学术讨论—第三章外科病人的体液失调(本).ppt
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1、第三章第三章 外科病人的外科病人的体液体液(ty)(ty)失调失调第一页,共七十八页。第一节第一节 概概 述述l水电解质是体液的主要成分,体液可分为:细胞内液和细胞外液l细胞内液:男性占体重40%;女性占35%l细胞外液:男、女各占20%,可分为血浆(xujing)液5%,组织间液占15%第二页,共七十八页。功能性细胞功能性细胞(xbo)(xbo)外液外液l绝大部分的组织间液能迅速地与血管内液体或细胞内液体进行交换并取得平衡(pnghng),这在维持机体的水和电解质平衡(pnghng)方面具有重要作用,故又可称其为功能性细胞外液第三页,共七十八页。无功能性细胞无功能性细胞(xbo)(xbo)外
2、液外液l有一小部分组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力,它们具有各自(gz)的功能,但在维持体液平衡方面的作用甚小,故可称为无功能性细胞外液。l如结缔组织液和所谓的透细胞液如:脑脊液、关节腔液、和消化液。第四页,共七十八页。细胞内、外液中主要细胞内、外液中主要(zhyo)(zhyo)的离子的离子及渗透压及渗透压l细胞外液最主要的阳离子:Na+;阴离子Cl-、HCO3 l细胞内液最主要的阳离子:K+和Mg2+,阴离子:HPO42-和蛋白质l细胞外液和细胞内液的渗透压相等,正常(zhngchng)的血浆渗透压为290-310mmol/L第五页,共七十八页。体液体液(ty)(ty)平衡及渗透压的调
3、节平衡及渗透压的调节l体液正常渗透压通过:下丘脑-垂体后叶(hu y)-抗利尿激素系统l血容量的恢复和维持:肾素-醛固酮系统第六页,共七十八页。酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)(pnghng)的维持的维持l人体正常的酸碱度环境为pH=(7.400.05)l人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸、和肾的排 泄来完成对酸碱平衡(pnghng)的调节作用l血液缓冲系统主要为HCO3-/H2CO3最为重要。l肺主要是通过调节CO2经肺排出的量调节血中的H2CO3l肾调节酸碱平衡的机制为Na+-H+交换,排H+;HCO3-重吸收及尿的酸化排出H+等第七页,共七十八页。水电解质平衡水电解质平衡(pnghng)(
4、pnghng)在外科的重要性在外科的重要性l临床上水电解质酸碱平衡失调是多方面的有时(yush)为一种异常有时(yush)是多方面的第八页,共七十八页。第二节体液第二节体液(ty)(ty)代谢的失调代谢的失调 一、水和钠的代谢(dixi)紊乱第九页,共七十八页。缺缺 水水l是指体液主要是细胞(xbo)外液的容量不足故称缺水。第十页,共七十八页。缺水缺水(qu shu)(qu shu)分为分为l1,等渗性缺水:急性缺水、混合性缺水,钠在正常范围。l2,低渗性缺水:慢性缺水或继发性缺水,Na+135mmol/l 细胞外液呈低渗状态(zhungti)。l3,高渗性缺水:原发性缺水,缺水多于缺钠 Na
5、+150mmol/l 细胞外液呈高渗状态。第十一页,共七十八页。常见病因常见病因l消化液丢失、血浆成分丢失、摄入不足、水分缺失(qu sh)过多、排尿过多。第十二页,共七十八页。缺水的常见缺水的常见(chn jin)(chn jin)原因原因 原原 因因 病病 症症 缺缺 水水 性性 质质 消化液丢失消化液丢失 呕吐、腹泻、小肠瘘、呕吐、腹泻、小肠瘘、肠梗阻胃肠减压、胰肠梗阻胃肠减压、胰瘘等瘘等 一般为等渗性,有的为低渗性,一般为等渗性,有的为低渗性,易伴发低钾、代谢性酸、碱中易伴发低钾、代谢性酸、碱中毒。毒。血浆成分丢失血浆成分丢失 烧伤、创伤、腹膜炎烧伤、创伤、腹膜炎等等 一般为等渗性,有
6、的为低渗性,一般为等渗性,有的为低渗性,易伴发酸中毒易伴发酸中毒 摄入不足摄入不足摄水不够,鼻饲高浓摄水不够,鼻饲高浓度要素饮食,静脉注度要素饮食,静脉注射大量高渗盐水溶液射大量高渗盐水溶液一般为高渗性一般为高渗性水分丧失过多水分丧失过多高热大量出汗、烧伤高热大量出汗、烧伤暴露疗法暴露疗法高渗性高渗性排尿过多排尿过多药物利尿不当药物利尿不当高渗性高渗性第十三页,共七十八页。病理病理(bngl)(bngl)生理生理l细胞外液量减少神经内分泌调节肾排尿减少;l缺水组织间液减少细胞内液外移;l失代偿(di chn)后有效循环血量不足及细胞内缺水器官功能障碍。第十四页,共七十八页。缺水缺水(qu sh
