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椎间盘镜与椎板开窗治疗单节段腰椎间盘突出症疗效对比分析
【摘要】 比较椎间盘镜下髓核摘除术和椎板开窗髓核摘除术治疗单节段单侧腰椎间盘出症的临床效果及优缺点。［方法］回顾性分析2003年7月～2005年7月手术治疗的单节段椎间盘突出症患者69例，其中应用椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症患者32例、椎板开窗手术37例。分别比较手术时间、术中出血量、术后卧床时间、术后出院时间、术前术后JOA评分、腰痛及腿痛VAS评分。［结果］椎间盘镜组和椎板开窗组疗效优良率分别为优良率937％和919％，无显着性差异，同时两组患者术后腿痛缓解无显着性差异；而两组患者在术后腰痛VAS评分、术中出血量、术后卧床时间及术后住院时间有显着性差异，椎间盘镜组要明显优于常规椎板开窗组。［结论］两种术式都能有效缓解腰椎间盘突出症患者的症状，但MED手术创伤小、出血少、术后早期康复快，术后遗留腰痛较轻。
【关键词】 腰椎 椎间盘突出 椎板开窗 内窥镜
Abstract ［Objective］To compare the clinical results，advantages and disadvantages of the monosegment lateral lumbar disc herniated patients with the treatment of microendoscopic discectomy(MED) and fenestration discectomy(FD)．［Methods］Sixty-nine cases operated with monosegment discectomy were analyzed from July 2003 to July 2005，among them，32 cases operated with microendoscopic discectomy and 37 cases operated with fenestration discectomy．The operating time，blood loss,time stayinbed，duration of hospitalization after operation were compared．［Results］The rate of excellent and good outcomes was 937％ in MED group,and 919％ in FD group．No significant difference was found between them，and the same with the postoperative sciatica relief significant differences ould be observed in the operation time，blood loss，duration of hospitalization after operation and postoperative visual analog scales．［Conclusion］The symptoms of the lumbar disc herniation can be reliefed effectively both methods， but microendoscopic discectomy has more advantages of less trauma，less blood loss，earlier rehabilitation，less postoperative low back pain
Key words：lumbar vertebrae;lumbar disc herniation;endoscopy;fenestration discectomy
椎板开窗髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的标准术式，长期随访结果证明其取得了令人满意的结果〔1〕。近年来，随着现代微创技术的发展，椎间盘镜下腰椎间盘髓核摘除术(microendoscopic discectomy，MED)也得到了广泛的应用〔2，3〕。本科自2003年7月～2005年7月应用椎间盘镜治疗单节段腰椎间盘突出症32例，同期行椎板开窗髓核摘除术(fanestration discectomy，FD)37例，现将两组病例进行比较，评价两种术式的优缺点。
