学术讨论—第十七章-抗癫痫药与抗惊厥药.ppt
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1、第十四章第十四章 抗癫痫药与抗惊厥药抗癫痫药与抗惊厥药第一页,共二十九页。癫痫(癫痫(癫痫(癫痫(epilepsyepilepsyepilepsyepilepsy)是大脑神经元突发性异常放电,向周围扩散,)是大脑神经元突发性异常放电,向周围扩散,)是大脑神经元突发性异常放电,向周围扩散,)是大脑神经元突发性异常放电,向周围扩散,导致短暂的大脑功能障碍引起临床症状发作的一种慢性疾病。导致短暂的大脑功能障碍引起临床症状发作的一种慢性疾病。导致短暂的大脑功能障碍引起临床症状发作的一种慢性疾病。导致短暂的大脑功能障碍引起临床症状发作的一种慢性疾病。特点特点特点特点:突发、短暂、反复发作(运动、感觉、意
2、识、:突发、短暂、反复发作(运动、感觉、意识、:突发、短暂、反复发作(运动、感觉、意识、:突发、短暂、反复发作(运动、感觉、意识、精神等脑功能精神等脑功能精神等脑功能精神等脑功能紊乱)紊乱)紊乱)紊乱)原发性:与遗传因素相关原发性:与遗传因素相关原发性:与遗传因素相关原发性:与遗传因素相关(病因未明)(病因未明)(病因未明)(病因未明)继继继继发发发发性性性性:脑脑脑脑瘤瘤瘤瘤、脑脑脑脑寄寄寄寄生生生生虫虫虫虫、脑脑脑脑血血血血管管管管畸畸畸畸形形形形、脑脑脑脑外外外外伤伤伤伤等等等等所所所所致致致致。这这这这种种种种病灶通过核磁共振成像技术往往很容易发现病灶通过核磁共振成像技术往往很容易发现
3、病灶通过核磁共振成像技术往往很容易发现病灶通过核磁共振成像技术往往很容易发现 要要要要 点点点点:脑脑脑脑部部部部存存存存在在在在病病病病灶灶灶灶,异异异异常常常常高高高高频频频频放放放放电电电电,病病病病灶灶灶灶所所所所处处处处部部部部位位位位,放放放放电电电电侵侵侵侵犯犯犯犯区区区区域域域域大小,决定临床发作类型大小,决定临床发作类型大小,决定临床发作类型大小,决定临床发作类型(lixng)(lixng)(lixng)(lixng)及症状轻重。及症状轻重。及症状轻重。及症状轻重。第一节第一节 抗癫痫药抗癫痫药第二页,共二十九页。正常正常(zhngchng)脑脑细胞细胞异常异常(ychng)
4、高频高频放电放电病灶病灶(bngzo)药物作用药物作用抑制放电抑制放电稳定膜、抑制放电扩散(主要的)稳定膜、抑制放电扩散(主要的)第三页,共二十九页。部分性发作:是由一侧皮层的某一局部病变所引起。部分性发作:是由一侧皮层的某一局部病变所引起。部分性发作:是由一侧皮层的某一局部病变所引起。部分性发作:是由一侧皮层的某一局部病变所引起。60%60%60%60%(1 1 1 1)单纯部分性发作:又称局灶性癫痫。多无意识障碍,表现为局部肢体)单纯部分性发作:又称局灶性癫痫。多无意识障碍,表现为局部肢体)单纯部分性发作:又称局灶性癫痫。多无意识障碍,表现为局部肢体)单纯部分性发作:又称局灶性癫痫。多无意
5、识障碍,表现为局部肢体的运动或感觉的运动或感觉的运动或感觉的运动或感觉(gnju)(gnju)(gnju)(gnju)异常。异常。异常。异常。n n运动障碍:一侧肢体或面部的痉挛或强直,痉挛仅局限于某运动障碍:一侧肢体或面部的痉挛或强直,痉挛仅局限于某运动障碍:一侧肢体或面部的痉挛或强直,痉挛仅局限于某运动障碍:一侧肢体或面部的痉挛或强直,痉挛仅局限于某一部位,常见有手指(拇指多见)、口角或足部;一部位,常见有手指(拇指多见)、口角或足部;一部位,常见有手指(拇指多见)、口角或足部;一部位,常见有手指(拇指多见)、口角或足部;n n感觉障碍:幻嗅(闻到尸臭,霉变的气味),幻听(听到模糊或清晰感
