T∕CACM 013-2017类风湿关节炎病证结合诊疗指南.pdf
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1、摇 图书在版编目(CIP)数据摇 类风湿关节炎病证结合诊疗指南/中华中医药学会编 郾 北京:中国中医药出版社,2017郾 10摇 ISBN 978-7-5132-4446-6摇 玉郾 淤类摇 域郾 淤中摇 芋郾 淤类风湿性关节炎-中西医结合-诊疗-指南摇 郁郾 淤R593郾 22-62摇 中国版本图书馆 CIP 数据核字(2017)第 236694 号中华中医药学会类风湿关节炎病证结合诊疗指南T/CACM 0132017*中 国 中 医 药 出 版 社 出 版北京市朝阳区北三环东路 28 号易亨大厦 16 层邮政编码 100013网址 www郾 cptcm郾 com传真 010 6440575
2、0摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 印刷各地新华书店经销*开本 880 伊1230摇 1/16摇 印张 2摇 字数 58 千字2017 年 10 月第 1 版摇 2017 年 10 月第 1 次印刷*书号 ISBN 978-7-5132-4446-6摇 定价 25郾 00 元*如有质量问题请与本社出版部调换版权专有摇 侵权必究社长热线 010 64405720读者服务部电话 010 64065415 84042153书店网址 csln郾 net/qksd/目摇摇次前言玉引言芋1摇 范围12摇 规范性引用文件13摇 术语及定义14摇 流行病学15摇 西医诊断16摇 辨证论治27摇 现代方剂
3、推荐48摇 中成药选择59摇 外治疗法710摇 预防调摄811摇 治疗推荐812摇 指南的制定方法10附录 A(资料性附录)RA 国际分类标准13附录 B(资料性附录)病情评估及疗效评价15附录 C(资料性附录)常用方剂组成19参考文献20前摇摇言本指南按照 GB/T1郾 12009 标准化工作导则 第1 部分:标准的结构和编写 规定的规则起草。本指南由中华中医药学会风湿病分会提出。本指南由中华中医药学会归口。本指南负责起草单位:中华中医药学会风湿病分会。本指南起草单位:中国中医科学院广安门医院、安徽省中医药大学第一附属医院、浙江中医药大学、上海市中医医院、上海光华中西医结合医院、南京中医药大
4、学第一临床医学院、辽宁中医药大学附属医院、西南医院、云南省中医医院、山东中医药大学附属医院、深圳市中医院、广东省中医院、天津中医药大学第一附属医院、厦门市中医院、中国中医科学院望京医院、中国中医科学院西苑医院、北京中医药大学东方医院、中日友好医院、甘肃省中医院、中国人民解放军白求恩国际和平医院、河南省中医院、河南风湿病医院、黑龙江中医药大学第一附属医院、首都医科大学附属北京中医医院、南通良春中医医院、北京中医药大学循证医学中心。本指南指导委员会:路志正、王承德、孙树椿、沈丕安、陈湘君、张炳厚、张鸣鹤、胡荫奇、房定亚、冯兴华、范永升、阎小萍、张国恩、田新平、刘建平。本指南主要起草人:姜泉、刘健、
5、刘维、董振华、娄玉钤、汪悦、高明利、王伟刚、殷海波、陈进春、彭江云、苏晓、朱婉华、方勇飞、黄清春、郑福增、刘英、张剑勇、张华东、何东仪、王海东、王北、王义军、温成平、唐晓颇、朱跃兰、李泽光、李振彬、陶庆文、黄雪琪、王海隆。本指南起草负责人:姜泉。参与本指南专家(按姓氏笔划排序):马桂琴、王伟钢、王义军、王海东、王海隆、方勇飞、付新利、朱婉华、朱跃兰、刘健、刘维、刘英、刘品莉、张华东、张剑勇、张俊莉、张海波、李泽光、李振彬、杨仓良、杨卫彬、苏晓、何东仪、汪悦、陈进春、周祖山、周彩云、范永升、郑福增、黄传兵、黄清春、黄雪琪、姜泉、娄玉钤、殷海波、徐世杰、高明利、唐晓颇、陶庆文、彭江云、董振华、温成
6、平。本指南执笔人:姜泉、王海隆、巩勋、罗成贵。玉引摇摇言类风湿关节炎的中医病名为“尫痹冶。类风湿关节炎病证结合诊疗指南 的编写是在符合中医药理论、辨证论治原则基础上,通过 30 年中医治疗类风湿关节炎文献的检索、梳理,结合现代研究成果,并经过中华中医药风湿病分会专家的广泛论证而形成的。本指南在于规范类风湿关节炎的中医临床诊断、治疗,为临床医师提供中医标准化处理策略与方法,全面提高中医风湿病临床疗效和科研水平,促进与国际学术发展接轨。本指南参照国际最新的临床实践指南制订方法,并在相关法律法规和技术文件指导的框架下,结合中医药自身特色及临床实践情况,开展了 类风湿关节炎病证结合诊疗指南 的循证医学
7、研究。基于循证医学证据,充分结合专家经验,在广泛共识的基础上形成了中医药治疗类风湿关节炎的推荐意见,以保证本指南的科学性、实用性、有效性和临床可操作性。由于受地域、民族、种族、环境、生活习惯的影响,在具体实施过程中,应充分结合临床实际情况而定。芋T/CACM 0132017类风湿关节炎病证结合诊疗指南1摇 范围本指南规定了类风湿关节炎的流行病学、诊断要点、辨证论治、中成药选择、外治疗法、预防调摄、治疗推荐等。本指南适用于类风湿关节炎病证结合诊断和治疗。2摇 规范性引用文件下列文件对于本规范的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件,仅所注明日期的版本适用于本指南。凡是不注明日期的引用文件,其最
