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安全管理使用表

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安全生产目标自评表
自评单位: ( 公司代码) -AMZP- -01
序号
安全生产目标和指标
完成情况
改进与建议

自评人: 审核人: 自评时间: 年 月 日
安全生产目标考评表
被考评单位: ( 公司代码) -AMKP- -01
序号
单位
安全生产目标和指标
完成情况
修正或更新

考评单位: 　　　　　　　 考评人: 考评时间: 年 月 日
法律法规及其它要求符合性检查表
( 公司代码) -FGYF- -01
文件名称
适用的法律法规及其它要求
符合性( 执行情况及存在的问题)
改进措施

检查单位: 检查人: 　　年　　月　　日

安全生产委员会会议记录
( 公司代码) -AWHJ- -01
时间

地点

主持人

记录人

参加
人员( 签字)

缺席
人员

会议纪要:

决议事项:

安委会会议决议事项落实情况反馈表
( 公司代码) -AWJL- -01
序号
需要落实的决议事项
责任单位
要求完成日期
完成的
情况
实际完成日期

核查人: 　　　　　　　审核人: 核查时间: 年　　月　　日
车间、 班组安全例会会议记录
( 单位代码) -CBLJ- -01
时间

地点

主持人

记录人

参加
人员

缺席
人员

会议内容
会议纪要:

决议事项:

安全生产合理化建议登记表
( 公司代码) -HLHJ- -1
姓名

工作单位

工作岗位

现状分析:

实施内容及采取合理化建议后达到的预期效果:

基层单位审核意见

年 月 日
公司领导审核意见

年 月 日
说明: 本表版面不够, 自行可增添附页。

安全生产投诉表
( 公司代码) -AQTS- -01
投诉人

投诉时间

投诉
事项

投诉
人对处理的
意见

单位意见

安全生产投诉事件调查处理表
( 公司代码) -ATDC- -01
核查人

核查时间

被投诉单位

核查单位

投诉事件的确认情况

处理意见

处理意见的落实情况

被核查单位负责人( 签字) : 　 核查单位负责人( 签字) :

安全生产标准化自评计划
( 公司代码) -ABZP- -01 日期: 年　 月　 日
自审日期

工作负责人

计划完成日期

自评目的

参加人员

自评内容

准备工作

自评方案

编制人: 　　 　 　　　　　批准人: 　　

供应商登记表
( 公司代码) -GYSD- -01 日期: 年　月　日
单位名称

地址

法定代表人

联系人

电话

主要供应的物资

供应活动存在的危险性

序号
各种资质
有效期

供应期间安全表现评估

填表人: 　　　　审核人: 　　　　　　　　

承包商登记表
( 公司代码) -CBSD- -01 日期: 年　月　日
单位名称

地址

法定代表人

联系人

电话

承包范围

承包活动存在的危险性

序号
各种资质
有效期

承包期间安全表现评估

填表人: 　　　　　　审核人: 　　　　　　
文件发放纪录表
( 公司代码) -WJFJ- -01
文件类别

文件编号

文件标题

发放人

抄送

份
存档
份
序号
接　收　单　位
接收人
领取份数
发放日期
原文件是否已收回
1
办公室

2
安全科

3
设备科

4
技术科

5
财务科

6

7

8

9

10

11

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

上级文函登记表
( 公司代码) -SWHD- -01
序号
日期
来文函单位
文函号及标题
批送领导
处理结果
备注

来访登记表
( 公司代码) -LFDJ- -01
序号
来访人
来单位时间
访问内容
接待人
出单位时间
备注

文件修订申请表
( 公司代码) -WJXS- -01
文件名称

文件号

申请修订部门

编制部门

需要修订的内容:

修订原因:

申请人: 日期:
修订部分内容:

申请人: 日期:
审核意见:

审核人: 日期:
批准意见:

批准人: 日期:
修订文件的实施情况:

修订人: 日期:

文件修订记录表
( 公司代码) -WJXJ- -01
文件号
文件名称
修改时间
修改原因

文件借阅记录表
( 公司代码) -WJYJ- -01
序号
文件号
文件名称
借阅人
约定归还时间
批准人
借阅
时间
实际归
还时间

安全生产奖惩登记表
( 公司代码) -AJCD- -01
序号
姓名
部门
工种
安全表现及评价
奖惩
日期

填表人: 　　　　　　　　　　　 批准人: 　　

安全生产先进单位审批表
( 公司代码) -AXDS- -01 时间: 年　月　日
单位名称

填表人

单位负责人

主要事迹

安全
管理
科意
见

科长( 签字)

　　　　　( 盖章)

年 月 日
安
委
会
意
见

主任( 签字)

　　　　　( 盖章)

年 月 日

安全生产先进个人审批表
( 公司代码) -AXGS- -01
姓 名

性 别

岗位

所在单位

主要事迹

单
位
意
见

负责人( 签字)
( 盖章)

　 年 月 日
安
全
科
意
见

科长( 签字)
( 盖章)

年 月 日
安
委
会
意
见

主任( 签字)
　　　　　　　　　　　　( 盖章)

年 月 日

安全隐患排查表
单位: ( 公司代码) -AQYP- -01
排查时间

检查人员

排查路线

排查方案

隐患及其地点

整改意见

备注

记录人: 　　　　　　　　　　　　　　单位负责人:

