皮瓣移植查房.doc

带蒂皮瓣移植查房
皮瓣就是一具有血液供应得皮肤及其附着得皮下脂肪组织所形成。
在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体（供皮瓣区）相连，此相连得部分称为蒂部，以保持血液供应，其她在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后（受皮瓣区），暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新得血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移得全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。
姓名：魏泽方 性别：女 年龄：45岁 床号：31床 住院号：15100451
主诉： 机器压伤致右手疼痛畸形出血1小时入院
现病史：患者诉入院前1小时，因在工作中不慎机器压伤致，右手畸形肿胀疼痛伴活动受限，当即她人救起后送我院治疗。门诊摄片提示：第3、4、5指骨及掌骨开放性骨折。急诊以： 右手第3指不全离断，第4、5指毁损及右手手背皮肤撕脱伤，第3、4、5掌骨开放性骨折。收入我科。
伤时无昏迷、无头痛、无胸痛、无呼吸困难，无头晕及恶心呕吐。
既往史：既往体质良好，否认“高血压、糖尿病、慢性肾病、冠心病”等病史，否认“肝炎、结核”等病史，预防接种史不详，否认手术史，否认外伤史，无输血史，对青霉素类药物其她过敏药物、常见食物种类其她食物种类过敏，临床表现为皮疹。
查患者 T：37℃ P：74次/分 R：19次/分 BP：130/80mmHg。
专科情况
右手第3指不全离断，可见指根部环型伤口，伤口延伸至指尺侧，可见尺侧固有动脉断裂，伸指肌腱断裂，近节指节骨折，骨质外露，患指远端血供较差，瘀紫。
第4、5指近端毁损伤，肌腱及骨质外露，缺损，可见固有动脉及神经牵出，缺失。患指远端无血供。
右手手背皮肤撕脱伤，大小约4X5CM,皮片颜色瘀紫，可见皮下，多指伸指肌腱断裂。
第3、4、5掌骨部可扪及骨擦感，中远端开放性骨折，断端外露，污染重。
辅助检查
辅助检查：DR示：第3、4、5指骨及掌骨开放性骨折。
初步诊断:
中医诊断:右手第3指不全离断
右手第4、5指近端毁损伤
右手手背皮肤撕脱伤
右手第3、4、5掌骨开放性骨折
右手挤压伤 气滞血瘀症
西医诊断:右手第3指不全离断
右手第4、5指近端毁损伤
右手手背皮肤撕脱伤
右手第3、4、5掌骨开放性骨折
右手挤压伤
治疗：患者入院后完善相关检查，遵医嘱予以二级护理，1、上级医师查房
2、活血化瘀、消肿止痛，微波治疗西医给予对证支持治疗。3、患肢
抬高，保持治疗体位，密切观察患者患肢血液循环，疼痛变化情况。4、普食，忌辛辣，生冷食物。5、保持心情舒畅，勿焦虑。
护理诊断
1 焦虑：与突然发病，缺乏自理能力有关
2 疼痛：与创伤有关
3 有感染或感染得危险 ：与皮肤受损，开放性损伤有关；
4 便秘 与长期卧床有关
5 自我形象紊乱：与生活方面心里及社会方面有关；
6 躯体移动障碍：与受伤后肢体功能障碍与治疗限制有关；
7 潜在废用综合征得危险：与长期患肢制动，活动受限与减少有关
8 有皮瓣 肢体血运障碍得可能
9 知识缺乏：缺乏疾病得相关知识
10 潜在并发症：尿路感染
护理措施
1 a、对病人关心体贴，与病人亲切交谈，使其消除疑虑及敌意，精神放松。指导病人一些放松精神得方法，如缓慢得深呼吸，与病人及家属交谈等。（给予介绍环境，主管医生与护士，使之尽快适应新得环境与新角色。）
b、适当介绍病情及治疗方案，使病人对自己得伤害与预后有较全面得了解与科学得认识，以解除顾虑。
2 a、观察察记录疼痛得部位、性质、程度及伴随症状与诱发因素。
b、多与病人沟通，让病人听听音乐，瞧瞧书，以分散其注意力，给于心理安慰，保持环境安静。
c、确认伤口包扎松紧就是否适宜。
