双切口双钢板治疗Schatzker-Ⅴ型和Ⅵ型胫骨平台骨折.docx

双切口双钢板治疗Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型胫骨平台骨折
【摘要】 目的 探讨双切口双钢板治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的方法与临床疗效。方法 对22例Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者行双切口下复位并予双钢板植骨内固定术。结果 22例患者均获得随访，随访时间8～24个月。22例骨折均获得骨性愈合。按照Rasmussen评分标准评价膝关节功能，优9例，良8例，可3例，差2例。结论 双切口能降低软组织损伤的并发症，双钢板固定牢固、稳定，有利于患者早期功能锻炼，促进膝关节功能恢复。双切口双钢板是治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的一种有效方法。
【关键词】 胫骨平台骨折 双钢板 内固定
胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折，严重复杂的胫骨平台骨折常由高能量损伤引起，Schatzker分型属Ⅴ、Ⅵ型骨折。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折临床表现为胫骨平台塌陷、压缩或劈裂，关节面破坏严重，若治疗不当易引起术后切口皮肤坏死、感染、关节僵硬，以致创伤性关节炎、骨折不愈合或畸形愈合的发生。本院2007年1月至2008年7月，共采用双切口双钢板内固定法治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折22例，取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
　一般资料 本组22例，其中男17例，女5例，年龄21～62岁。胫骨骨折按Schatzker分型，Ⅴ型17例，Ⅵ型5例；左侧8例，右侧14例。致伤原因：高处坠落伤6例，交通事故致伤14例，其它2例。合并脑外伤3例，胸外伤4例，腓骨骨折7例，股骨骨折2例，骨盆骨折3例。合并交叉韧带损伤2例，半月板损伤3例，内侧副韧带损伤2例。
　手术方法 患者行硬膜外麻醉或全麻，常规使用气囊止血带，膝关节屈曲45°。手术均采用前外侧和后内侧双切口联合入路。后内侧切口自胫骨内侧作纵形切口，切至鹅足，自鹅足后方暴露骨折端。前外侧切口自髌骨外缘至腓骨小头前缘连线中点至胫骨结节外缘一横指并向下沿胫骨嵴外侧延伸，切开关节囊，用半月板拉钩拉开半月板，暴露外侧平台骨折端及关节面。术中注意避免剥离血供较差的胫前区域。术中常规探查半月板及韧带损伤情况。通过后内侧切口，暴露出胫骨平台内侧骨折端后复位，用1/2管形钢板或LC-DCP重建钢板固定，恢复内侧柱力线。通过前外侧切口暴露外侧平台关节面及骨折端后，在直视下用骨刀或剥离器撬拨复位，恢复关节面的平整后用克氏针临时固定，关节面下骨缺损处取自身髂骨或异体同种骨植骨。C形臂X线机下透视，见关节面平整度及下肢力线均满意后平台外侧加用T形或L形、高尔夫解剖板支撑固定。对术中发现的半月板及内侧韧带损伤给予I期修复，2例前交叉韧带止点撕脱骨折予钢丝固定。术后冲洗，内外侧切口均置负压引流、缝合。
　术后处理 术后嘱患者抬高患肢，切口处弹力绷带适当加压包扎，以减少关节及切口肿胀。避免使用止血药并适当使用抗凝药，以防止深静脉栓塞的发生。未合并韧带损伤者不用任何外固定，患者术后3～5d即可行CPM功能锻炼，8周后扶拐部分负重行走，12周后摄X线片示骨折愈合后可负重行走。
2 结果
本组22例患者均获得随访，随访时间8～24个月，平均15月。术后骨折愈合时间6～10个月，平均月。其中2例患者出现切口处表皮坏死，经换药后愈合。手术疗效评价采用Rasmussen胫骨骨折关节功能评分标准［１］，评估内容包括膝关节伸屈活动、疼痛、行走能力、膝关节稳定性等6个方面。累计27～30分为优，20～26分为良，10～25分为可，9分为差。按照以上标准评定，本组22例中，优9例、良8例、可3例、差2例，满意率91%。本组病例中无膝内外翻畸形，无钢板螺钉断裂及深部感染，无钢板外露等现象发生。
3 讨论
　胫骨平台Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折治疗原则 Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折为胫骨平台高能量损伤引起，胫骨内外髁骨折移位严重，关节面粉碎性骨折，常致整个胫骨髁的正常解剖发生改变，有时常合并有半月板、韧带损伤，为胫骨平台骨折最严重的类型，膝关节功能影响大，致残率高。对此类型骨折治疗的目的是使胫骨关节面得到解剖复位，恢复膝关节力线及稳定性，减少骨性关节炎的发生。Lachiewic等［2］认为，手术治疗取得良好疗效应做到以下4点：关节面的解剖复位；坚强的内固定；塌陷骨折复位后充分植骨；早期关节术后负重功能锻炼。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折因创伤能量大，常合并有骨折周围软组织的损伤，故术后更易致皮肤坏死、感染的发生。根据Lachiewic的观点，能否坚强固定早期锻炼将直接影响到关节功能的恢复，故对Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折患者来说，手术切口的选择及对软组织的保护和内固定的选择显得尤为重要，而双切口及双钢板固定的方法能达到对膝关节周围软组织的损伤小，对骨折坚强内固定的目的。
