中内咳嗽.pptx

上海市中医医院上海市中医医院 呼吸内科呼吸内科 石克华石克华 概述 定义：咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要症状之一。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，故以咳嗽并称。咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺气不清，失于宣肃所成，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。历史沿革 内经有讨论咳嗽的专篇,对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述。素问咳论记载：“皮毛先受邪气”，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均能导致咳嗽。（景岳全书“咳证虽多，无非肺病”邪犯于肺，肺气上逆。）n n五脏六腑之咳皆五脏六腑之咳皆“聚于胃，关于肺聚于胃，关于肺”胃为五脏六腑之海，而肺主气为百脉之朝会，胃为五脏六腑之海，而肺主气为百脉之朝会，故脏腑受邪，必聚于胃，并循肺脉而影响于肺。故脏腑受邪，必聚于胃，并循肺脉而影响于肺。n n“肺胃相关，安胃宁肺肺胃相关，安胃宁肺”；肺胃同病，肺病治肺胃同病，肺病治胃胃”。n n气机上逆是肺胃发病之共同病机；经络联系：气机上逆是肺胃发病之共同病机；经络联系：灵枢灵枢称肺经称肺经“起于中焦，下络大肠，还循胃起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺口，上膈属肺”。咳论咳论：“其寒饮食入胃，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内和邪，因而从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内和邪，因而客之，则为肺咳客之，则为肺咳”。除寒饮之外，其它诸多病理。除寒饮之外，其它诸多病理因素都可以通过因素都可以通过“聚于胃，关于肺聚于胃，关于肺”的方式引发的方式引发肺胃同病。肺胃同病。n n和降胃气，勿使上逆，则肺宣肃功能正常，喘咳和降胃气，勿使上逆，则肺宣肃功能正常，喘咳自平（旋覆代赭汤）自平（旋覆代赭汤）金匮要略中有“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治”和“痰饮咳嗽病脉证并治”篇，论述了各种疾病所致咳嗽的症状和治疗，其所列的许多方药为后世所沿用。“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”（支饮，解表散寒、温肺化饮。麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、半夏、五味子、甘草。）“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”（散饮降逆，止咳平喘。麻黄、细辛、干姜、半夏、五味子、厚朴、石膏、杏仁。）