安全检查记录表
检查形式: 　　　　　　　　　　　( 公司代码) -AQJJ- -01
检查单位

参检人员

受检部门

陪检人员

检查方案及内容

存
在
问
题

整
改
意
见

受检单位负责人

安全部门负责人

备注:
记录员: 　 时间: 　　　　　年　月　日

安全隐患整改通知单
检查形式: 　　　　　　　　　　　( 公司代码) -AYZT- -01
检查单位

检查时间
　　　年　月　日
参检人员

限期整改时间
　　　 年　月　日
受检单位

记录人员

隐患内容

整改建议

受检单位负责人

检查单位负责人

备注:

隐患治理情况登记表
( 公司代码) -YHZD- -01
序号
时间
隐患情况
隐患等级
( 一般/重大)
责任人
隐患治理情况
备注

变化管理表
( 公司代码) -BHGL- -01
变化的类型
属于哪种
变化类型
是否变化
变化时间
变化
内容
变化带来的风险
控制措施
企业改制

机构或职能、
相关方

法律法规和其它要求

工艺技术条件

人员变化

采用新技术、 工艺

采用新设备和材料等

其它类型

填表人: 年 月 日 　 审核人: 年 月 日

班前会议记录本
　　　　　　班 年　月　日 星期　　 ( 公司代码) -BQHJ- -01
一、 上班交待安全事项及班前检查情况

二、 传达上级、 公司、 车间文件

三、 生产任务( 包括作业地点、 人员、 工作量)

四、 安全注意事项及对作业地点的事故隐患处理方法

本班在册人数: 　　　　　　　　　　　　　　主持会议人:
实际到会人数: 　　　　　　　　　　　　　　班长:

安全隐患确认表
地点: ( 公司代码) -AQYQ- -01
序号
确　认　内　容
确认结果

班前
班中
班后

存在问题　　　　　采取措施　　　　执行人　　　　完成时间

确认人签字: 时间: 年　月　日

交 接 班 记 录
( 公司代码) -JJBJ- -01 日期: 年 月 日
夜
班
交班人

接班人

上班交接问题
本班记事

值班人员

白
班
交班人

接班人

上班交接问题
本班记事

值班人员

中
班
交班人

接班人

上班交接问题
本班记事

值班人员

年度安全措施计划表
( 公司代码) -NACJ- -01 年　　月　　日
序号
安措项目
使用单位
费用( 万元)
备注

总计

计划人: 　　　　　　　　　　　　　　　　审核人:

年度安措项目申报表
单位: ( 公司代码) -NACS- -01
序号
安全隐患或存在问题
整改措施( 技术改造、 安全设施检测及维护、 配备监控设施及安全器材等)
需要资金
( 万元)
备注

总计

填报人: 　　　　　审核人: 年　月　日

安全生产费用使用情况年汇总表
( 公司代码) -AFSH- -01
序号
计划项目
项目单位
完成情况
使用资金
( 万元)
备注

总计

填报人: 　　　　　审核人: 年　月　日

安全生产费用使用情况月统计表
( 公司代码) -AFYT- -01
序号
计划项目
项目单位
月进展情况
使用资金
( 万元)
备注

总计

重点要害部位出入人员登记表
( 公司代码) -ZBCD- -01 编号:
来访人员

来访人数

工作单位

出库人数

所持证件

来访车辆

批准入库( 站) 单位

来访车辆类型

批准入库( 站) 人姓名

来访车辆车牌照

入库( 站) 时间
20 年 月 日 时 分
对来访人员例行检查情况

出库(站)时间
20 年 月 日 时 分
来访事由及详细经过

值班人员签名:

绩效监测与测量结果记录表
( 公司代码) -JXJC- -01
序号
监测与测量项目名称
监测与测量人
监测测量时间
监测与测量结果
改进要求
改进跟踪
1
安全、 健康目标完成率

2
安全、 健康委员会会议情况

3
所属单位安全例会召开情况

4
安全、 健康投入
项目完成率

5
特种人员培训计划完成率

6
负责人及安全员培训计划完成率

7
全员培训计划完成率

8
安全设备设施完好率

9
设备设施定期检测、 检验计划完成率

10
排查隐患整改率

11
重要危险源监控率

12
职业病危害标准布点监测率

13
应急演练计划完成率

14
事件、 事故调查
处理完成率

15
新法规、 标准贯彻率

16
危险作业安全许可证持证率

17
个人防护用品正确穿着率

18
持续改进标准化系统的效果

19
变化可控情况

20
安全文化普及率

员工安全法律法规意识调查表
( 公司代码) -YFYD- -01
姓名

单位

职位( 岗位)

你认为严格遵守法律法规的意义和目的是什么?

在你的职位( 岗位) 工作中应遵守哪些法律法规( 写出法律法规名称即可) ?

你在履行职责中如不严格遵守法律法规和相关要求, 会发生哪些危险?

你认为在你所从事的工作中存在哪些危险源? 应如何控制风险?

当你发现工友在生产中违规操作时, 你该如何做?

当你发现领导在决策或指挥生产中存在违反法律法规的现象时, 你该如何做?

评价得分及评语:

评价人: 日期:
调查单位: 日期: 年 月 日

员工参与安全活动记录表
活动名称: 　　　　　　　　　　　　　　( 公司代码) -YCHJ- -01
组织部门

活动内容

序
号
参加人
单位
岗位
序
号
参加人
单位
岗位

活动评价:

评价人:
记录人: 　　　年　月　日

主要负责人参加安全活动记录
活动名称: 　　　　　　　　　　　　　( 公司代码) -FCHJ- -01
组织部门

活动内容

序
号
参加人
单位
职务
序
号
参加人
单位
职务

活动评价:

评价人:
记录人: 日期: 　　　年　月　日