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新医改背景下乡村医生的生存与发展问题

　　“新医改会给乡村医生带来什么样的影响?”、“实行药品零差率后乡村医疗机构如何 发展 ?”。带着这些问题,笔者近日赴浙江、广西两省区进行了实地调研考察。
　　一、我国乡村医生基本状况
　　按照工作地点的差异,目前可将乡村医生分为两类:一类是在村卫生室工作的乡村医生;一类是不在村卫生室工作的个体乡村医生。据卫生部门统计,2008年全国在村卫生室工作的乡村医生共有万人,其中执业医师(含助理医师)万人。调查中发现,当前乡村医生大多处于半医半农状态,以个体经营为主,自负盈亏,收入主要依靠药品加成收入。据统计,全国乡村医生平均一年约有%的时间开展医疗业务,医疗业务年收入8617元,其中药品收入6416元,占医疗业务收入的比重%。
　　受多种因素影响,我国目前乡村医生普遍存在年龄偏大、学历偏低、知识老化、福利待遇差等问题。从全国的状况来看,目前年龄在55岁以上的乡村医生占%,工作年限在20年以上的占%;获得执业(助理)医师的只有万人,仅占全国乡村医生总量的%;乡村医生月收入低于200元以上的占%,全国仅有%的乡村医生有养老保险。浙江全省目前共有万余名乡村医生,平均年龄岁,超过50岁的占%,超过60岁的占%;中专学历占%,大专及以上仅占%,中专以下及无学历的占%。广西全区共有乡村医生3万余人,平均年龄54岁,乡村医生最小的20岁,最大的84岁;全区中专及以下学历的乡村医生占%。由于相关管理制度不健全、缺乏必要培训等原因,多数乡村医生技术水平偏低,知识更新难度较大,普遍存在对新型医疗防疫和流行性疾病认识不足,应对突发公共卫生应急能力较低不强等问题。同时乡村医生普遍收入不高、地区差距较大、养老等社会保障问题也未能得到有效解决。
　　二、地方探索促进乡村医生发展的主要做法
　　目前两地都在按照国家深化医药卫生体制改革的要求,从建立覆盖城乡居民基本医疗卫生制度入手,以加强村卫生室建设为突破口,通过加强乡村医生管理,加大财政支持力度等多项措施,规范乡村医生管理,调动乡村医生工作积极性,完善 农村 基本医疗卫生服务体系,使其成为城乡三级医疗卫生服务中最基层的网底,以保障广大农民群众身体健康。具体来看,主要采取以下两种模式:
　　(一)将乡村医生纳入乡村一体化管理的模式
　　这种模式以浙江省的湖州、嘉兴为代表。按照浙江省城乡社区卫生服务有关规划要求,湖州、嘉兴等地通过乡镇卫生院下设或村卫生室转型改造,对社区卫生服务站进行了统一规划建设,服务站人员由原村卫生室的乡村医生经考核后担任。村社区卫生服务站的建设用地由村里无偿提供,资金主要由县、乡两级财政负担。这些社区卫生服务站基本定位为社区卫生服务中心(乡镇卫生院)的派出机构,体制上实行由镇带村的“五统一”,即统一药品管理、统一财务管理、统一劳务分配、统一养老保障与退出机制、统一日常管理制度。服务站的药品由所在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)调拨。乡村医生实行“入伍不占编”制度,与中心签订劳动聘用合同,劳务报酬参照中心职工标准执行,养老保障则按个体劳动者身份由中心统一办理。据了解,目前浙江省已有26%的地区开始实行乡村卫生一体化管理模式。
　　(二)由乡村医生个人承包村卫生室、自收自支的模式