小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤三方区别：n n小青龙汤：麻黄、半夏、五味子、细辛干姜加：桂枝、白芍、甘草取桂枝汤之意，温化寒饮（偏重温）n n射干麻黄汤：加射干、紫菀、冬花、大枣取止咳化痰降逆之意，温化痰饮（偏重痰）n n厚朴麻黄汤：加厚朴、石膏、杏仁取麻杏石甘汤之意，清化痰饮（偏重清）隋代巢元方在诸病源候论咳嗽候中根据临床症状结合病因病机，把咳嗽分为五脏咳、风咳、寒咳、支咳、胆咳、厥阴咳等十咳，这种分类方法，充分体现了辨证治咳的思想。咳嗽病名：以脏腑来分类和命名，分五脏咳和六腑咳。如肺咳、肝咳、心咳、脾咳、肾咳、胃咳、大肠咳、胆咳、膀胱咳、三焦咳。以病因命名，如风咳、寒咳、燥咳、痰咳、热咳等。金元时期，张子和在儒门事亲中则认为“咳与嗽一证也”，其成因“嗽为六气，毋拘于寒”，认为六气皆令人咳，并分别对风寒暑湿燥火六种咳嗽，制订了相应的方药。明代张介宾在景岳全书中把咳嗽分为外感和内伤两大类指出：“咳嗽之要，止惟二证。何谓二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”这种分类原则较为切合临床实用。他还提出治外感咳嗽宜“辛温发散”为主，治内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治疗原则，丰富了咳嗽的辨证施治内容。清代医家在前人基础上提出许多新的见解，完善了咳嗽的治疗原则。如喻昌在医门法律中论述了燥邪伤肺而致咳嗽的证治，创立温润、凉润治咳之法。提出六条治咳之禁，对后世颇多启迪。程钟龄医学心悟创制的止嗽散，根据肺为娇脏的特点，其配伍“温润和平，不寒不热”，成为治疗咳嗽的著名方剂。临证指南医案指出：“若因风者，辛平解之；因于寒者，辛温散之因于火者以甘寒为主至于内伤为病有刚亢直威，木扣而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝入络；若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉、甘温二法。又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋填，保固先天一气元精。”以上论述对咳嗽治疗法则条分缕析，对临床有一定指导价值。范围 西医中的急慢性支气管炎、肺炎及慢性咽炎或花粉、异物过敏所致以咳嗽为主要症状者。病因病机一外感六淫，侵袭肺系二、饮食不节，痰浊犯肺三、情志失调，气火逆肺四、久病肺虚，气机上逆 病因 （一）外邪袭肺外感六淫，从口鼻或皮毛而入。（二）内邪干肺脏腑功能失于调节，影响及肺。1、肺脏自病 2、他脏有病及肺 病机（一）外邪袭肺，肺气失宣（二）内伤痰火，肺失和降（三）肺体失养，金气不利五、病因病机示意图：外邪袭肺风寒热燥口鼻皮毛侵袭肺系肺失宣肃外感咳嗽内邪干肺情志 失调 饮食不节过食辛辣肥甘过食生冷过度劳倦火热灼津脾失健运痰浊内生痰火 肺气上逆肺病迁延不愈 肺虚 阴伤气耗 肃降无权 虚火寒痰内伤咳嗽迁延反复兼夹肺脾两虚肾虚咳、喘肝火吸入烟尘、异味气体肺气被郁类证鉴别一、咳嗽与喘证 病机均为肺气上逆。咳喘常并见。咳嗽以气逆有声，咯吐痰液为主要表现；喘证是以呼吸急促困难，甚者张口抬肩，不能平卧为临床特征。二、咳嗽与肺痨 咳嗽以咳逆作声咯痰为主要症状；肺痨为感染“瘵虫”所致，具有传染性，临床表现除咳嗽外，尚有咳血、潮热、盗汗、身体逐渐消瘦等症状。辨证论治 一、辨证要点 （一）辨外感内伤 外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证，注意分清病邪性质。