的独立预测因素。n n 大隐静脉桥的再狭窄率（50-70）明显高于自身冠状动脉，尤其是近端吻合口及体部。血管病变性质及程度分析血管病变性质及程度分析n病变部位：n n 冠状动脉开口处病变、血管分叉处病变不仅即刻效果相对较差，其远期疗效也差，即再狭窄率较高。血管病变性质及程度分析血管病变性质及程度分析n介入前的血管狭窄程度n nMLD越小，术后的再狭窄率越高n nHirshfeld等的研究显示，n n狭窄程度75时，再狭窄率为25n n狭窄程度82时，再狭窄率为50左右。血管病变性质及程度分析血管病变性质及程度分析n慢性完全闭塞病变：n n 与血管开口处病变相似n n 即刻成功率低(50-75%),n n 再狭窄率高(50%左右)，n n 再闭塞率高n n 患者的症状常常不能准确的反映冠状动脉的再狭窄情况，血管病变性质及程度分析血管病变性质及程度分析n病变长度：n n大规模、前瞻性临床研究证实病变的长度与术后的再狭窄率具有相关性n n 病变或置入的支架长度超过15mm时，术后的再狭窄率将增加n n 尤其是在血管直径较小（例如血管直径在2.5-2.6mm以下时）的长节段病变再狭窄率更高。血管病变性质及程度分析血管病变性质及程度分析n再狭窄病变：n n再狭窄病变介入治疗的成功率较高，并发症率低n n再次再狭窄率较高，达到2550。合理选择器材，最佳手术方式合理选择器材，最佳手术方式治疗相关因素n n介入治疗后即刻所获得的管腔直径越大，晚期的再狭窄率越低n n冠状动脉支架的置入使患者获得了较大的管腔，在随访时仍能维持较大的血管内径，改善了远期预后。合理选择器材，最佳手术方式合理选择器材，最佳手术方式治疗相关因素n n术后冠脉内超声检测的血管横断面积是再狭窄的重要预测指标n nMintz等研究：对360个病变进行临床、冠状动脉造影及冠脉内超声随访证实，冠脉内超声的血管横截面狭窄程度是再狭窄的独立预测因素。合理选择器材，最佳手术方式合理选择器材，最佳手术方式治疗相关因素冠脉介入术后的残余狭窄程度是再狭窄的重要预测因素n nM-HEART研究结果显示，如果术后的残余狭窄超过21，则再狭窄率将明显上升可高达45-50；而残余狭窄小于21者，再狭窄率则在30左右合理选择器材，最佳手术方式合理选择器材，最佳手术方式n n减少血管损伤n n 保护血管内皮n n 导引导丝n n 球囊长度、直径n n 扩张范围，确定病变范围，避免损伤正常血管n n 球囊扩张压力合理选择器材，最佳手术方式合理选择器材，最佳手术方式n n支架应用支架应用n n 非危险病变，提倡直接支架术非危险病变，提倡直接支架术n n 必须进行预扩张的病变：必须进行预扩张的病变：n n 左主干病变左主干病变n n 严重钙化病变严重钙化病变n n 成角、迂曲病变成角、迂曲病变n n 弥漫性、长病变弥漫性、长病变n n 远端具有良好侧支供血的慢性病变远端具有良好侧支供血的慢性病变n n 应用药物洗脱支架（应用药物洗脱支架（EDSEDS）合理选择器材，最佳手术方式合理选择器材，最佳手术方式n n支架应用支架应用普通支架（普通支架（BMSBMS）n n 提倡直接支架术提倡直接支架术n n 优点：损伤血管内皮少优点：损伤血管内皮少n n 血管撕裂、夹层发生率低血管撕裂、夹层发生率低n n 操作时间短操作时间短n n使用：尽量覆盖病变全程使用：尽量覆盖病变全程n n 选择金属面薄，选择金属面薄，n n 支架直径支架直径/血管直径血管直径=1:1=1:1n n 合理扩张压力（合理扩张压力（10-12 atm10-12 atm）n n 合理选择器材，最佳手术方式合理选择器材，最佳手术方式n n多个支架应用n n 能用一个长支架，则不用二个短支架n n 尽量选择同一品牌、类型支架n n 注意血管前后直径差异n n 同支血管多处病变，期间有正常血管段，可分别用二个支架，保留正常段n n 长病变植入多个支架，前后支架必须重叠，但避免支架间重叠过多治疗相关因素治疗相关因素n nKuntz等研究：n n比较球囊扩长术、激光血管成形术、支架植入术、斑块消蚀技术等治疗方法的再狭窄率，n n发现一些新的介入治疗技术的晚期管腔丧失程度高于单纯球囊扩张术n n但由于其可以获得较大的即刻管腔直径，故再狭窄率仍然低于单纯球囊扩张术。多个冠状动脉支架多个冠状动脉支架n n置入多个冠状动脉支架：n n研究显示，在冠状动脉内置入多个支架能增加再狭窄的发生率n n无论相连的支架是否重叠，它们的内膜增生、晚期管腔丧失和再狭窄都相似n n置入的支架越多，被覆盖的血管段越长，再狭窄率越高。药物涂层支架药物涂层支架 Cypher（Rapamycin）ControlControlControlRapamycinRapamycinAnimal Animal Animal HistologyHistologyHistologyIVUS late FUIVUS late FUPrePrePostPost1y1y2y2ySirolimus-Eluting Stent（Slow ReleaseSlow Release）药药 物物 涂涂 层层 支支 架架RAVEL trialn nLate Loss=0n nRestenosis=0n nTarget Vessel Revacularzation=0n nStent Thrombosis=0SIRIUS 400 QCA分析支架旁再狭窄率分析支架旁再狭窄率(PSR)0.0010.00132.332.39.29.2病变内病变内病变内病变内0.1410.1415.55.52.02.0远端处远端处远端处远端处1.0001.0005.85.85.75.7近端处近端处近端处近端处0.0010.00131.131.12.02.0支架内支架内支架内支架内P-valueP-valueControl(%)Control(%)(n=210)(n=210)CYPHERStent(%)CYPHERStent(%)(n=190)(n=190)5 mm 5 mm 5 mm 5 mm支架内支架内支架内支架内近端近端近端近端远端远端远端远端ll病变内病变内病变内病变内 5 mm 5 mmNew*SIRIUS 手术技巧手术技巧n n使用更长的支架使用更长的支架 （覆盖整个病变）（覆盖整个病变）n n优化支架的扩张优化支架的扩张（支架直径尽量配合参考血管直径（支架直径尽量配合参考血管直径RVDRVD）n n使用更短的球囊来进行预扩张和后扩张使用更短的球囊来进行预扩张和后扩张n n在在 E-SIRIUS E-SIRIUS 试验，试验，支架放置过程中无回撤现象支架放置过程中无回撤现象n n 保证完全重叠支架保证完全重叠支架 -不留间隙不留间隙 药药药药 物物物物 涂涂涂涂 层层层层 支支支支 架架架架TAXUS TAXUS（PaclitaxelPaclitaxel）