6、觉障碍:幻嗅(闻到尸臭,霉变的气味),幻听(听到模糊或清晰感觉障碍:幻嗅(闻到尸臭,霉变的气味),幻听(听到模糊或清晰感觉障碍:幻嗅(闻到尸臭,霉变的气味),幻听(听到模糊或清晰的言语声、音乐声或难听的噪声),幻觉(系运动性幻觉,旋转感、的言语声、音乐声或难听的噪声),幻觉(系运动性幻觉,旋转感、的言语声、音乐声或难听的噪声),幻觉(系运动性幻觉,旋转感、的言语声、音乐声或难听的噪声),幻觉(系运动性幻觉,旋转感、摇晃感等)摇晃感等)摇晃感等)摇晃感等)癫痫发作的分型十分复杂,临床癫痫发作的分型十分复杂,临床(ln chun)常见的类型有:常见的类型有:第四页,共二十九页。(2 2 2 2)复
7、复复复杂杂杂杂部部部部分分分分性性性性发发发发作作作作:又又又又称称称称精精精精神神神神运运运运动动动动性性性性发发发发作作作作。以以以以精精精精神神神神症症症症状为主要表现,伴有意识障碍。状为主要表现,伴有意识障碍。状为主要表现,伴有意识障碍。状为主要表现,伴有意识障碍。n n表现为突然冲动性精神失常,无意识的行为和动作表现为突然冲动性精神失常,无意识的行为和动作表现为突然冲动性精神失常,无意识的行为和动作表现为突然冲动性精神失常,无意识的行为和动作(自动自动自动自动症),如咀嚼、咂嘴、拍手、摇晃身体以及开关抽屉症),如咀嚼、咂嘴、拍手、摇晃身体以及开关抽屉症),如咀嚼、咂嘴、拍手、摇晃身体
8、以及开关抽屉症),如咀嚼、咂嘴、拍手、摇晃身体以及开关抽屉(chu(chu(chu(chu ti)ti)ti)ti)、搬动物品等,还有短暂的情绪和知觉变化,如恐惧、搬动物品等,还有短暂的情绪和知觉变化,如恐惧、搬动物品等,还有短暂的情绪和知觉变化,如恐惧、搬动物品等,还有短暂的情绪和知觉变化,如恐惧、幻听、幻视、遗忘事物等。有的表现为精神运动性兴奋,幻听、幻视、遗忘事物等。有的表现为精神运动性兴奋,幻听、幻视、遗忘事物等。有的表现为精神运动性兴奋,幻听、幻视、遗忘事物等。有的表现为精神运动性兴奋,如无目的地外出,爬墙跳楼及神游等,一次发作持续数分如无目的地外出,爬墙跳楼及神游等,一次发作持续数
9、分如无目的地外出,爬墙跳楼及神游等,一次发作持续数分如无目的地外出,爬墙跳楼及神游等,一次发作持续数分钟甚至数日钟甚至数日钟甚至数日钟甚至数日,事后不能回忆。不伴有抽搐。事后不能回忆。不伴有抽搐。事后不能回忆。不伴有抽搐。事后不能回忆。不伴有抽搐。第五页,共二十九页。全身性发作全身性发作全身性发作全身性发作 :两侧大脑半球同时受累所引起,有意识障碍。:两侧大脑半球同时受累所引起,有意识障碍。:两侧大脑半球同时受累所引起,有意识障碍。:两侧大脑半球同时受累所引起,有意识障碍。40%40%40%40%(1 1 1 1)强直阵挛发作:又称大发作。表现为突然意识丧失和)强直阵挛发作:又称大发作。表现为
10、突然意识丧失和)强直阵挛发作:又称大发作。表现为突然意识丧失和)强直阵挛发作:又称大发作。表现为突然意识丧失和全身强直性痉挛,继而转为阵挛性抽搐,倒地,口吐白沫,全身强直性痉挛,继而转为阵挛性抽搐,倒地,口吐白沫,全身强直性痉挛,继而转为阵挛性抽搐,倒地,口吐白沫,全身强直性痉挛,继而转为阵挛性抽搐,倒地,口吐白沫,伴有尖叫声,持续数分钟。随后意识恢复或进入伴有尖叫声,持续数分钟。随后意识恢复或进入伴有尖叫声,持续数分钟。随后意识恢复或进入伴有尖叫声,持续数分钟。随后意识恢复或进入(jnr)(jnr)(jnr)(jnr)沉睡沉睡沉睡沉睡状态。状态。状态。状态。(2 2 2 2)癫痫持续状态:大