　胫骨平台Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折双切口选择的优点 Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折手术时需要暴露胫骨平台的内外髁关节面，因胫前区在解剖上是一个相对缺血区［3］，采用传统的前正中切口广泛剥离皮瓣极易出现切口皮肤坏死感染，并且也会破坏骨折端的血运，影响骨折愈合的生物学环境，导致骨折延迟愈合及不愈合的发生［4］。Georgiadis于1994年首先提出了用内外侧双切口暴露骨折端，避开了胫骨前缺血区，减少了复杂胫骨平台骨折的软组织损伤并发症，同时，前外侧软组织丰富，可以很好的覆盖外侧钢板，内侧柱骨端较浅表，后内侧切口可以完全暴露骨骺端，行直视下复位，精确可靠，而且双切口更有利于伴有半月板及韧带损伤的处理［5］。而且，两个切口间有足够的皮桥，故不致引起皮肤的缺血坏死。
　　　胫骨平台Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折双钢板内固定的优越性 Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折常累及两髁及干髁端，当膝关节伸屈活动过程承受着压力及旋转力时常易致骨折端移位和塌陷，特别是合并有胫骨平台后内侧劈隙骨折时因股骨髁失去支持而致胫骨平台骨折端极不稳定，使用胫骨平台外侧单钢板固定仅能提供胫骨平台外侧的稳定，对整个股骨平台的支撑力量不足，特别是对内侧骨折块的固定欠牢固，形成偏心支撑，负重后易发生再次塌陷移位，导致膝关节内外翻畸形，而且不利于膝关节的早期功能锻炼，所以内侧的支撑钢板尤为重要。通过内侧使用1/2管形重建钢板固定后，既可以有效抵抗骨折块向后内脱位趋势，又可以帮助骨折块复位。Gosling等［6］的临床研究亦表明，即使Liss钢板单片外侧固定也不能完全稳定髁间骨折块，同样会发生内固定失效，特别是内侧髁后移。生物学研究表明，胫骨外侧钢板联合内侧钢板固定后胫骨平台所承受的最大载负是单纯外侧钢板固定的4倍［7］。双钢板固定能使胫骨平台骨折块在膝关节伸屈和内外翻两个方向活动中都能获得稳定有效的张力侧固定，加强了骨折处的即时稳定性，维持了下肢正常的力线，能有效防止骨折块的移位和膝内外翻畸形的发生。
　胫骨平台Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折术中术后注意事项 手术中，注意两个切口之间的皮桥要保留足够宽度，至少不7cm，以保留有足够的血供。术中还需遵循微创复位原则，避免大范围的剥离，防止术后切口边缘皮肤坏死，影响愈合。手术中关节面的修复是否平整直接影响预后，故对胫骨平台关节面须解剖复位，根据Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折损伤机制，胫骨平台内髁骨折损伤常较外侧轻，故一般可先予复位内侧髁骨折，术中可根据内侧柱皮质的解剖关系予复位，固定后可作为外髁平台复位的标志。术后早期有效地功能锻炼不仅能防止DVT的形成及减轻肌肉粘连与萎缩，促进膝关节功能恢复，还能增加软骨的营养和代谢，加速关节软骨及周围组织的愈合。作者主张，术后3～5d后开始CPM被动锻炼，对于合并有半月板或行韧带损伤修补的患者适当推迟锻炼时间及适当减轻活动强度。
综合上述，双切口双钢板法治疗胫骨平台Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折，具有软组织损伤并发症低、内固定牢固稳定、骨折愈合率高、膝关节功能恢复好等优点，是一种治疗严重复杂胫骨平台骨折的有效方法。
【参考文献】
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2 Lachiewic ZP, Funcik T. Factions influcning the results of open reduction and intemal fixation of tibital plateau fractures. Clin Orthop,1990,259(2):210.
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6 Gosling T, Schandelmaier P, Muller M, et al. Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fractures. Clin Orthop,2005,439:207～214.
7 Kretteck C, Schandelmaier P, Minimally invasive pereutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures. Injury,1997,28(suppl):20～30.