周围血管超声.pdf

第三十五章 周围血管（颈部及四肢）郑州大学第一附属医院 超声科 张艳 血血 管管 超超 声声 成成 像像 技技 术术 动脉 静脉 人工血管 2D Doppler 3/4D CEUS、IVUS。血管超声检查的优势 血管超声检测技术血管超声检测技术无创无创 价廉价廉 可显示血管壁及管腔内结构可显示血管壁及管腔内结构 可可实时实时显示血流动力学情况并定性定显示血流动力学情况并定性定量量 第一节 解剖、生理概要 第二节检查方法 仪器准备 探头（探头（probe）速度标尺（速度标尺（scale）彩色增益（彩色增益（color gain）声束与血流夹角声束与血流夹角（angle60。）取样容积（取样容积（sample volume）。）。第二节检查方法（注意事项）左 vs.右 近 vs.远 对比检查 适中 室温 加压&挤压远段&Valsava 静脉检查 二维-彩色-频谱-其他 检查程序 多切面连续 检查切面 第三节正常血管声像图 二维超声图像二维超声图像 第三节正常血管声像图 彩色多普勒图像彩色多普勒图像 第三节正常血管声像图 彩色多普勒图像彩色多普勒图像 第三节正常血管声像图 频谱多普勒图像频谱多普勒图像 值速度值速度（Vs）收缩期峰值速度（收缩期峰值速度（Vs）舒张末期流速（舒张末期流速（Vd）平均血流速度（平均血流速度（Vm）搏动指数（搏动指数（PI）阻力指数（阻力指数（RI）缩缩期峰值速度（期峰值速度（Vs）舒张末期流速（舒张末期流速（Vd）平均血流速度（平均血流速度（Vm）搏动指数（搏动指数（PI）阻力指数（阻力指数（RI）第三节正常血管声像图 频谱多普勒 第三节正常血管声像图 频谱多普勒 第三节正常血管声像图 静脉图像静脉图像 第三节正常血管声像图 静脉图像静脉图像 探头加压反应 第三节正常血管声像图 静脉频谱静脉频谱 波动性 呼吸期相性 第三节正常血管声像图 Valsalva反应 当患者屏住气时，腹内压升高使肢体血流迅速停止，提示静脉瓣功能良好。可见少量生理性反流。呼气时血流迅速恢复。第三节正常血管声像图 挤压小腿使股总静脉血流速度显著增加，提示小腿和股总静脉之间血流通畅 第四节 动脉闭塞性疾病 动脉硬化诱因:三高、吸烟、肥胖、紧张等。动脉阻塞常见病因：动脉粥样硬化动脉粥样硬化最常见，其次为多发性大动脉炎、动脉栓塞及外伤性等。好发部位：动脉分叉处、弯曲处 第四节 动脉闭塞性疾病 IMT与斑块的定义 内膜增厚:IMT1.0mm 斑块:局限性 IMT1.5mm IMT正常部位0.5mm IMT正常部位50%第四节 动脉闭塞性疾病 动脉粥样硬化动脉粥样硬化斑块稳定性的超声评价斑块稳定性的超声评价 斑块的形态学分类斑块的形态学分类:1.规则型规则型 2.不规则型不规则型 斑块斑块的声学特征分类的声学特征分类:1.均质均质性性回声 a.低低回声 b.等等回声 c.强强回声 2.不不均质均质回声:斑块内部包含强、中、低不同回声。第四节 动脉闭塞性疾病 动脉粥样硬化斑块稳定性的超声评价动脉粥样硬化斑块稳定性的超声评价 第四节 动脉闭塞性疾病 动脉粥样硬化斑块稳定性的超声评价动脉粥样硬化斑块稳定性的超声评价 第四节 动脉闭塞性疾病 动脉粥样硬化斑块稳定性的超声评价动脉粥样硬化斑块稳定性的超声评价 第四节 动脉闭塞性疾病 超声评价颈动脉狭窄程度超声评价颈动脉狭窄程度 1内径狭窄百分率 2面积狭窄百分率 3血流动力学标准 第四节 动脉闭塞性疾病 颈动脉狭窄超声评价标准（共识委员会）颈动脉狭窄超声评价标准（共识委员会）狭窄程度 PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSVICA/PSVCCA 50%125 155 40 60 125,40,2.0,4.0 70%99%230 100 4.0 闭塞 无血流信号 无血流信号 无血流信号 第四节 动脉闭塞性疾病 狭窄前：阻力指数升高 第四节 动脉闭塞性疾病 狭窄处：湍流频谱，频窗充填，PSV、EDV显著升高 第四节 动脉闭塞性疾病 狭窄即后段 第四节 动脉闭塞性疾病 狭窄远端：频谱波峰圆钝、频窗充填、最大峰速减低 第四节 动脉闭塞性疾病 鉴别诊断鉴别诊断 1大动脉炎大动脉炎：多认为与自身免疫有关。