11、发作持续,反复抽搐,持续昏迷,不)癫痫持续状态:大发作持续,反复抽搐,持续昏迷,不)癫痫持续状态:大发作持续,反复抽搐,持续昏迷,不)癫痫持续状态:大发作持续,反复抽搐,持续昏迷,不及时抢救危及生命。及时抢救危及生命。及时抢救危及生命。及时抢救危及生命。第六页,共二十九页。(3 3 3 3)失神发作:有典型性与非典型性之分。典型性又称小)失神发作:有典型性与非典型性之分。典型性又称小)失神发作:有典型性与非典型性之分。典型性又称小)失神发作:有典型性与非典型性之分。典型性又称小发作,多见儿童,表现为短暂的突然意识丧失,呆立直发作,多见儿童,表现为短暂的突然意识丧失,呆立直发作,多见儿童,表现为
12、短暂的突然意识丧失,呆立直发作,多见儿童,表现为短暂的突然意识丧失,呆立直视,正在进行的活动突然停止,或继续进行发作前的简视,正在进行的活动突然停止,或继续进行发作前的简视,正在进行的活动突然停止,或继续进行发作前的简视,正在进行的活动突然停止,或继续进行发作前的简单活动。发作持续数秒突然停止,清醒后对发作无记忆。单活动。发作持续数秒突然停止,清醒后对发作无记忆。单活动。发作持续数秒突然停止,清醒后对发作无记忆。单活动。发作持续数秒突然停止,清醒后对发作无记忆。不伴有抽搐。不伴有抽搐。不伴有抽搐。不伴有抽搐。失神性发作对药物的反应与其它型明显不失神性发作对药物的反应与其它型明显不失神性发作对药
13、物的反应与其它型明显不失神性发作对药物的反应与其它型明显不同。同。同。同。(4 4 4 4)肌阵挛发作:突然、短暂、快速的肌肉)肌阵挛发作:突然、短暂、快速的肌肉)肌阵挛发作:突然、短暂、快速的肌肉)肌阵挛发作:突然、短暂、快速的肌肉(jru)(jru)(jru)(jru)阵挛性抽阵挛性抽阵挛性抽阵挛性抽搐,可能遍及全身,也可能限于面部、躯干或肢体。搐,可能遍及全身,也可能限于面部、躯干或肢体。搐,可能遍及全身,也可能限于面部、躯干或肢体。搐,可能遍及全身,也可能限于面部、躯干或肢体。第七页,共二十九页。.癫痫发作癫痫发作(fzu)的类型的类型 分类主要特点分类主要特点分类主要特点分类主要特点
14、部分性发作部分性发作部分性发作部分性发作单纯部分性发作有运动,感觉及自主神经症状,无意识障碍单纯部分性发作有运动,感觉及自主神经症状,无意识障碍单纯部分性发作有运动,感觉及自主神经症状,无意识障碍单纯部分性发作有运动,感觉及自主神经症状,无意识障碍复杂部分性发作出现意识障碍和精神症状等复杂部分性发作出现意识障碍和精神症状等复杂部分性发作出现意识障碍和精神症状等复杂部分性发作出现意识障碍和精神症状等继发性全身发作部分性发作发展至全身性发作继发性全身发作部分性发作发展至全身性发作继发性全身发作部分性发作发展至全身性发作继发性全身发作部分性发作发展至全身性发作全身性发作全身性发作全身性发作全身性发作
15、大发作大发作大发作大发作(危险!)(危险!)(危险!)(危险!)全身阵挛性抽搐,意识丧失全身阵挛性抽搐,意识丧失全身阵挛性抽搐,意识丧失全身阵挛性抽搐,意识丧失 (强直强直强直强直-痉挛性发作痉挛性发作痉挛性发作痉挛性发作)小发作(失神发作)小发作(失神发作)小发作(失神发作)小发作(失神发作)典型发作典型发作典型发作典型发作/非典型发作,突然知觉丧失,动作中断非典型发作,突然知觉丧失,动作中断非典型发作,突然知觉丧失,动作中断非典型发作,突然知觉丧失,动作中断癫痫持续状态癫痫持续状态癫痫持续状态癫痫持续状态(凶险!)(凶险!)(凶险!)(凶险!)反复或持续发作分钟以上,意识丧失反复或持续发作