　　这种模式以浙江的衢州、丽水、温州等地为代表,在广西地区则较为普遍。具体做法是:村卫生室由乡村医生个人经营,自收自支,地方政府对其向农民提供的公共卫生服务给予一定数额的补助。据衢州市常山县统计,全县有150家个体经营的村卫生室(占行政村总数的%),除5%左右的村卫生室租用当地村办公用房外,其他95%的办公用房设在医生家中,与家庭生活用房合并使用。乡村医生在开展基本医疗服务的同时,也承担了部分公共卫生职责,如公共卫生信息收集报告、预防保健等;一部分乡村医生还被选聘为社区责任医生,开展健康 教育 、慢性病管理等服务。地方政府对乡村医生提供的公共卫生服务则采取购买的方式,即把由卫生院承担的农村公共服务经费切出一部分,向村卫生室采购服务,按服务人口给予适当补助。如在浙江省按服务人口每人年均—1元予以补助(大致每年每个乡村医生补助600元左右)。乡镇卫生院对村卫生室在医疗业务、公共卫生任务等方面进行指导和管理。
　　比较上述两种模式,第一种模式符合当前医药卫生体制改革的大方向,有利于规范医疗管理、保障服务质量,但所需的投入也比较大,目前只能在 经济 比较发达的地区实行;而第二种模式虽然投入较小,但在医疗服务质量方面存在保障程度低等问题,尤其是实行基本药物制度后,由于取消药品加成,乡村医生的收入更加难以保证,维持正常运行将面临一定困难。
　　三、当前地方促进乡村医生发展中存在的问题
　　(一)解决乡村医生出路问题需要大规模的财政投入
　　从各地的反映来看,今后解决乡村医生发展问题的理想路径应是将其纳入乡村一体化医疗卫生服务体系,使其进入标准相对统一、管理相对规范的乡村卫生室集中行医,但这种模式需要对现有的乡村卫生站点进行大规模升级改造,尤其是要解决乡村卫生站所的编制不足问题,需要有大规模增加政府投入作为支撑,这无疑会大大加重地方财力负担。同时,实施药品零差率将使乡村医生的收入来源更多转向医疗服务和政府补贴方面,也给地方财政带来很大压力。如果说浙江等东部发达省份的财力还能承担这种乡村一体化改革成本的话,这种模式将给中西部地区带来沉重的财政负担。对于像广西这样财政收入仅为几百亿的省份来讲,如果没有中央政府的支持,将难以承受。
　　(二)乡村医生的集中行医降低了农民获得基本医疗服务的便利性
　　按照医药卫生体制改革要求,每个行政村要建立一个村卫生室,将乡村医生集中到村卫生室行医。这种做法虽然有利于乡村医生的规范化管理,但如果因此取消其他未进入村卫生室的乡村医生的行医资格、禁止其行医行为等,可能会在一定程度上降低农民获得基本医疗服务的便利性。尤其是在我国中西部地区,地广人稀,农民居住分散,有的行政村面积很大,仅靠一个村卫生室根本无法满足分散居住农民的医疗服务需求,将给农民看病造成极大的不便。
　　(三)村卫生室的垄断经营不利于竞争局面的形成
　　从理论上讲,每个行政村建一个村卫生室虽然有利于乡村医生的统一管理,有利于提高乡村医生的服务质量,但这种模式自身也存在着一定的弊端。如在某些地区可能出现某个乡村医生垄断经营的问题,既不利于乡村医生之间展开公平竞争,也剥夺了患者的自由选择权。
　　四、地方解决乡村医生生存与发展问题的建议
　　(一)鼓励多元投入办好村卫生室
　　按照医改提出“三年内实现每个行政村都有一所村卫生室”的要求,围绕村级医疗卫生机构建设,建议充分调动政府、集体、个人等多种投入主体的积极性,因地制宜地采取多种措施鼓励多元投入,不搞一刀切。如有条件的地方可以采取以政府、集体投入为主的方式进行集中建设,也可以采取政府采购服务、个体自主经营的方式,还可以采取政府负责租赁用房、鼓励个体经营的形式来举办。在建设模式方面既可以采取城乡一体化管理的社区卫生服务站模式,也可以充分利用现有乡村的公用设施辅以改扩建的方式。在建设路径方面,欠发达地区可以先从个体经营为主的村卫生室建设起步,逐步扩展到地方政府进行集中建设;也可以由村集体无偿提供场所开始,逐步加大政府购买力度。