d、遵医嘱使用镇痛药物及评价效果。
3 观察皮瓣伤口渗血情况，伤口渗液多时应及时更换敷料保持伤口清洁，干燥防 止感染。禁止吸烟。遵医嘱合理得使用抗生素。
4 a、可进行腹部得顺时针环状按摩，促进肠蠕动，协助排便，必要时给予开塞露塞肛、灌肠、腹部药熨等措施促进排便。
b、多食蔬菜瓜果易消化得食物，忌辛辣油腻之品。
5 a、与患者交流，介绍同种病情得成功案例，使患者重拾信心，克服心理障碍，锻炼自理能力。
b、可安排同种疾患在同一病房，促进彼此间交流。
6 a、 将呼叫器及各种必需品放于病人便于拿取得地方，鼓励患者完成病情允许得自理活动或部分自理活动。
b、加强巡视，了解生活所需，协助患者床上进食及个人卫生活动。
c、安慰患者不要急于活动，所有动作应慢而稳，循序渐进。
7 手术部位炎性水肿消退后，开始患指得伸曲活动，动作幅度缓慢增加，以不引起局部疼痛为限，断蒂后，患指做大幅度得伸曲锻炼，促进伤口愈合与功能恢复。
8 a、认真交接班，密切观察皮瓣，肢体末梢血运情况。
1、) 保持室温23～25ºC，室温太低，血管痉挛影响皮瓣血供。
2、）注意保暖
3、）禁止吸烟，禁止点蚊香，因为香烟与蚊香中得尼古丁容易损害血管内皮细胞，易造成吻合口血管栓塞与痉挛，影响皮瓣血供。
b、帮助病人取正确舒适体位（如用支架悬吊或以软枕支垫）：
1、）患者皮瓣术后需卧床1周，前三天病人必须保持平卧，并以仰卧为主。避免患侧卧位。
2、）患肢下方可垫一薄枕，防止患肢下坠变位而引起疼痛及牵拉皮瓣影响血液。 如患处发绀、水肿则表示静脉回流不畅，应适当抬高体位。如患处苍白，毛细血管充盈反应迟钝，表示动脉供应不足，可将体位放平。
3）3天后，给予半卧位，8-10可在床上坐起，为下地做准备，以免突然立起发生头晕等情况。
4） 术后10-14天可开始下地活动。特别交代夜间睡眠姿势性对固定，避免患肢外展扯断皮瓣。
c、皮瓣移植后，局部感觉迟钝，应提醒病人加强自我保护，防止烫伤、冻伤及撕裂伤。
d、带蒂皮瓣断蒂需在皮瓣成活，一般3周皮瓣与受区建立可靠血供联系，方可断蒂。断蒂前可用引流胶片扎紧皮瓣近供皮端，5分钟内观察有无缺血，如无缺血、皮瓣颜色红润，则延长时间至15分钟。如指腹变紫则立即松开引流胶片，待皮瓣红润后再结扎。如15分钟后皮瓣血运好，则改为30分钟、60分钟，每天夹2～3次，2～3天后可断蒂。
9 向患者及家属讲解疾病得发生发展及预后，教会患者相关功能锻炼与告知相关注意事项：
功能锻炼：1、）术后一周，教会患者做患肢抬高活动，以防关节粘连，僵硬。
2、）术后两周，可在床边腰部做及健侧上肢得活动。
3、）断蒂后，指导其进行肢体功能锻炼，以循序渐进为原则，逐渐加 大幅度，力度与频率，有被动到主动，持之以恒，使皮瓣移植术后部位得功能恢复发哦最佳水平。皮皮瓣移植后，局部感觉迟钝，加强自我护理，防止烫伤，冻伤，刺伤。
10 应鼓励患者多饮水，并注意保持会阴部清洁，每日早晚清洗会阴部。
护理评价
1、 患者得疼痛得到了缓解；
2、 患者生命体征平稳，呼吸平稳
3、 患者及家属得紧张焦虑情绪得到了改善；
4、 患者能自解大便，无便秘发生
5、 患者感觉舒适度有所改善
6、 患者及家属基本掌握了疾病得相关知识及护理；
护理查房总结
精心护理就是带蒂皮瓣移植成功得关键。护士应积极主动为病人提供全方位得护理。术前根据手术特点， 完善各项术前准备， 加强心理护理。术后严密观察患肢血运、注意保暖，同时加强营养，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力，促进组织修复;鼓励病人适当活动减少肺部感染、深静脉血栓等并发症。
对病人体位、疼痛、给药等一系列护理问题得相关因素采取相应护理措施、对移植组织得血液循环进行严密观察，及时发现问题，早期处理，降低血管危象发生， 提高手术成功率。同时耐心做好病人得康复指导，帮助病人进行患肢得功能锻炼，促进病人早日康复，最大限度得保留与恢复了手得功能。