1临床资料
11一般资料
2003年7月～2005年7月手术治疗单节段单侧腰椎间盘突出症患者69例，所有患者(表1)均为单节段单侧腰椎间盘突出症，临床表现为腰痛伴单侧下肢疼痛，经系统保守治疗3个月无效。术前均行腰椎正侧位、过伸过屈位X线片检查，同时行腰椎CT和(或)MRI检查。结合临床、X线片、CT或MRI确定手术节段。表1一般资料
分组例数男女平均
年龄突出节段L34L45L5S1突出类型突出脱出游离突出类型直腿抬高
试验阳性感觉
减退肌力
减退反射
减退MED2484170201221833229176FD2512394219162012530292312椎间盘镜下髓核摘除术(MED组)32例，其中男性24例，女性8例；突出节段：L4、5 20例，L5S1 12例；突出类型：突出型21例，脱出型8例，游离型3例；手术时平均年龄为41．7岁(20～68岁)。椎板开窗髓核摘除术(FD组)37例，其中男性25例，女性12例；突出节段：L3、4 2例，L4、5 19例，L5S1 16例；突出类型：突出型20例，脱出型12例，游离型5例；手术时平均年龄394岁(18～63岁)。
12手术方法
MED组：俯卧位，硬膜外麻醉，用注射器针头在拟行手术间隙中线旁侧1 cm插入达椎板，C型臂X线机透视定位后做长度为2 cm直切口，切开腰背筋膜，逐级放入扩张套管及手术通道，用自由臂将手术通道与手术床固定。直视下清除椎板及黄韧带表面软组织，调整通道管，使通过通道可见上位椎板下缘、黄韧带及下关节突的内侧缘。然后放入内窥镜，调整视野方向及焦距，再次透视确认手术通道安放正确。椎板咬钳咬除椎板下缘，纵行切开并咬除黄韧带，显露硬膜及神经根，将硬膜及神经根牵向内侧并保护之，显露突出的椎间盘，切开纤维环，髓核钳取出变性的髓核组织，盐水加压冲洗椎间隙。探查椎管确认神经根压迫完全解除、椎管内无游离髓核后冲洗切口，放置橡皮片引流，缝合切口。
FD组：俯卧位，硬膜外麻醉，目标椎间隙后正中切口长约5 cm，切开腰背筋膜，沿棘突椎板骨膜下剥离椎旁肌，显露椎板及黄韧带，咬除上下位椎板各约1/3，切除黄韧带，牵开并保护神经根。尖刀切开纤维环，取出突出或脱出的髓核，彻底减压神经根，使神经根向内侧移动＞8 mm，冲洗切口，放置导尿管引流，关闭切口。
13术后处理
MED组：术后常规应用抗生素、脱水药及激素，24 h拔除橡皮引流片后即可在腰围保护下下地活动，术后7 d拆线，2周开始腰背肌功能锻炼。
FD组：术后常规应用抗生素、脱水药及激素，伤口引流量＜50 ml／24 h时拔除引流管，术后48～72 h在腰围保护下下地活动，术后12 d拆线，2周开始腰背肌功能锻炼。
14疗效评估方法及统计学处理
疗效评估方法：(1)日本骨科协会(JOA)腰椎疾患评分标准，总分为29分，记录术前及随访时患者JOA分值，计算其恢复率，恢复率＞90％为优，89％＞恢复率＞75％为良，74％＞恢复率＞50％为可，恢复率＜49％为差；(2)VAS评分(visual analogue scale，视觉模拟量表)：根据患者疼痛程度评分，无痛记录为0分，难以忍受的疼痛记录为10分，分别记录患者腰痛及腿痛的VAS评分并进行比较。
统计学方法：所得数据经Stata统计学软件进行分析，组间进行配对t检验。
2结果
随访时间12～30个月，平均26个月。随访结果如表2～3所示。表2两组手术时间、出血量、卧床时间、术后住院时间比较
MED组FD组P值手术时间(min)728±64529±42P＜001术中出血量(ml)355±82601±163P＜001术后卧床时间(d)34±2148±18P＜001术后住院时间(d)73±36109±41P＜001MED组优27例，良3例，可2例，优良率937％；FD组优28，良6，可3例，优良率91．9％。MED组有1例术中去处黄韧带时硬脊膜撕裂约2 mm，明胶海绵压迫下顺利完成手术，术后无脑脊液漏，另有1例由于椎板解剖变异进入椎管困难，改为开放手术。FD组无手术并发症发生。
　　两组病人术前及术后随访时JOA评分及优良率、腿痛VAS评分均相似，没有统计学差异，表明两种手术方法均能较好的解除突出髓核对神经根的压迫，缓解坐骨神经疼痛症状。但术后腰痛VAS评分MED组较FD组改善明显，MED组优于FD组。术中出血量、手术时间、术后卧床时间、术后住院时间两组比较有显着性差异。表3两组术前、术后JOA评分、腰腿痛VAS评分比较