　　(二)建立乡村一体化管理的体制机制
　　对社区卫生服务站和政府集体投入为主的村卫生室,建议原则上采取乡(镇)村一体化管理模式,实行人员、机构、业务、财务、药品的统一管理。对以个体经营为主的村卫生室,要建立健全规范管理制度,有条件的地方可在完善利益约束机制前提下,探索逐步将个体经营村卫生室纳入一体化管理新格局。
　　(三)妥善解决乡村医生的分配与保障等实际问题
　　对实行乡(镇)村一体化管理的村卫生室(社区卫生站),原有的乡村医生可采用“入伍不占编”的方式,实行统一劳务分配,或者统一财务、分别核算;对符合参保年龄的,要积极支持参加当地基本养老保险。对个体自主经营的村卫生室,要通过政府采购 农村 公共卫生服务等途径,按服务人口给予补助;还可以把面向农村、适宜由村卫生员承担的其他村级公共服务(包括食品安全信息、计生、宣教等)整合后进行统一委托,创造条件支持乡村医生拥有相对稳定报酬。
　　(四)全面提升农村卫生人员的医疗服务水平和业务素质
　　一要抓好乡村医生招聘培养工作,积极推动城市 医院 与农村医疗卫生机构建立长期稳定的对口帮扶和协作关系,落实县级医疗机构晋升中高级职称和新取得工程师执业资格定期到农村服务制度,建立县乡人才双向流动制;二要建立全科医生规范化培训制度和岗位培训制度,完善岗位继续 教育 培训制度,完善农村卫技人员定期免费进修培训制度,加强培训基地建设;三要实行对农村基层工作卫技人员在资格评价、职称晋升、待遇保障等方面的优惠政策,县乡两级编制内人员优先从农村社区卫生服务机构工作人员中选拔,完善工资待遇和绩效考核制度,确保未来有一支“稳得住、下得去、干得好”的农村卫生队伍。
　　五、对解决乡村医生 发展 问题的建议
　　一是分步实施药品零差率制度。当前,药品加价收入仍然是农村基层医疗机构的主要来源,尤其是中西部地区,农村基层医疗机构的正常运转主要依靠药品收入。在我国新的医疗服务收费标准体系尚未建立、地方财政性补助难以承受的情况下,一次性全面实行药品零差率制度,有可能会对农村基层医疗机构带来巨大的冲击,使广大农民群众看病难问题得不到有效缓解。因此,建议采取分步走的策略,稳步实施药品零差率制度,给新的医药运行体系预留出构建和进一步完善的时间与空间。具体是:采取三个阶段逐步取消药品零差率制度,第一个阶段,由现行的药品加成15%降到10%;第二个阶段,由加成10%再降到5%;第三个阶段,由加成5%直至零差率实施。各地可根据实际情况确定三个阶段的具体实施年限。
　　二是建议采取政府采购的方式调动乡村医生积极性。现行乡村一体化的管理模式虽有利于乡村医生的规范化,但其财政成本较高,现阶段多数地方财力难以充分满足,如果全国一刀切地推行村卫生室集中行医制度,将不利于乡村医生之间的竞争。因此,建议采取灵活措施,对 经济 较为落后地区仍然允许乡村医生在家办医,同时积极引入竞争机制。根据乡村医生服务人数按照统一标准由政府采购劳务服务,由广大农民群众用“以脚投票”的方式来选择自己满意的乡村医生。
　　三是制定相关政策,鼓励高水平医生服务乡村。在加强乡村医生包括驻村责任医生的规范化培训、岗位培训、全科医学知识培训的同时,建议有关部门及时出台相关政策,鼓励业务素质较高的医生投身农村卫生事业,为广大农村群众提供质优价廉的医疗服务。如可规定医疗卫生人员晋级前要在农村基层服务工作达到一定年限,建立城市医疗卫生人员到基层轮岗制度和城市三级医院对口支援基层医院制度,减免到基层工作大中专医科毕业生学费等多项措施,鼓励城市医疗卫生人员、大中专医科院校毕业生到基层服务等。