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胫骨结节截骨在复杂膝关节置换显露中应用

　　【摘要】探讨胫骨结节截骨在显露困难的复杂膝关节置换中应用的可行性及效果。［方法］作者在2005年4月～2007年4月期间，在16例复杂膝关节置换手术的显露过程中应用了胫骨结节截骨的方法，平均随访时间为20个月。通过KSS评分和X线检查对结果进行评价和分析。［结果］KSS评分从术前的平均46分提高到术后的平均91分。膝关节活动度从术前的平均53°增加到术后的平均105°。术后3个月复查X线所有患者截骨块均达到完全愈合，只有1例截骨块在上移约07cm的位置愈合，其余均在原位愈合。无伸直延迟。［结论］胫骨结节截骨是一种安全可靠并且效果非常好的增加膝关节显露的方法。
　　【关键词】胫骨结节截骨膝关节置换显露
　　Abstract［Objective］Toexploretheefficacyandresultsoftibialtubercleosteotomyusedinexposureincomplicatedtotalkneearthroplasty［Methods］DuringtheperiodfromApr2005toApr2007,thetibialtubercleosteotomywereusedin16casesofcomplicatedtotalkneearthroplastyThemeanfollowuptimewere20monthsKneesocietyscoreandradiographywereusedtoevaluatetheclinicalresults［Results］ThemeanKSSimprovedfrom46pointspreoperativelyto91pointspostoperativelyThemeanROMimprovedtofrom53°preoperatively105°postoperativelyAt3monthsaftersurgerytheradiographyexaminesshowedall16caseshadachievedsatisfactoryhealingThetuberclefragmentslidedtowardproximal07cmoccurredinonecase,andfinallyhealedatthatposition［Conclusion］Exposureofthekneemaybedifficultinthetotalkneearthroplasty,buttibialtubercleosteotomyisasafeandreliableprocedurewhichaffordsexcellentexposure
　　Keywords：tibialtubercleosteotomy;totalkneearthroplasty;exposure
　　在膝关节强直等较复杂的膝关节初次置换以及膝关节翻修手术中，股四头肌纤维化或瘢痕形成会影响手术的显露。如果按常规方法显露不但显露困难而且容易造成髌腱断裂或髌腱撕脱，尽管这种情况在全膝关节置换术中或术后很少发生〔1〕，但是却是灾难性的并发症，髌腱重建相当困难并且效果很差，很难完全恢复伸膝力量〔2〕。为了避免这种并发症，增加膝关节的显露，常用的方法包括股四头肌切开术、VY股四头肌腱下翻术以及胫骨结节截骨术。胫骨结节截骨术是由Dolin在1983年提出，由Whiteside等人改良和推广的，该术式具有无伸直延迟，不影响股四头肌肌力，屈曲锻炼不受限，不影响术后康复等优点，但国内开展较少。作者于2005年4月～2007年4月期间，在16例复杂膝关节置换手术的显露过程中应用了胫骨结节截骨的方法，效果较满意。本文对应用该方法的临床效果进行评价和总结。
　　1资料与方法
　　11一般资料
　　本组患者15例16膝，7例为强直膝初次置换，9例翻修。其中男11例，女4例；平均年龄468岁。假体选择，有4例初次置换选择Link公司的旋转铰链假体RK，2例选择Depuy公司的TC3假体，其余10例使用Zimmer公司的髁限制型假体LCCK。术前平均KSS膝关节评分46分，平均随访时间20个月。
　　12手术方法
　　仔细鉴别髌韧带在胫骨结节的止点。首先用骨凿在胫骨结节近端做一个横向的约1cm深的切割。下一步，用窄摆锯在冠状位平行于胫骨嵴作8~10cm长的截骨。该截骨平面在胫骨结节的凸出部分后大约1~15cm。摆锯从胫骨内侧面进入,但不要穿透外侧皮质。将截骨的部分向外翻转，折裂外侧的皮质，要保留外侧骨膜及软组织的完整性，此时的截骨部分打开象一本书一样翻向外侧，当截骨块被嵌入到准备好的骨床时，书被合上。这样就可以连同截骨块向外移动了整个股四头肌装置，大大增加了膝关节的显露，此时就可以按照常规步骤完成膝关节的置换过程。近侧的横断截骨做一台阶截骨，以防止截骨块向近端移位。完成置换过程关闭伤口时，截骨部分用4~5根钢丝进行环扎固定。术后，患者进行常规的康复锻炼。
　　2结果
　　所有患者在术后3个月复查时临床和X线评估，截骨块均达到骨性愈合。膝关节平均活动度从术前平均53°改善到术后的平均105°。KSS评分从术前的平均46分增加到术后的平均91分。本组病例中没有发生术后伸膝延迟、截骨块不愈合以及胫骨平台骨折。其中有1例因为术中钢丝准备不足，
