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椎间撑开颈前路减压植骨钢板内固定术治疗脊髓型颈椎病
【摘要】 　　［目的］总结并探讨椎间撑开颈前路减压植骨术治疗脊髓型颈椎病的疗效。［方法］自2001年4月～2004年10月，应用CCR颈前路自动拉钩及Caspar椎体间撑开器系统，采用单节段单纯间盘切除、经椎间隙入路或多节段分别间盘切除、椎管潜式扩大减压、植骨、钛板内固定术治疗脊髓型颈椎病68例，随访并复查X线片，测量术前及术后12个月病变椎间隙高度，同时，采用日本矫形外科学会评分标准评价手术前后脊髓功能，并统计比较。［结果］全部病例中51例获得随访其中症状明显好转50例，缓解1例，加重0例。术后12个月时，X线片显示全部病例植骨愈合、病变椎间隙骨性融合。同时，手术后病变椎间隙高度保持明显优于手术前，手术后脊髓功能JOA评分亦显着高于术前。本组无颈髓损伤、钢板和螺钉松动及椎前血肿等并发症发生。［结论］椎间撑开颈前路减压植骨钢板内固定术有利于术后颈椎病变椎间隙高度的保持，并可确切恢复、改善脊髓功能。
【关键词】 颈椎病 手术治疗 颈间盘切除术 内固定 椎间融合
　　Clinical following study of modified anterior decompession approach to treat cervical spondyllosis∥
　　Abstract：［Objective］To summarize and evaluate the curative effect of anterior decompression approach by using cervical retractor systems to treat cervical spondylosis.［Method］From April 2002 to October 2004,68 cases were performed anterior undermined farreaching decompression and fusion with autograft and titanium plate internal fixation by using removing disc merely at the singlelevel or separately at the multilevels employing CCR selfretractor and Caspar cervical retractor systems via interspinal　cases were followed up,and serial roantgcnographic evaluations being　the height of involved intcrspinal space was measured preoperatively and after 12 months postoperatively,and the spinal function was evaluated in accordance with the standard of Japanese Orthopeadic Association,and then all results were compared statistically.［Result］51 of all cases were followed up,of which 50 were better,1 was improved,no one　12 months postoperatively,roentgenographic appearance showed that the allograft healing and interbody fusion of all patients were achieved,and the reserving height of involved interspinal space and JOA evaluation postoperatively were significantly superior to both　complications such as cervical spinal cord injury,internal fixation unfastening,and hematoma turned up.