术前MEDFD组P值术后MEDFD组P值JOA评分163±36153±38P＞001267±36243±29P＞001腰痛VAS评分81±0684±03P＞00112±0818±09P＜001腿痛VAS评分76±0981±04P＞00114±0614±05P＞0013讨论
手术治疗腰椎间盘突出症已有70余年历史。经过大量病例的长期随访，椎板开窗髓核摘除术被证明是治疗椎间盘突出的经典术式，但长期随访也发现有些患者术后长期腰背痛，影像学检查出现脊柱不稳，分析原因可能与手术创伤有关〔4〕。自1998年Smith和Foley〔5〕首先报道他们应用MED系统治疗腰椎间盘突出症以来，因为其具有手术切口小、清晰度高、痛苦小、病人易接受等优点，很快得到许多脊柱外科医生的认可。本文通过回顾分析本科近年来使用两种方法治疗的一组腰椎间盘突出症患者的资料，比较MED和FD的优缺点。
突出的髓核对神经根的机械性压迫是产生坐骨神经痛的主要原因。两种手术方法都是在直视下摘除突出的髓核，能够彻底去除致压因素，所以都能有效缓解坐骨神经疼痛症状〔7〕。大量文献报告椎板开窗髓核摘除手术优良率可达85%～92％，椎间盘镜手术优良率达901％～96％〔2，8〕。本组患者术后JOA评分及腿痛VAS评分较术前均有明显改善，MED组和FD组优良率分别为937％和919％，两组之间无明显统计学差异。与文献报道的结果相似。
腰椎关节突关节及椎旁肌由脊神经背侧支发出的分支所支配，每一关节突关节接受至少两个脊柱节段的神经支配，这些神经损伤后可出现明显的腰痛。FD手术过程中需要较广泛的剥离附着在椎板上的椎旁肌，剥离过程中可能损伤供应椎旁肌及下关节的血管和神经，从而出现术后腰痛〔9〕，同时拉钩对椎旁肌长时间的压迫可进一步加重椎旁肌缺血性损害。而MED手术经过椎旁肌放置扩张管及工作通道，不需要对椎旁肌进行广泛剥离，对支配椎旁肌及小关节的血管及神经影响较小。有学者对比研究椎间盘镜下与开放手术时椎旁肌损伤程度，发现椎间盘镜下手术对椎旁肌的损伤较小〔10〕。还有学者通过MRI检查发现开放手术进行椎弓根内固定后椎旁肌明显萎缩，而通过MED经皮椎弓根内固定术前术后椎旁肌比较无显着性差异〔11〕。从作者对两组患者的短期临床观察发现，MED组患者术后腰痛VAS评分较FD组低，统计学分析有显着性差异，表明MED手术在腰椎间盘突出患者腰痛恢复方面较FD手术具有一定的优越性。但也有研究表明开放手术和MED手术术后椎旁肌、神经根及马尾神经的MRI信号无明显差异〔12〕。
本研究中，MED组手术时间较FD组明显延长，分析原因一是因为MED手术时需要透视下定位以及安装手术通道；另一个原因可能与作者早期开展MED手术、手术技巧不够熟练有关，相信随着手术例数的增加，手术时间会进一步缩短。两组平均失血量分别为355±82和601±163，虽然FD组术中失血量较MED组多，但两组失血量都很低，并没有实际的临床意义。MED组术后卧床时间及术后住院时间(34±21，73±36)均较FD组(48±18，109±41)短，统计学分析有显着性差异。因为MED手术过程中对椎旁肌的损伤较小，患者术后切口的疼痛较轻，患者可较早的离床活动及进行腰背肌功能锻炼，缩短康复时间。
椎间盘突出症开放手术的并发症在微创手术时同样可以发生。金大地等〔13〕报道1 227例椎间盘突出症手术并发症发生率为3．75％；张春霖等〔3〕行MED手术治疗腰椎间盘突出症和(或)椎管狭窄症及椎间盘源性腰痛1 346例，发生各类并发症24例，主要为硬脊膜撕裂、椎间盘炎及定位错误，并发症发生率为18％。本研究MED组手术出现1例硬脊膜撕裂，1例改为开放手术，2例均发生在开展MED手术早期，与操作不熟练及手眼配合不协调所致。在熟练掌握MED技术后，通过监视器放大的影像较开放手术时更加容易辨认解剖结构，从而有可能减少术中并发症的发生。从作者有限的经验证明在熟练掌握MED技术后，其手术并发症发生率并不比开放手术高。
FD术式的优势在于直视下切除突出的髓核，解除神经根的压迫，可以较大范围地探查椎管，防止游离髓核的遗漏，同时可以容易的扩大侧隐窝及神经根管。而MED术式的优点在于通过内窥镜及摄录系统将术野结构放大，能够更清晰的分辨解剖结构，防止术中神经根损伤；但因为MED手术所有操作均在直径18 cm的工作通道内进行，探查操作受到明显限制，不利于椎管狭窄的扩大。本组病例均为单侧单节段腰椎间盘突出症，MED组都能够顺利完成手术，取得了和FD组相同的疗效，并且在腰痛的恢复、术中出血量、术后离床时间及住院时间方面较FD组更有优势。