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴其他脏腑见证，应分清标本缓急主次。类类 别别 外感外感 内伤内伤 起病起病 急急 慢慢 病程病程 短短 长长 症状症状 新咳新咳 兼外感表证兼外感表证 久咳久咳 多有脏腑内伤证多有脏腑内伤证 病性病性 多实多实 多虚实挟杂多虚实挟杂 治法治法 疏邪宣肺疏邪宣肺 调理脏腑调理脏腑 禁忌禁忌 忌收敛忌收敛 忌辛散忌辛散 （二）辨咳的特点 应从咳的声音、节律、时间及加重因素辨别。咳而急剧，咽痒则咳咳而急剧，咽痒则咳 咳声嘶哑，病势急而病程短咳声嘶哑，病势急而病程短 咳声粗浊咳声粗浊风热或痰热伤津风热或痰热伤津 早早晨晨咳咳嗽嗽阵阵发发加加剧剧，咳咳嗽嗽连连声声重重浊浊，痰痰出出咳咳减减痰痰湿或痰热咳嗽湿或痰热咳嗽 午午后后、黄黄昏昏咳咳嗽嗽加加重重，或或夜夜间间单单声声咳咳嗽嗽，咳咳声声轻轻微微短促短促肺燥阴虚肺燥阴虚；病势缓而病程长；病势缓而病程长阴虚或气虚阴虚或气虚 夜卧咳嗽较剧，持续不解，或伴气喘夜卧咳嗽较剧，持续不解，或伴气喘久咳虚寒证久咳虚寒证 咳而声低气怯咳而声低气怯虚虚；洪亮有力；洪亮有力实实 饮食肥甘、生冷加重饮食肥甘、生冷加重痰湿；痰湿；情志郁怒加重情志郁怒加重气火气火 劳累、受凉后加重劳累、受凉后加重痰湿、虚寒痰湿、虚寒外感风寒或风热（三）辨痰的特点 包括痰的色、质、量、味等。咳咳而而少少痰痰燥燥热热、气气火火、阴阴虚虚；痰痰多多湿湿痰痰、痰痰热热、虚虚寒寒；痰痰白白稀稀薄薄风风、寒寒；痰痰黄黄而而绸绸热；痰白质粘阴虚、燥热；痰白清稀透明呈泡沫样虚虚、寒寒；咯咯吐吐血血痰痰肺肺热热或或阴阴虚虚；脓脓血血相相兼兼痰热瘀结成痈；咳嗽咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难心肺阳虚，气不主血；咳痰热腥味或腥臭味痰热；味甜痰湿；味咸肾虚。（三）辨证结合辅助检查二、治疗要点 外感咳嗽，祛邪利肺；内伤咳嗽，标本兼顾（一）咳必治肺，但需注意整体治疗 痰湿咳嗽脾；肝火泄肝顺气降火；阴津亏耗滋肾养阴润肺（二）外感应忌敛涩，内伤应防宣散三、基本辨证分型及治疗 外感咳嗽（一）风寒袭肺：咳嗽声重，咳痰稀薄色白，恶寒，无汗。风寒袭肺，肺气壅塞不得宣通咳嗽声重，气急，鼻塞流涕；寒邪郁肺，气不布津，凝聚为痰咳痰稀薄色白；恶寒发热，无汗，苔薄、脉浮或浮紧风寒表证 疏风散寒，宣肺止咳三拗汤、止嗽散加减。三拗汤：麻黄、杏仁、甘草，宣肺散寒。止嗽散：紫苑、百部，润肺止咳，荆芥、桔梗、陈皮、白前、甘草，疏风宣肺，化痰降气。（二）风热犯肺：咳嗽频剧，喉燥咽痛，痰粘稠或黄，汗出，恶风。风热犯肺，肺失清肃风热犯肺，肺失清肃咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，鼻流黄涕。喉燥咽痛，鼻流黄涕。肺热内郁，蒸液成痰肺热内郁，蒸液成痰痰粘稠或黄、咯吐不利。痰粘稠或黄、咯吐不利。风热表证风热表证发热汗出，苔薄黄、脉浮数或浮滑。发热汗出，苔薄黄、脉浮数或浮滑。疏风清热，宣肺止咳 桑菊饮加减。桑菊饮：桑菊饮：桑叶、菊花、薄荷、连翘桑叶、菊花、薄荷、连翘，辛凉疏表清热，辛凉疏表清热，桔梗、杏仁、甘草、芦根桔梗、杏仁、甘草、芦根，宣肺清热生津。宣肺清热生津。（三）风燥伤肺：干咳，痰少而粘，口鼻干燥，头痛、身热、微寒。风燥伤肺，肺失清润风燥伤肺，肺失清润干咳作呛，无痰或痰少干咳作呛，无痰或痰少 而粘，口鼻干燥。而粘，口鼻干燥。