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微创外科技术在胆道外科中的应用及展望

【关键词】 微创外科 胆道疾病 胆道外科
微创外科的兴起及迅猛发展，深刻地影响着外科医生的观念和手术方式，为外科治疗翻开了新的一页。但当前对于微创外科尚无统一的定义，黄志强院士[1]认为，微创外科是一种比现行的标准外科手术具有更小的创痛、更佳的内环境稳定状态、更准确的手术结果、更短的住院医疗时日、更好的心理效应的手术。微创外科技术涉及范围广泛，包括腔镜外科技术、内镜外科技术、多镜联合技术、介入治疗技术等，其在胆道外科中的应用，带来了里程碑式的胆道外科技术革命。
1 腔镜外科技术
　胆囊良性疾病 1987年法国里昂医生Mouret完成世界上第一例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，开辟了腹腔镜外科技术在胆道外科领域的新里程。随着腹腔镜设备的更新及手术医师经验的积累，有些相对的手术禁忌证逐渐扩展为手术适应证，如病程在72 h内的急性胆囊炎、有上腹部手术史等，同时LC中转开腹率也逐渐下降。Livingston等报道中转开腹率为5％~10％，回顾性分析我院近5年来开展LC的中转率为2％。LC现已取代开腹胆囊切除术成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”，充分体现腹腔镜外科微创优势。然而胆管损伤仍时有发生，需要引起我们高度重视。
　胆管结石 肝内胆管结石局限于一侧肝叶，伴有肝局部的纤维化、萎缩和失功能的则可考虑行腹腔镜肝切除术。充分游离肝脏是LH成功的关键，首先分离结扎肝圆韧带和镰状韧带，助手用牵开器将肝脏向下牵引，如果病变位于第II，III段需要分离左三角韧带，如果病变位于第VI，VII段则需要分离右三角韧带；然后用电凝勾切开肝包膜划出预切线，使用超声刀切断肝内3 mm以下的血管及胆管，如果遇到主干血管或较大的胆管，则用Endo?鄄GIA离断；切除标本置于标本袋内，破碎后经适当扩大的切口取出。选择合适的病例，LH是安全可行的。然而术中出血难以控制、腹腔镜下切肝器械功能有限及价格昂贵、CO2气体栓塞等问题制约着LH的进一步发展。
肝外胆管结石多发生在胆总管下端，经十二指肠镜取石失败的胆总管结石和合并胆囊结石的胆总管结石，通常需要多镜联合应用。
　胆道癌 对于胆囊癌的外科治疗，腹腔镜外科尚未安全到足以作为其治疗选择。常因胆囊良性疾病行LC术中或术后偶然发现胆囊癌的病例，称其为意外胆囊癌(unexpected/unsuspected gallbladder carcinoma，UGC)。对于UGC，应采取以下应对措施：在对可疑病例行LC时，胆囊应该放入一塑料袋内取出；在术中应避免胆汁外溢，以减少肿瘤细胞戳孔种植转移的可能性；如果在腹腔镜检查时发现为胆囊癌，应立即转为开放手术；如果取出胆囊后偶然发现胆囊癌时，应根据肿瘤的分期确定是否再次补充手术以及决定手术方式。
下段胆管癌应采取胰十二指肠切除术，腹腔镜胰十二指肠切除术由于缺乏实体触觉、肿瘤清扫不易彻底、在病灶定位上有困难等，在技术上很有挑战性，并且可能增加并发症的发生率，目前仍处于探索阶段。Palanivelu等通过回顾性研究认为：对于合适的病例，可以安全地实施腹腔镜胰十二指肠切除术，并且能够取得良好的预后，局限性病变尤其适合。将创伤小的腹腔镜和具有柔韧性及触觉的开腹手术结合，产生手助腹腔镜技术，可使腹腔镜胰十二指肠切除术变得更容易和安全。当外科医生获得了丰富经验后，可以逐渐过渡到完全经腹腔镜的胰十二指肠切除术。然而腹腔镜胰十二指肠切除术仍然是腹腔镜外科中最复杂且风险极高的手术，必须要有丰富的传统开腹手术经验、熟练的腹腔镜操作技术和配合默契的手术团队，才能安全地施行这一手术。
2 内镜外科技术
　胆道镜 纤维胆道镜主要应用于术后经T管窦道取胆道残留结石以及作为多镜联合操作的一部分。对于一次不能取尽结石者，要保留好窦道，放置稍大于纤维胆道镜直径的引流管，为下次取石创造条件。
经皮经肝胆道镜，目前的适应证主要是肝内胆管结石。经PTCS取石术可以有效地清除内镜可见的肝内胆管结石，在肝内胆管结石治疗中扮演了重要角色。PTCS取石术包括建立进入肝内胆管的人工通道和内镜下碎石与取石两个步骤。其优点在于可以在无法经自然通道和手术通道进入胆道系统时，通过建立一条人工通道进入肝内胆管完成治疗，损伤小、并发症发生率低。然而结石的复发率与胆管炎发生率较高，术后仍需长期随访。