［Conclusion］Anterior decompression approach by using cervical retractor systems to treat cervical spondylosis could better reserve the height of involved interspinal space,and improve the spinal function significantly.
Key words：cervical spondylosis; surgical treatment; cervical intervertebral discectomy; interbody fusion
　　脊髓型颈椎病临床常见。长期以来，颈前路单节段开窗减压或多节段联合开槽扩大减压，植骨融合术已广泛应用于本病的治疗，以解除脊髓压迫，保护和恢复脊髓功能〔1〕。自2002年4月以来，本院应用CCR颈前路自动拉钩及Caspar椎间撑开系统，采取单节段单纯间盘切除经椎间隙入路或多节段分别间盘切除入路椎管潜式扩大减压、植骨、钛板内固定术治疗脊髓型颈椎病68例，疗效满意。现报告如下。

　　1 资料与方法
一般资料
本组68例，男52例，女16例；年龄31～75岁，平均52岁。均呈慢性发病，进行性加重。随访时间12～36个月，平均18个月。其症状和体征为全部病例发病后均存在颈部不适、活动受限和僵硬感，同时伴有不同程度肢体麻木、手部活动不灵活、持物不牢、双下肢步行不稳、伴踩棉花感等感觉、运动障碍明显，腱反射亢进，病理反射阳性率达72％，不同程度二便障碍。
X线片及MRI检查
本组所有病例摄等比例X线片，术前示的颈椎曲度变直或反曲，受累椎间退变，椎间隙变窄，部分有骨赘形成。MRI示不同程度椎间盘退变、突出，颈髓受压，信号改变，其中1个节段33例，2个节段22例，3个节段13例。合并后纵韧带骨化11例。
手术方法
局麻，仰卧、颈部轻度后伸。单节段颈前弧形切口，多节段颈前斜切口。术者及一助均头戴冷光源手术放大眼镜。应用CCR颈前自动拉钩牵开软组织显露椎体，C型臂X线机定位后，于病变椎间隙上下椎体拧入撑开锚定螺丝，安装Caspar撑开器，缓慢撑开，直视下椎间明显撑开、前纵韧带紧张，C型臂X线机下亦见狭窄椎间高度明显撑开。用尖刀切除前方纤维环，并用髓核钳及小刮匙摘除病变节段髓核，至后方纤维环时利用小刮匙小心刮除纤维环。因椎间撑开，术中用刮匙可感受到后纵韧带弹性，突破一点后即可逐步扩大将致压组织完整切除。同时用刮匙将上下软骨板刮除。伴有后纵韧带骨化者，联合应用电动球磨钻及小刮匙将骨化组织切除，并可联合应用球磨钻、椎板钳及小刮匙行潜式扩大减压，同时处理增生致压钩椎关节，彻底解除脊髓及神经根压迫。减压充分后应再调撑开器旋钮，使椎间再开大2 mm。多节段者同法分别行单独间盘切除，病变节段椎管潜式扩大减压。常规暴露髂骨外板，保留髂骨嵴完整形态，不剥离髂峭附着韧带及骨膜，于髂嵴下1 cm，凿取与撑开椎间隙等大骨块，骨块应含髂骨内、外骨板，将内、外骨板平行于身体纵轴方向置入撑开椎间，取下撑开器后，上下位椎体弹性回缩，将植骨块紧密嵌实，并将钛板固定于上下椎体。多节段者用长钢板固定。C型臂X线透视证实植骨钢板系统安放位置满意。
术后处理
常规抗炎、脱水治疗5 d。术后第2 d离床活动。应用颈托保护2个月，术后12个月内每月随访并复查颈椎X线片，测量手术前及术后12个月病变椎间隙高度。
　　图1术前X线片示C4、5椎间隙退变，狭窄，生理曲度丧失
　　图2术后X线片示术后12个月C4、5椎间植骨融合，椎间隙高度及生理曲度保持充分
　　观察指标及统计方法
观察比较本组手术前、后颈椎病变间隙高度及脊髓功能，脊髓功能采用日本矫形外科学会评分标准评定〔2〕。应用配对资料t检验统计处理。

　　2 结果
全部病例中51例获得随访。症状明显好转50例，缓解1例，加重0例。术后12个月内X线片显示全部病例植骨愈合，病变椎间隙骨性融合。本组术前及术后12个月时JOA评分及病变椎间隙高度见表1。本组无颈髓损伤、钢板和螺钉松动及椎前血肿等并发症发生。