肺络受损肺络受损痰中带血痰中带血 风燥之征风燥之征头痛、身热、微寒，舌干红少津、头痛、身热、微寒，舌干红少津、脉浮数。脉浮数。疏风清肺，润燥止咳桑杏汤加减。桑杏汤：桑杏汤：桑叶、豆豉桑叶、豆豉，疏风解表，疏风解表，杏仁、象贝母杏仁、象贝母，化痰止咳，化痰止咳，南沙参、梨皮、山栀，南沙参、梨皮、山栀，生津润燥清热。生津润燥清热。凉燥证：燥证与风寒表证并见。杏苏散：苏叶、杏仁、前胡，辛以宣散，紫苑、款冬花、百部、甘草，温润止咳。内伤咳嗽（四）痰湿蕴肺：咳嗽反复发作，痰多，色白粘腻或稠厚。舌苔白腻，脉象濡滑。燥湿化痰，理气止咳二陈平胃散合三子养亲汤加减。二陈平胃散：半夏、陈皮、茯苓、甘草，化痰和中。苍术、厚朴，燥湿运脾。三子养亲汤：白芥子、苏子、莱菔子，止咳，降气化痰。（五）痰热郁肺：咳嗽气粗，痰多质粘稠或黄。或有热腥味，或吐血痰，舌红、苔薄黄腻。清热肃肺，豁痰止咳清金化痰汤加减。清金化痰汤：清金化痰汤：黄芩、山栀、知母、桑白皮，黄芩、山栀、知母、桑白皮，清泄肺热清泄肺热 象贝母、瓜蒌仁、橘红、桔梗、象贝母、瓜蒌仁、橘红、桔梗、麦冬、茯苓、甘草，化痰热。麦冬、茯苓、甘草，化痰热。（六）肝火犯肺：上气咳逆阵作，咳时面赤，常感痰滞咽喉，咳引胁痛。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。清肺泄肝，顺气降火加减泻白散合黛蛤散加减。黛蛤散：青黛、海蛤壳，清肝化痰。加减泻白散：桑白皮、地骨皮、粳米、甘草，清肺化痰，青皮、陈皮，疏肝顺气。（七）肺阴亏耗：干咳，痰少，口干咽燥，或声音嘶哑，手足心热，盗汗，舌红少苔，脉细数。滋阴润肺，化痰止咳沙参麦冬汤加减。沙参麦冬汤：北沙参、麦冬、花粉、玉竹，滋养肺阴，扁豆、甘草，甘缓和中，桑叶，清散肺热。（八）肺气虚寒：咳声低微无力，咯痰清稀，神疲懒言，畏风，自汗，易感冒，舌淡苔白，脉细弱。补气温肺，止咳化痰温肺汤加减。温肺汤：人参，补益肺气；肉桂，温肾气；干姜，温中阳；钟乳石，重镇纳气；半夏、橘红、木香，温脾化痰，理气和胃；甘草，调和诸药。咳嗽常用药物咳嗽常用药物紫苑、款冬花：紫苑、款冬花：润肺止咳润肺止咳化痰（新久咳嗽）化痰（新久咳嗽）前胡、白前：祛痰止咳（前胡、白前：祛痰止咳（外感咳嗽外感咳嗽）蝉衣、僵蚕：祛风解痉（蝉衣、僵蚕：祛风解痉（咽痒咳嗽咽痒咳嗽）（全蝎、蜈蚣、干蟾、露蜂房）（全蝎、蜈蚣、干蟾、露蜂房）胡颓叶、黄荆子：胡颓叶、黄荆子：止咳平喘止咳平喘桃仁、杏仁：桃仁、杏仁：止咳平喘通便止咳平喘通便百合、百部：润肺止咳（百合、百部：润肺止咳（干咳，夜间咳嗽干咳，夜间咳嗽）柴胡：疏肝止咳（柴胡：疏肝止咳（胸闷、痰滞咽喉胸闷、痰滞咽喉）桑白皮：肺热咳喘桑白皮：肺热咳喘枇杷叶、瓜蒌、贝母：清肺化痰止咳枇杷叶、瓜蒌、贝母：清肺化痰止咳半夏、南星：燥湿化痰半夏、南星：燥湿化痰桔梗：宣肺止咳（桔梗：宣肺止咳（外感咳嗽外感咳嗽）葶苈子、苏子、白芥子、海蛤壳、竹沥、旋复花、麦冬、沙葶苈子、苏子、白芥子、海蛤壳、竹沥、旋复花、麦冬、沙参参演变与预后 外感咳嗽：病程较短，病情较轻，及时治疗，容易治愈。内伤咳嗽：其病较深，病程较久，治疗难取速效。外感咳嗽预防与调护内伤咳嗽反复发作迁延失治、误治咳嗽复习题1、“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”出于何书？如何理解？2、如何辨别外感咳嗽与内伤咳嗽？3、简述咳嗽的病因病机。4、外感咳嗽分几型？各证型的主症特点、治法、方药如何？5、内伤咳嗽分几型？各证型的主症特点、治法、方药如何？谢 谢！