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扩张后额部带蒂皮瓣带游离肋软骨支架一次完成全鼻再造术
【摘要】 目的 探讨扩张后额部带蒂皮瓣带自体肋软骨支架一次完成全鼻再造术的方法。 方法 自1994年以来，应用扩张后额部带蒂皮瓣带自体肋软骨支架一次完成全鼻再造术，临床治疗6例，对修复鼻缺损内衬和皮肤的准确设计，皮肤扩张器应用的方法，肋软骨支架的雕刻固定，皮瓣的设计，手术方法和术后鼻塞的应用作了详细的报告和讨论。 结果 本组6例患者，肋软骨支架和皮瓣全部成活。 结论 应用扩张后额部带蒂皮瓣带自体肋软骨支架行全鼻再造术成为首选治疗方案。
　　关键词 全鼻再造术 自体肋软骨支架 扩张后额部带蒂皮瓣
　　由于扩张后的额部皮瓣可获得“多余皮肤”，供皮区可直接拉拢缝合，供皮区与受皮区色泽一致等优点，近年来应用扩张后额部带蒂皮瓣行全鼻再造术成为首选 ［1～3］ 。我科自1994年来应用扩张后额部带蒂皮瓣带自体肋软骨支架一次完成全鼻再造术6例，取得满意效果，现报告如下。
　　1 资料与方法

　　一般资料 本组共6例，男2例，女4例;最小年龄26岁，最大45岁，平均岁。扩张器采用国产扩张器。于额部置入扩张器，注水200或170ml，完成后，行全鼻再造术。
　　手术方法
　　扩张器 扩张器置入的手术方法与常规扩张器置入方法相同，置入帽状腱膜深面，骨膜表面，注水方法应用“阈值法皮肤软组织扩张术” ［4］ 。
　　手术设计 在扩张的额部做透光试验，找到滑车上血管束，或应用多普勒定位血管，标记好血管走行;用红色打样膏加热后按人体面部比例于患者鼻部行鼻形模型设计，在上面标记好鼻尖位置，再加热后翻转180°至鼻上部，与正常皮肤贴合，划线，这就是作鼻内衬所需皮肤;于眉间水平线与滑车上血管束交叉点作圆心，到鼻缺损最高点为半径在额部皮肤划弧，与滑车上血管走行线交于一点，以此点记，再用红色打样膏加热后按人体面部比例于患者鼻部行鼻形模型设计，在上面标记好鼻尖位置，将模型翻转180°后划好范围，为标记鼻缺损模型按相对应位置放好并划线，这就是修复鼻缺损所需的皮肤面积。因皮肤有回缩，范围可以比设计范围大一点。按血管走行设计蒂部，蒂宽约1～2cm。软骨支架按图所示作“飞鸟”状，相交接处用丝线固定缝合2针。于鼻尖、鼻小柱、鼻背的地方厚约4～5mm，并且圆钝，逐渐变薄至中隔软骨缺损区，并超过缺损区约5～10mm，鼻翼软骨要薄，约1～2mm，于向上面平行于鼻中隔软骨用手术刀切开软骨，但不切透，每侧切3～5条切线，以利于鼻翼的弧形塑型作支架作用。

　　图1 设计鼻缺损内衬、皮瓣和软骨支架示意图
　　手术过程 按鼻上部设计线切开皮肤、皮下组织至鼻背筋膜，向下剥离翻转，组织面向上，沿鼻中隔中线切开瘢痕，向两边钝性剥离黏膜约～，将上面翻转组织按设计从中线切开，切开的组织与鼻中隔黏膜缝合，作为鼻腔衬里，以分隔两鼻孔;取右侧肋软骨并雕刻成“飞鸟”状软骨支架，置入鼻部，直立部分与鼻中隔软骨固定缝合2～3针，鼻翼部分与衬里皮肤每侧固定缝合2～3针，如有残留鼻翼脚，软骨应与残留鼻翼脚缝合;取出扩张器，按设计切开皮肤、皮下组织、肌层至扩张面，形成带滑车上血管束的肌皮瓣，剪去扩张面的纤维;于鼻根部打一隧道，将上面肌皮瓣转移至鼻部缺损区，定点，整形缝合。供皮区直接整形缝合创口。 术后处理 伤口按鼻部整形术后处理。鼻孔用吸氧鼻塞裹碘仿纱条填塞。术后给予抗炎、活血治疗。额部伤口术后5d拆线，鼻部7～9d拆线。拆线后鼻塞涂以眼膏放置3～6个月。