　　表1 本组手术前后JOA评分及手术前后病变椎间隙高度
　　2组患者手术前后JOA评分及手术前后病变椎间隙高度差异显着，手术后脊髓功能JOA评分高于手术前、病变椎间隙高度保持亦显着优于手术前。

　　3 讨论
脊髓型颈椎病常呈慢性进行性发展，病程痛苦，最终将造成严重残疾。在保守治疗无效前提下，应及时行手术治疗，以解除脊髓压迫，保护和改善脊髓功能。传统手术〔3〕治疗长时间以来，对单节段受累者，多选择颈前路环锯或颅骨钻钻孔开窗减压、植骨融合术或Cage植入术，而对2～3个节段病变者多采用环锯开窗后再打通2孔行开槽椎管扩大减压、植骨、钢板内固定术。大量临床实践认为传统环钻开窗或前路开槽技术已是一行之有效的手术方法。但尚存在较多不足，其缺点是环钻或环锯体大、粗糙，术中操作幅度大，机械暴力明显，锯体转动时可见上下椎体错动，椎间不稳定，微小操作失误即可造成脊髓损伤等可怕后果。同时应用环锯等器械时，在切除间盘同时相邻椎体亦切除较多，致术中椎体内动静脉出血量较多，骨性出血难以止血，创伤较大，且易于偏心开窗，导致上下椎体保留不均等，术中钢板放置固定困难，因开窗及开槽创面大，出血区多，临近组织损伤机会增加，易出现颈髓挫伤、脑脊液漏及椎前血肿等并发症，同时骨槽四周植骨接触面不规整，使植骨块嵌合固定不牢，并影响植骨愈合。因为植骨时未能应用椎间撑开器，以致椎间撑开高度不足，尽管植骨块保留高出骨槽近2 mm，但最终多难以避免椎间隙高度丢失，以致病情不缓解或反跳加重〔4、5〕。开长槽植骨因植入骨块较大难以嵌合紧密、固定不牢易致骨块松动、移位，同时骨块较大成骨细胞组织爬行替代较慢，植骨愈合、椎体间融合均受到影响，以致不愈合因素明显增加〔6、7〕。术后颈托保护时间延长，影响康复锻炼，增加日常生活不便。同时植骨块大，传统取含髂嵴及内外板在内3个皮质面骨块，破坏髂嵴完整性；术中创伤大，失血多，术后多残留疼痛，欠美观，并影响着装〔8、9〕。
研究认为植骨融合术后椎体间隙高度的保持是确保颈椎前路减压手术疗效的关键要素〔10〕。椎间植骨融合可使术后椎间隙高度长期保持，既保证了颈椎体的支柱作用，又可重新获得颈椎的生理性前凸，使头颈部的生物机械应力得以正常分散、传导，既保护脊髓及脊神经根免受非生理性刺激或损伤，同时亦能明显减缓临近节段退变〔11〕。而椎间隙高度不丢失也可明显降低植骨块及内固定物松动、移位的可能，故而，使颈前路减压植骨内固定术的疗效得以长期保持。同时，显着降低了本手术并发症如植骨块及内固定物松动移位、植骨吸收、不愈合、术后椎间隙高度丢失致病情加重及临近节段退变加速等的发生几率〔12〕。本组基于传统脊髓型颈椎病前路减压手术，改良其具体操作方法及器具，应用Caspar颈前路自动拉钩及椎间撑开系统治疗68例脊髓型颈椎病，手术操作简单、安全、有效。其优点可总结为：术中椎体间隙机械撑开，后纵韧带及黄韧带充分紧张，椎管容积相对扩大，同时因后纵韧带充分绷紧以致突出髓核部分还纳，术中用刮匙刮纤维环时可感受到后纵韧带的弹性张力，手术安全系数明显增加，脊髓损伤几率减小。同时术中椎间高度保留充分，术后椎间高度不丢失，且可较正常略增高，起到体内牵引作用，术后疗效明显。髂骨嵴下1 cm分别取含双侧髂骨板的小体积骨块，髂骨损伤小，仅剥离外板黏附软组织即可。取骨后残留骨腔较小，并应用明胶海绵充填止血，出血量明显减少，同时髂骨嵴完整性、坚固性得以保留，后期随访见双侧髂嵴外形美观对称、无残留疼痛，对着装无影响，患者满意。应用微创外科技术、单纯经病变椎间隙进入，不损坏椎体骨质，可最大程度保留颈椎骨性支架结构完整性，且所需植骨块体积小，与此相适应髂骨取骨创面小，致髂骨术后无大块骨缺损发生，颈部及髂骨区失血量明显减少，使多节段颈椎手术不输血或少量输血即可完成，减轻患者经济消耗，并减少因输血而致疾病传播的几率，同时植骨块与上下椎体接触面规则、平整、嵌合紧密、牢固，且骨块较小易于愈合，加快椎间融合速度。应用自动拉钩及椎间撑开器械可节省手术人员，2名医生即可完成此类手术，同时因机械固定，装置安全稳定，减少人为风险因素，手术安全性明显增加。对于合并节段性后纵韧带骨化者术中体会可应用球磨钻及小刮匙将椎体后缘1／4骨质切除，切除骨化后纵韧带，并保持椎体前柱完整性。
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