发病年龄轻，多为女性，常累及大动脉。2急性动脉栓塞急性动脉栓塞：患者多有风心病、房颤、动脉粥样硬化及动脉瘤等病变。易发生在动脉分叉处。3血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎：多发生于2040岁男性，与吸烟有关。多累及中小动脉，呈节段性分布，病变与正常部分交替出现；病变动脉外径变细，内膜不光滑，管壁增厚，腔内彩色血流间断性变细或消失。动脉频谱形态异常，流速减低或消失。第四节 动脉闭塞性疾病 鉴别诊断鉴别诊断 1大动脉炎大动脉炎 第四节 动脉闭塞性疾病 鉴别诊断鉴别诊断 2急性动脉栓塞急性动脉栓塞 第五节肢体动脉瘤 1真性动脉瘤真性动脉瘤 因动脉硬化、先天性、或炎症所致，表现为中层弹力纤维变性、发育不良、动脉壁滋养血管栓塞等因素导致动脉壁薄弱，张力减退，在动脉压持续作用下动脉壁全层组织局部或弥漫性扩张扩张形成动脉瘤，多为囊状和梭形，常发生在腹主动脉和胸主动脉。第五节肢体动脉瘤 2假性动脉瘤假性动脉瘤 外伤性、医源性插管及动脉壁病变等原因致动脉损伤、断裂、离断、引起大量出血聚集在肌肉和筋膜间，形成搏动性血肿搏动性血肿，中心为液性，周围由纤维组织包裹形成假性动脉瘤。动脉与瘤体间经破口沟通。第五节肢体动脉瘤 3夹层动脉瘤夹层动脉瘤 动脉中层发生退行性囊样变，血流冲击使动脉内膜撕裂内膜撕裂，通过撕裂的内膜进入管壁间后使动脉内膜与中层分离形成假腔，瘤体迅速增大。多发生于主动脉全程，肢体少见。第五节肢体动脉瘤 临床意义临床意义 1 可明确有无动脉瘤和瘤体部位、大小、形态、范围、扩大的程度、类型及血流动力学改变。2肢体动脉瘤具有多发的特点，当发现一处动脉瘤时，应扩大范围搜索包括腹主动脉及髂动脉，以免漏诊。3超声还可用于手术治疗后检查，评估疗效。第五节 肢体动脉瘤 鉴别诊断鉴别诊断 1 颈动脉体瘤：颈动脉体瘤：颈总动脉分叉处的动脉外膜内的化学感受器 2神经鞘瘤神经鞘瘤 3颈内静脉扩张症颈内静脉扩张症 4颈部淋巴结肿大及囊性肿物颈部淋巴结肿大及囊性肿物 5血肿、腹部肿瘤血肿、腹部肿瘤 6急性动脉栓塞急性动脉栓塞 第五节 肢体动脉瘤 鉴别诊断颈动脉体瘤鉴别诊断颈动脉体瘤 第六节动静脉瘘 由于先天或后天的原因造成动脉和静脉间的异常沟通，使动脉血流从异常的通道流入静脉内，引起局部、周围和全身循环血流动力学变化，称动静脉瘘。动脉侧瘘管-静脉侧 病因:1.先天性：可发生于任何部位，以四肢多见。2.后天性：由外伤、手术、穿刺等刺破血管，同时损伤相邻的动静脉。临床表现为逐渐增大的搏动性肿块。第六节动静脉瘘 第六节 动静脉瘘 鉴别诊断鉴别诊断 动脉瘤动脉瘤 与静脉无关 假性动脉假性动脉瘤瘤 无管壁结构 瘤内血流呈动脉频谱 蔓状海绵蔓状海绵状血管瘤状血管瘤 无瘘管结构 无局部高速湍流 第六节 动静脉瘘 临床意义临床意义 1 超声是诊断动静脉瘘有效、简便、不增加损伤的首选方法。2超声图像结合病史、致伤情况和临床表现，可提供病变部位、大小、范围及单侧性或双侧性等有用信息，明确动静脉瘘的动脉侧、静脉侧和中间瘘管部具体特征。3诊断有无并发症及对心功能的影响。第七节动脉创伤 一、病因、病理 轻度损伤：外膜及中膜破裂 中度损伤：动脉壁部分断裂 重度损伤：动脉壁完全断裂 第七节 动脉创伤 二、超声表现 1、损伤局部 2、下游相邻远端 3、感染和血栓形成 4、侧枝循环形成 5、假性动脉瘤 6、夹层动脉瘤 7、动静脉瘘 8、动脉创伤同时多有静脉损伤 第八节 静脉血栓 静脉血栓多指深静脉系统血栓形成，好发于股静脉、髂静脉、上肢静脉及颈内静脉，其中以下肢深静脉最常见。