7、u)(qu shu)的临床表现的临床表现等渗性等渗性低渗性低渗性高渗性高渗性中枢神经中枢神经乏力、淡漠、嗜乏力、淡漠、嗜睡、昏迷睡、昏迷软弱、乏力、头晕、软弱、乏力、头晕、视力减弱、抽搐、木视力减弱、抽搐、木僵、腱反射弱、昏迷僵、腱反射弱、昏迷烦躁、谵妄、昏烦躁、谵妄、昏迷迷胃肠道胃肠道 舌干燥、厌食、舌干燥、厌食、恶心、不口渴恶心、不口渴 恶心、呕吐、不口渴恶心、呕吐、不口渴 唇、舌干燥、口唇、舌干燥、口渴渴心血管心血管 脉细速、弱、肢脉细速、弱、肢端凉、血压下降端凉、血压下降 脉弱、血压不稳脉弱、血压不稳 心率快、血压低心率快、血压低 尿量尿量 尿少尿少无尿无尿 尿少、尿钠减少比重尿少、尿
8、钠减少比重低于低于.010 尿少、比重高尿少、比重高 其他其他 皮肤弹性差、眼皮肤弹性差、眼窝凹陷窝凹陷 皮肤弹性差、眼皮肤弹性差、眼窝凹陷窝凹陷 第十五页,共七十八页。诊断诊断l临床表现+实验室检查l1)红细胞计数、血红蛋白(xuhng dnbi)和血红蛋白(xuhng dnbi)比容上升l2)Na+135mmol/l 或 lNa+150mmol/l l3)尿比重测定高渗性和等渗性缺水时尿比重常增高第十六页,共七十八页。预防预防(yfng)(yfng)和治疗和治疗l积极处理原发病是防治(fngzh)缺水的根本措施第十七页,共七十八页。水钠需要量估计水钠需要量估计(gj)(gj)l基础(jch
9、)需要量 5-10葡萄糖液 1500mll5%葡萄糖盐液 500mll10氯化钾 30-40mll补充缺水后的额外丧失量按公式补给补等渗盐水第十八页,共七十八页。额外额外(wi)(wi)丧失量按公式补给丧失量按公式补给补等渗盐水补等渗盐水L=血红蛋白比容上升值体重(tzhng)(公斤)0.2/血红蛋白比容正常值第十九页,共七十八页。调整调整(tiozhng)(tiozhng)血钠的需要量血钠的需要量l低渗性缺水l钠盐需要量mmol=(Na正常-Na测量)mmol/l 体重(tzhng)(公斤)0.6(女性为 0.5)第二十页,共七十八页。高渗性缺水高渗性缺水(qu shu)(qu shu)l水
10、需要量(毫升)=血钠测定值-正常值(mmol/l)体重(公斤(n jn))4(女性 3,婴儿 5)第二十一页,共七十八页。常用常用(chn yn)(chn yn)制剂制剂l等渗性生理盐水和 5葡萄糖溶液。l常用平衡(pnghng)盐溶液有:乳酸钠和复方氯化钠溶液与碳酸钠和等渗盐水两种。第二十二页,共七十八页。注意事项注意事项l1)缺水常伴有低钾和酸中毒,尿量 40ml/h 应补充氯化钾,注意纠酸。l2)补液量和速度必须参考病人全身情况调整。l3)缺水重时补液应快,等渗低渗性缺水应先输盐水,高渗性缺水则先输糖水。l4)对发热(f r)病人按每升 1增加 3-5ml/公斤第二十三页,共七十八页。水
11、中毒水中毒l是指由于水分摄入超过排出造成体液,主要是细胞外液的容量过多(u du)又称水中毒。水多血钠下降又称稀释性低钠血症。第二十四页,共七十八页。病病 因因lADH分泌过多:肾小管对水的重吸收增加l肾功能不全:排尿障碍,体内水分排出(pi ch)减少l机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液第二十五页,共七十八页。临床表现和诊断临床表现和诊断(zhndun)(zhndun)l急性水中毒:发病急,颈浅静脉怒张脑细胞肿胀,脑组织水肿,颅内压增高引起各种神经精神症状。l头痛、失语、精神错乱(culun),定向力失常昏迷。l慢性水中毒:可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡。第二十六页,共七十八页。诊诊 断断
12、l实验室检查:有低血钠症,血液(xuy)稀释第二十七页,共七十八页。预防预防(yfng)(yfng)和治疗和治疗l停止(tngzh)水分摄入,给以脱水剂和利尿剂,增加体内水分排出减轻脑水肿。如有肾功能衰竭则按急性肾功能衰竭处理。第二十八页,共七十八页。二、体内二、体内(t ni)(t ni)钾的异常钾的异常l 低钾血症:血清(xuqng)钾正常值为 3.5-5.5mmol/l 低于3.5mmol/l 表示低钾血症。第二十九页,共七十八页。1 1、常见、常见(chn jin)(chn jin)原因及病因原因及病因l(1)禁食,进食不足或静脉(jngmi)补液中钾盐补充不足;l(2)呕吐持续胃肠减
13、压小肠瘘:l(3)应用利尿药肾小球病变盐皮质激素过多,钾从肾脏排出过多;l(4)代谢性碱中毒葡萄糖和胰岛素治疗钾从胞外进入胞内;第三十页,共七十八页。2 2、临床表现、临床表现l肌无力:是低钾血症最早期(zoq)表现严重时可出现软瘫;l吞咽困难为主、腹胀,肠麻痹;第三十一页,共七十八页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)表现表现l T 波降低、变宽、双相倒置(dozh),ST压低,QT 间期延长出现病理性 U 波第三十二页,共七十八页。低钾血症心电图低钾血症心电图第三十三页,共七十八页。代谢性碱中毒代谢性碱中毒反常反常(fnchng)(fnchng)性酸性尿性酸性尿lK+K+从细胞(xbo)
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