　　致使4道钢丝中有2道钢丝过细，术后进行膝关节功能锻炼时截骨块出现上移，术后5d复查X线发现后行膝关节制动，术后3个月复查，截骨块在上移约07cm位置愈合。其余都在原位愈合。发生截骨块移位的患者由于为防止截骨块的再移位及不愈合而对其膝关节进行制动，因此延后了功能锻炼时间，致使膝关节活动度仅为85°，但该患者伸膝功能良好，无伸膝延迟。其余患者膝关节功能恢复良好。图1患者，女，膝关节感染后骨性强直18年图2行胫骨结节截骨，LCCK假体置换术后X线片图3术后1年复查时的功能外相
　　图4患者，男，全膝关节置换术后感染图5通过胫骨结节截骨显露，行彻底清创抗生素骨水泥占位器植入后半年，截骨部位完全骨性愈合图6该患者二次翻修时再次行胫骨结节截骨，因有2道钢丝过细固定不确切，致使术后截骨块发生移位图7术后1年复查时的功能外相
　　3讨论
　　对于较困难的膝关节初次置换及翻修手术来说，能够获得一个良好的显露并且保护好伸膝装置是手术获得成功的关键。目前增加膝关节显露的方法有很多种，包括股四头肌切开术，VY股四头肌腱下翻术以及胫骨结节截骨术。
　　胫骨结节截骨技术是通过截骨来达到远端松解的目的，而不损伤与伸膝功能相关的软组织。这样在术后的修复过程中就是安全牢固的骨修复，并且允许早期进行康复锻炼以尽快恢复股四头肌的功能。该操作的另一个优点就是对于存在髌骨紊乱的患者，可以通过调整截骨块固定的位置来改善髌骨的位置以及髌骨的运动轨迹。与之相对比的其他的通过切开近端软组织达到增加显露目的的方法，如VY股四头肌肌腱下翻术，其术后的恢复时间和抗阻力功能练习都要延后并且会并发伸膝延迟，这样势必会影响到膝关节的功能恢复。虽然股四头肌切开术的效果是好的，但在术后早期其股四头肌肌力恢复较慢〔3〕。Barrack和Smith等〔4〕报道指出应用VY股四头肌肌腱下翻术组的患者比应用TTO组的患者有发生伸膝延迟的趋势。本组患者术后膝关节功能恢复良好，无一例发生伸直延迟，既便是胫骨结节截骨块上移畸形愈合的患者，其膝关节屈曲度只能达到85°，但也无伸直延迟，可见胫骨结节截骨技术对于预防伸直延迟是很有效的。
　　Wolff等〔5〕报道胫骨结节截骨后的固定有较高的失败率，但这些失败的病例截骨块的长度都小于3cm并且使用螺钉固定。截骨块的长度以及附着在截骨块外侧的肌肉及外侧关节囊结构的完整性对于截骨块的强度及预后都有很大的影响。完整的肌肉附着及完整的外侧关节囊结构可以为截骨块及髌韧带提供良好的血运，这样有利于加快截骨块与胫骨的愈合。截骨块过短，其强度不够，很有可能在术中或术后功能锻炼时造成截骨块的骨折。表面上看，螺钉固定与钢丝环扎相比可以获得更好的即刻牢固固定，然而，螺钉在脆弱的截骨块上留下的钉孔削弱了截骨块的强度，大大增加了截骨块骨折的风险，Wolff等〔5〕的研究已经证实了这一点。而将钢丝穿过胫骨的内外侧皮质，将胫骨结节截骨块环扎在原位，这种操作并不影响截骨块的强度，并且允许使用带柄的胫骨假体。Davis等〔6〕人做了一项在尸体上胫骨结节截骨后用螺钉及钢丝固定的生物力学测定的研究，结果显示，在胫骨近端行斜面截骨后用2枚45mm皮质骨螺钉固定后要达到失败所需的力为N，斜面截骨后用3道钢丝环扎固定达到失败所需的力为N；阶梯截骨后用3道钢丝环扎固定达到失败所需的力为N，阶梯截骨后用4道钢丝环扎固定达到失败所需的力为N。该研究结果显示胫骨结节截骨后使用2枚螺钉固定可以获得最强的固定，然而，在翻修手术中螺钉往往会影响到胫骨假体柄的安放，而使用钢丝环扎加近端阶梯截骨同样可以获得牢固的固定。本组患者中，有1例因为术中钢丝不配套，致使有2道钢丝过细，术后进行膝关节功能锻炼截骨块出现上移，发现后对其膝关节制动，术后3个月截骨块在上移大约07cm的位置达到骨性愈合。其余患者在术后3个月复查时，截骨块均在原位达到满意的完全骨性愈合。
　　胫骨结节截骨术不损伤股四头肌伸膝装置，无伸直延迟，术后屈曲功能锻炼不受限制，不影响术后康复练习。但其在一定程度上削弱了胫骨上端的强度，所以存在引起胫骨干骺端骨折的风险。在早期的Whiteside等〔7〕报道的136例进行延长胫骨结节截骨的患者中有3例发生了胫骨干骺端骨折。Michael等〔8〕报道的67例延长胫骨结节截骨中，有1例术后发生了胫骨干骺端的骨折。因此截骨操作过程要仔细，避免造成胫骨干骺端不必要的额外损伤。对于骨质较差的患者应选择带柄的胫骨假体，以分散对胫骨平台的应力，最大程度的减少胫骨干骺端骨折发生的风险。本组病例中无1例发生胫骨骨折。
　　对于膝关节置换手术，无论初次置换还是翻修手术，最关键的问题就是假体的对位对线，而要想获得一个正确的假体安放位置，一个良好的手术显露又是非常重要的。对于较复杂的膝关节置换手术，胫骨结节截骨可以获得一个满意的术野显露，这在国外已经有了大量的研究报道加以证实，本组病例也都获得了良好的临床效果。因此，胫骨结节截骨是一种安全可靠并且效果非常好的增加膝关节显露的方法。但是，胫骨结节截骨属于一种技术依赖性较强的操作，截骨块过小有可能导致不愈合或者截骨块骨折，截骨块过大则可能导致胫骨干骺端的骨折。这就要求外科医生在手术中注意细致的操作，减少不必要的额外损伤。
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