可引起急性肺动脉栓塞而危及生命；可造成慢性静脉瓣功能不全等，对患肢影响较大，可致残或影响工作生活能力。第八节 静脉血栓 病因、病理病因、病理 1856年，Virchow提出血栓形成的三大因素 静脉血流滞缓 静脉壁损伤 血液高凝状态 第八节 静脉血栓 四肢血栓性浅静脉炎超声表现四肢血栓性浅静脉炎超声表现 静脉迂曲扩张，壁不均匀增厚，腔内透声差，可见淤泥样或云雾样弱光点沉积，彩色多普勒显示为低速混杂血流或无血流；严重血栓性浅静脉炎扩展至隐-股静脉汇合处，可引起隐-股静脉瓣关闭不全。第八节 静脉血栓 急性深静脉血栓超声表现急性深静脉血栓超声表现 第八节 静脉血栓 亚急性、慢性深静脉血栓超声表现急性、慢性深静脉血栓超声表现 第八节 静脉血栓 鉴别诊断鉴别诊断 1原发性深静脉瓣膜功能不全原发性深静脉瓣膜功能不全 2与静脉周围的肌肉肌肉、浅表软组织软组织、淋巴淋巴结、囊肿结、囊肿等的鉴别 第九节 下肢深静脉瓣膜功能不全 病因、病理病因、病理 原发性：先天性结构发育异常 继发性：深静脉血栓形成破坏静脉瓣 临床表现：患肢肿胀、浅静脉曲张、小腿远端营养障碍、色素沉着、皮肤增厚、湿疹或溃疡。第九节 下肢深静脉瓣膜功能不全 超声表现超声表现 1二维图像：管径、内膜、瓣膜回声及活动情况、有无血栓回声。2彩色血流及频谱图像：挤压病变深静脉远端肢体并快速放松后或做Valsalva动作时，病变深静脉远端腔内可见与伴行动脉同向的逆向静脉血流，返流时间超过0.5秒，峰速超过0.2米/秒。第九节 下肢深静脉瓣膜功能不全 临床意义临床意义：目前是无创性诊断下肢深静脉瓣功能不全的首选方法 1、可以检出病理性反流，为临床诊断提供依据。2、可以对反流病因诊断提供帮助 3、可以对反流程度进行评估 鉴别诊断鉴别诊断：1、生理性反流 2、三尖瓣反流所致静脉频谱异常:（1）反流不随Valsalva动作增加 （2）通常无相应的静脉功能不全的临床表现，多有右心功能不全的表现。第十节窃血综合征及椎动脉狭窄 窃血综合征窃血综合征 窃血综合征是锁骨下动脉起始端或无名动脉近心端发生狭窄或闭塞，引起同侧椎动脉血流逆行流入锁骨下动脉远端患侧上肢，导致椎-基底动脉供血不足而产生的症候群。病因：动脉粥样硬化、大动脉炎、锁骨下动脉发育不全或受压等。第十节窃血综合征及椎动脉狭窄 窃血类型窃血类型 第十节窃血综合征及椎动脉狭窄 锁骨下动脉狭窄伴部分型窃血锁骨下动脉狭窄伴部分型窃血 第十节窃血综合征及椎动脉狭窄 锁骨下动脉狭窄伴部分型窃血锁骨下动脉狭窄伴部分型窃血 第十节窃血综合征及椎动脉狭窄 窃血综合征窃血综合征鉴别诊断鉴别诊断 1锁骨下动脉椎动脉开口以远椎动脉开口以远的狭窄或闭塞：无椎动脉逆流征象。2右侧颈总动脉起始段颈总动脉起始段狭窄&右侧锁骨下动脉起始段狭窄 3锁骨下动脉起始部严重狭窄或闭塞无需做束臂试验，椎动脉逆流的蓝色血流呈双期反向血流频谱。第十节窃血综合征及椎动脉狭窄 椎动脉狭窄椎动脉狭窄 二维图像分析结构 彩色及频谱多普勒分析血流 第十节窃血综合征及椎动脉狭窄 椎动脉超声图像椎动脉超声图像 第十节窃血综合征及椎动脉狭窄 椎动脉起始部狭窄评价标准椎动脉起始部狭窄评价标准 狭窄程度 PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSV起始段/PSV椎间隙段 50%170 34 170,34,2.5,4.1 70%99%200 60 4.1 闭塞 无血流信号 无血流信号 无血流信号 第十节窃血综合征及椎动脉狭窄 椎动脉狭窄椎动脉狭窄 临床意临床意义 1超声检查椎动脉简便易行 2双侧椎动脉管径可有发育不对称发育不对称，不一定有临床意义；如一侧椎动脉内径明显细，小于2mm可能为发育异常。3椎动脉起始部狭窄与锁骨下动脉椎动脉开口前狭窄的区别。祝大家学习愉快！祝大家学习愉快！