16、分钟以上,意识丧失反复或持续发作分钟以上,意识丧失反复或持续发作分钟以上,意识丧失 其他其他其他其他 肌阵挛发作,强直发作,失张力发作肌阵挛发作,强直发作,失张力发作肌阵挛发作,强直发作,失张力发作肌阵挛发作,强直发作,失张力发作不能分类的发作不能分类的发作不能分类的发作不能分类的发作第八页,共二十九页。抗癫痫药(抗癫痫药(antiepileptic drugsantiepileptic drugs)发展较慢)发展较慢19121912年发现苯巴比妥年发现苯巴比妥19381938年发现苯妥英钠年发现苯妥英钠19641964年发现了丙戊酸钠年发现了丙戊酸钠近近2020余年余年(ynin)(ynin
17、),合成了很多新的药物,停留在对症治疗水平。,合成了很多新的药物,停留在对症治疗水平。抗癫痫药的发展抗癫痫药的发展(fzhn)(fzhn)第九页,共二十九页。抗癫痫药的作用抗癫痫药的作用(zuyng)(zuyng)机制机制1.1.1.1.抑制病灶神经元过度抑制病灶神经元过度(gud)(gud)(gud)(gud)放电放电2.2.2.2.作用于病灶周围正常神经组织,以遏制异常放作用于病灶周围正常神经组织,以遏制异常放电向周围组织的扩散。电向周围组织的扩散。n n上述效应的基础可能与增强脑内上述效应的基础可能与增强脑内上述效应的基础可能与增强脑内上述效应的基础可能与增强脑内GABAGABAGABA
18、GABA介导的抑制介导的抑制介导的抑制介导的抑制作用有关,如苯二氮类和苯巴比妥,也可能与干作用有关,如苯二氮类和苯巴比妥,也可能与干作用有关,如苯二氮类和苯巴比妥,也可能与干作用有关,如苯二氮类和苯巴比妥,也可能与干扰扰扰扰Na+Na+Na+Na+、Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+等阳离子通道有关,如苯妥英钠。等阳离子通道有关,如苯妥英钠。等阳离子通道有关,如苯妥英钠。等阳离子通道有关,如苯妥英钠。第十页,共二十九页。苯妥英纳苯妥英纳(phenytoin sodium(phenytoin sodium(phenytoin sodium(phenytoin sodium,PHTPHTPHTPHT
19、;);););)又名大仑丁,(又名大仑丁,(dilantin)dilantin)体内过程体内过程体内过程体内过程1.1.口口服服吸吸收收:缓缓慢慢、不不规规则则,610610天天才才能能达达到到有有效效血血药药浓浓度度(1020g/ml1020g/ml),注注意意(zh(zh(zh(zh y)y)y)y)更更换换药药物物时要有一个交替期时要有一个交替期 2.2.2.2.个个个个体体体体差差差差异异异异大大大大,t1/2t1/2t1/2t1/2可可可可延延延延长长长长至至至至2060206020602060小小小小时时时时,且且且且血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度与与与与剂剂剂剂量量量量不不不不
20、成成成成比比比比例例例例地地地地迅迅迅迅速速速速升升升升高高高高,容容容容易易易易出出出出现现现现毒毒毒毒性性性性反反反反应应应应,用用用用药药药药时时时时应应应应从从从从小小小小剂剂剂剂量量量量开开开开始始始始,最最最最好好好好做做做做临临临临床床床床血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度监监监监测测测测,做做做做到到到到剂剂剂剂量量量量个体化。个体化。个体化。个体化。第十一页,共二十九页。1 1、膜稳定作用膜稳定作用膜稳定作用膜稳定作用 主要主要主要主要 降降降降低低低低细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜对对对对钠钠钠钠和和和和钙钙钙钙离离离离子子子子的的的的通通通通透透透透性性性性,产产产产生生生生细细