　十二指肠镜 在胆道外科，十二指肠镜主要应用于诊断性内镜逆行胰胆管造影和治疗性ERCP，随着影像学技术的发展，诊断性ERCP已部分被磁共振胆胰管造影取代，治疗性ERCP主要包括：内镜括约肌切开术、内镜乳头气囊扩张术、内镜胆道引流术、内镜鼻胆管引流术(endoscopic nose biliary drainage，ENBD)。对于胆总管结石，经十二指肠镜胆总管取石为其首选治疗方法。在取石成功率及近期影响方面，Watanabe等对180例胆总管结石患者随机行EST或EPBD，总体取石成功率分别为%，%，EST组偏高；对于直径小于10 mm的结石，二者取石成功率则几乎相等，分别为%，%；术后胰腺炎发生率分别为%，%，EPBD组偏高；出血仅发生于EST组，发生率为%。在远期影响方面，Yasuda等对70例胆总管结石患者随机分配行EST或EPBD，通过内镜测压法测定括约肌功能，术后1周两组胆总管内压、括约肌基础压和峰压、括约肌收缩频率均明显下降，EST组中23例括约肌收缩完全消失，术后1年EPBD组括约肌基础压和峰压恢复明显，但其值仍然比术前低，而EPBD组括约肌则未恢复；随访37月，EPBD组的胆总管结石复发、胆管炎、胆囊炎、胆道积气远期胆道并发症发生率较EST组低，说明了EPBD对括约肌功能的保护作用较EST强，有助于防止远期并发症的发生。因此，应根据具体情况选择EST或EPBD。如果患者病情危重，则暂不行取石术，可通过十二指肠镜向胆总管放入一根塑料引流管进行胆道减压，为二期治疗创造条件，缺点是胆汁丢失、患者痛苦，主要适用于短期放置；若放置的是较短的倒刺引流管，则称EBD，不丢失胆汁、无痛苦，可长期放置，为胆汁引流的经典方法。
　　3 多镜联合技术
胆道外科疾病往往病情复杂，仅仅采用一种内镜或腔镜常常难以达到微创治疗目的，多镜联合则可以获得较好的治疗效果。胆囊结石合并胆总管结石，目前主要有以下治疗方案：①LC+腹腔镜胆总管探查术， LCBDE有两种途径，经胆囊管途径和经切开胆总管途径。目前多采用经胆囊管途径，其要求胆囊管能容纳9?鄄10F纤维胆道镜，若胆囊管管径不足以插入纤维胆道镜，可以用机械或球囊扩张器扩张；如果胆囊管管径小质地脆、结石数量在10个及以上、直径大于1 cm或位置邻近胆囊管开口处，则应采用经切开胆总管途径。LCBDE后常规放置C型或T型管，以达到减压引流目的，并且由此通道可插入纤维胆道镜取残留胆道结石。近年来有报道LCBDE取石后一期缝合，然而术中确定取净结石是前提。②LC+术前、术中、术后EST或EPBD，三种方法的并发症发生率、住院时间及费用无明显差异。对于合并急性胆管炎的患者应行术前EST或EPBD取石联合引流减压，然后行LC。现在倾向于一期处理胆囊结石合并胆总管结石，外科医生颇为关注LC+LCBDE和LC+术中EST或EPBD两种治疗方案。Hong等报道LC+LCBDE和在LC+术中EST手术时间及成功率、胆总管结石残留、术后住院时间及费用、术后并发症方面没有区别。然而LC+术中EST对括约肌功能有影响，多数外科医生偏向采用LC+LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石。对于复杂的胆道残余结石，可以联合应用纤维胆道镜和十二指肠镜处理。两镜联合应用无法解决的胆道问题，可联合应用腹腔镜、纤维胆道镜和十二指肠镜。外科医生能够熟练操作腹腔镜、纤维胆道镜和十二指肠镜是多镜联合技术的基础，在此基础上还必须具备协作的理念，才能成功地完成多镜联合操作。
4 介入治疗技术
肝门部胆管癌，为了减轻黄疸，改善肝功能，提高手术的安全性，术前可行经皮经肝穿刺胆道外引流术。不能实施手术的胆道恶性梗阻，胆道内支架植入已成为首选的姑息性治疗方法，PTBD途径为胆道内支架植入途径之一，尤适用于高位胆道恶性梗阻。先行PTBD成功引流胆汁1~14 d，然后行经皮经肝胆道内支架植入术。胆道支架分两种：金属支架和塑料支架。金属支架的并发症发生率低于塑料支架，然而在支架通畅时间方面两者并无明显差异。配合腔内放射治疗：95-97.
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