【参考文献】
〔1〕Yorimitsu E，Chiba K，Toyama Y，et al．Longterm outcomes of standard discectomy for lumbar disc herniation：a followup study of more than 10 years［J］Spine，2001，26：652-657
〔2〕Smith MM，Foley KT．MED：the first 100 cases［R］．Presented at the Annual Meeting of the Congress of Neurological Surgeons，Seattle，WA，1998，10
〔3〕张春霖，唐恒涛，于远洋，等．腰椎后路椎间盘镜手术及疗效分析［J］．中华骨科杂志，2004，24：84-87
〔4〕Nakai O，Okawa A，Yamavra I．Longterm roentgenographic and functional chahges in patients who were treated with wide fenestration for central lumber stenosis［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1991，73：1184-1191
〔5〕Smith MW，Foley KT．MED：the first 100cases［R］．Presented at the Annual Meeting of the Congress of Neurological Surgeons．San Francisco California，1998
〔6〕Toyone T，Tanaka T，Kato D，et alLowback pain following surgery for lumbar disc herniation：a prospective study［J］．Journal of Bone ＆ Joint SurgeryAmerican，2004，86A：893896
〔7〕Schizas C，TsiridiS E，Saksena J．Microendoscopic discectomy compared with standard microsurgical discectomy for treatment of uncontained or large contained disc herniations［J］．Neurosurgery 2005，57：357-360
〔8〕祈全，毕郑刚，赵承斌，等．显微腰椎间盘切除术与椎间盘镜治疗单节段腰椎间盘突出症对比体会［J］．中国矫形外科杂志，2006，14：328-330
〔9〕Sihvonen T，Herno A，Paljarvi L，et alLocal denervation atrophy of paraspinal muscles in postoperative failed back symdrome［J］． Spine，1993，18：575-581
〔10〕张超，周跃，初同伟，等．椎间盘镜下与开放手术治疗腰椎间盘突出症对椎旁肌损伤程度的对比研究［J］．中国骨与关节损伤杂志，2006，21：287-289
〔11〕Kim DY，Lee SH，Chung SK，et al．Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength：percutaneous versus open pedicle screw fixation［J］Spine,2005,1:123-129
〔12〕Muramatsu K,Hachiya Y,Morita CPostoperative magnetic resonance imaging of lumbar disc herniation:comparison of microendoscopic discectomy and Love‘s method［J］Spine,2001，26:1599-1605
〔13〕金大地，王吉兴，陈建庭，等腰椎间盘突出症和椎管狭窄症手术并发症的回顾分析［J］中华骨科杂志，2003，23：653-656