21、细细胞胞胞胞膜膜膜膜稳稳稳稳定定定定作作作作用用用用。阻阻阻阻止止止止病病病病灶灶灶灶放放放放电电电电向向向向正正正正常常常常(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)组组组组织织织织扩扩扩扩散散散散。对对对对持持持持续续续续高频高频高频高频放电放电放电放电,对对对对正常低频放电影响不大正常低频放电影响不大正常低频放电影响不大正常低频放电影响不大2 2 2 2、间接增强、间接增强、间接增强、间接增强-氨基丁酸(氨基丁酸(氨基丁酸(氨基丁酸(GABAGABAGABAGABA)的抑制作用:)的抑制作用:)的抑制作用:)的抑制作用:神神神神经经经经未未未未梢梢梢
22、梢对对对对GABAGABAGABAGABA的的的的摄摄摄摄取取取取,GABAGABAGABAGABA受受受受体体体体数数数数目目目目,使使使使Cl-Cl-Cl-Cl-内流内流内流内流超极化超极化超极化超极化【作用【作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)机理】机理】第十二页,共二十九页。【临床【临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)应用】应用】1 1、癫痫大发作、单纯部分性发作效好(首选)、癫痫大发作、单纯部分性发作效好(首选)n n强直强直强直强直-阵挛发作:由于口服起效缓慢,常用苯巴比阵挛发作:由于口服起效缓慢,常用苯巴比阵挛发作:
23、由于口服起效缓慢,常用苯巴比阵挛发作:由于口服起效缓慢,常用苯巴比妥等作用较快的药物控制病情,然后改用本药,并妥等作用较快的药物控制病情,然后改用本药,并妥等作用较快的药物控制病情,然后改用本药,并妥等作用较快的药物控制病情,然后改用本药,并逐渐撤除前用药物,不宜长期逐渐撤除前用药物,不宜长期逐渐撤除前用药物,不宜长期逐渐撤除前用药物,不宜长期(chngq)(chngq)(chngq)(chngq)合用;合用;合用;合用;n n也可用于部分性发作。也可用于部分性发作。也可用于部分性发作。也可用于部分性发作。n n对失神发作无效。对失神发作无效。对失神发作无效。对失神发作无效。第十三页,共二十九
24、页。【临床【临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)应用】应用】2 2 2 2、治疗外周神经痛、三叉神经、坐骨神经、舌咽神经痛。、治疗外周神经痛、三叉神经、坐骨神经、舌咽神经痛。、治疗外周神经痛、三叉神经、坐骨神经、舌咽神经痛。、治疗外周神经痛、三叉神经、坐骨神经、舌咽神经痛。n n其神经元放电与癫痫有相似的发作机制其神经元放电与癫痫有相似的发作机制其神经元放电与癫痫有相似的发作机制其神经元放电与癫痫有相似的发作机制(jzh)(jzh)(jzh)(jzh),感觉神经元在轻微,感觉神经元在轻微,感觉神经元在轻微,感觉神经元在轻微刺激下即产生强烈放电,引起剧烈疼
25、痛。刺激下即产生强烈放电,引起剧烈疼痛。刺激下即产生强烈放电,引起剧烈疼痛。刺激下即产生强烈放电,引起剧烈疼痛。n n苯妥英钠能使疼痛减轻,发作次数减少。苯妥英钠能使疼痛减轻,发作次数减少。苯妥英钠能使疼痛减轻,发作次数减少。苯妥英钠能使疼痛减轻,发作次数减少。n n常用苯妥英钠常用苯妥英钠常用苯妥英钠常用苯妥英钠100mg100mg100mg100mg,维生素,维生素,维生素,维生素B110mgB110mgB110mgB110mg及去痛片三种药合用。及去痛片三种药合用。及去痛片三种药合用。及去痛片三种药合用。3 3 3 3、抗心律失常、抗心律失常、抗心律失常、抗心律失常 对快速型心律失常的室
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