　　2 结果
　　本组6例均获成功。无伤口出血、感染，软骨支架外露，其中1例于鼻部皮瓣边缘约表皮坏死，表皮脱落后愈合。术后鼻外形和蒂根部正面观略雍肿，嘱患者6个月后复诊，二次手术整复。

　　图2 术前
　　图3 术后2周

　　3 讨论

　　扩张后的额部带蒂皮瓣带自体肋软骨支架一次完成鼻再造手术，具有再造鼻的外形好，供区可直接拉拢缝合，供区皮肤与受区皮肤色泽一致，术后瘢痕不明显，并且带有知名动、静脉，皮瓣安全可靠，可以避免供区皮片移植后的圆圈状痕迹和色泽上的差异。它的缺点是病程长，完成治疗需5～8周时间。术后鼻外形和蒂部正面观略雍肿，需二次手术整复以改善外观。红色打样膏原是口腔科取模型常用材料，它具有稍加温就变软，常温下变硬的特点。应用红色打样膏加热变软重塑鼻外形后，确定鼻内衬皮肤和缺损区皮肤，比以往用纸或布剪裁设计更准确、更方便。但在使用时温度应掌握适宜，以免损伤患者皮肤。
　　扩张器置入的手术方法与常规扩张器置入方法相同，首次注水量一般为50～100ml不等。以后根据患者情况可每日注水，隔日注水，隔2日注水不等。注水过程同上，直至注水量到预计注水量为止。注水时间因受所需皮肤量、扩张部位、性别和患者的忍受能力影响，一般3～6周。应用“阈值法扩张术”最大的优点:注水后无疼痛或疼痛比较轻。在注水过程中患者能够准确说出自已的感觉，每次注水量和注水时间由患者的感觉决定，可以说是患者自已掌握决定注水量和注水时间，医生只是配合患者完成注水过程。患者的自我主宰和积极参与意识加强医患工作积极配合，加强了患者完成治疗的自信心。改变了以往患者听到注水就怕、就躲的局面。自笔者将此法应用于临床后，无一例患者因为不能忍受疼痛而中止治疗。
　　术中软骨的雕刻，笔者采取2块软骨相插的方法，即“鼻翼软骨”插进“鼻中隔软骨”里。相交接处用丝线固定缝合2针。于鼻尖、鼻小柱、鼻背的地方厚约4～5mm，并且圆钝，逐渐变薄至中隔软骨缺损区，并超过缺损区约5～10mm，鼻翼软骨要薄，约1～2mm，于向上面平行于鼻中隔软骨用手术刀切开软骨，但不切透，每侧切3～5条切线，以利于鼻翼的弧形塑型作支架作用。临床表明术后支撑塑型作用好，效果满意。
　　术后用吸氧管的鼻塞裹以碘仿纱条以压迫鼻内衬皮肤、支撑鼻孔，因鼻塞设计符合鼻腔解剖，并且可以适当修改大小，术后效果满意。但术后应坚持用3～6个月，以防止鼻孔回缩。

　　参考文献
　　1 汪良能，高学书.整形外科学.北京:人民卫生出版社，1993，4:603-608.
　　2 鲁开化，汪良能，罗锦辉，等.用扩张后的额部皮瓣行鼻再造术. 中华整形烧伤外科杂志，1989，5:182.
　　3 钟德才，鲁开化，艾玉峰.额部扩张皮瓣全鼻再造术.中华整形烧伤外科杂志，1994，10:178.
　　4 于涛.减轻疼痛的扩张器注水方法―阈值法.实用美容整形外科杂志，2001，12:205-206.