8、新版本(包括所有的修改版本)适用于本指南。证据推荐级别及证据水平,参照 GRADE 分级与推荐意见强度。GB/T1郾 12009 标准化工作导则 第 1 部分:标准的结构和编写中医药标准制定管理办法(试行)GB/T 16751郾 11997 中医临床诊疗术语疾病部分GB/T 16751郾 21997 中医临床诊疗术语证候部分2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis3摇 术语及定义下列术语和定义适用于本指南。3郾 1病证结合摇 Combination of D
9、isease and Syndrome辨病与辨证相结合的研究模式,主要是指现代医学诊断疾病结合辨证论治的模式。3郾 2药品不良反应摇 Adverse Drug Reaction,ADR合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。4摇 流行病学类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病,以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。目前发病原因不明,可能与遗传、免疫、感染、环境等因素有关,该病属于中医风湿病(痹证、痹病)范畴,中医诊断为“尪痹冶。RA 几乎见于世界所有的地区和各种族;目前患病人数约占世界总人口的 1
10、郾 0%,中国的患病率为 0郾 28%0郾 4%。RA 可以发生于任何年龄,女性高发年龄为 45 54 岁,男性随年龄增加而发病率上升,男女罹患本病的比例约为 1 颐 3。5摇 西医诊断5郾 1摇 诊断标准参照 1987 年美国风湿病学会(ARA)分类标准(附录 A)或 2010 年 ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准(附录 B)。5郾 2摇 鉴别诊断RA 需要与骨关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、痛风、银屑病关节炎和强直性脊柱炎等疾病进行鉴别。5郾 3摇 病情评估及疗效评价 疾病活动指数(DAS28)ACR 反应标准(ACR20/50/70)简化的疾病活动指数(SDAI)和临床疾病活
11、动指数(CDAI)1T/CACM 0132017 美国健康评价问卷(HAQ)基于患者报告的临床结局量表PRO 量表 Sharp 评分(X 线)MRI 评分系统 关节超声半定量评分标准6摇 辨证论治6郾 1摇 风湿痹阻证6郾 1郾 1摇 诊断主症:淤关节疼痛、肿胀,游走不定;于关节疼痛、肿胀,时发时止。次症:淤恶风,或汗出;于头痛;盂肢体沉重。舌脉:舌质淡红,苔薄白,脉滑或浮。具备主症两条;或主症一条,次症两条,结合舌脉可诊断。6郾 1郾 2摇 治法祛风除湿,通络止痛。6郾 1郾 3摇 方剂羌活胜湿汤(内外伤辨惑论)(推荐使用;专家共识)蠲痹汤(医学心悟)(有选择推荐使用;证据级别:C)大秦艽汤
12、(素问病机气宜保命集)(有选择推荐使用;专家共识)6郾 1郾 4摇 中药推荐羌活,独活,防风,蔓荆子,川芎,细辛,秦艽,桂枝,青风藤,穿山龙,黄芪,海风藤,桑枝,白芍,荆芥,白芷,葛根,乌梢蛇,威灵仙,薏苡仁,茯苓,陈皮。6郾 2摇 寒湿痹阻证6郾 2郾 1摇 诊断主症:淤关节冷痛,触之不温,皮色不红;于疼痛遇寒加重,得热痛减。次症:淤关节拘急,屈伸不利;于肢冷,或畏寒喜暖;盂口淡不渴。舌脉:舌体胖大,舌质淡,苔白或腻,脉弦或紧。具备主症两条;或主症一条,次症两条,结合舌脉可诊断。6郾 2郾 2摇 治法温经散寒,祛湿通络。6郾 2郾 3摇 方剂乌头汤(金匮要略)(推荐使用;证据级别:C)桂枝芍
13、药知母汤加减(金匮要略)(有选择推荐使用;专家共识)麻黄附子细辛汤(伤寒论)(有选择推荐使用;专家共识)6郾 2郾 4摇 中药推荐制附子,制川乌,桂枝,肉桂,麻黄,细辛,独活,黄芪,淫羊藿,姜黄,防风,鹿角胶,炮姜,五加皮,秦艽,茯苓,薏苡仁,白术,豨莶草,威灵仙,泽泻。6郾 3摇 湿热痹阻证6郾 3郾 1摇 诊断主症:淤关节肿热疼痛;于关节触之热感或自觉热感。次症:淤关节局部皮色发红;于发热;盂心烦;榆口渴或渴不欲饮;虞小便黄。舌脉:舌质红,苔黄腻或黄厚,脉弦滑或滑数。具备主症两条;或主症一条,次症两条,结合舌脉可诊断。2T/CACM 01320176郾 3郾 2摇 治法清热除湿,活血通络。
14、6郾 3郾 3摇 方剂宣痹汤(温病条辨)(推荐使用;证据级别:C)当归拈痛汤(兰室秘藏)(推荐使用;证据级别:C)二妙散(丹溪心法)(推荐使用;专家共识)6郾 3郾 4摇 中药推荐金银花,生地黄,牡丹皮,黄柏,生石膏,知母,玄参,青蒿,赤芍,白花蛇舌草,土茯苓,苍术,茯苓,猪苓,薏苡仁,绵萆薢,防己,滑石,车前草,桑枝,伸筋草,忍冬藤,青风藤,络石藤,黄芩,黄连,秦艽。6郾 4摇 痰瘀痹阻证6郾 4郾 1摇 诊断主症:淤关节肿痛日久不消;于关节局部肤色晦暗,或有皮下结节。次症:淤关节肌肉刺痛;于关节僵硬变形;盂面色黯黧;榆唇暗。舌脉:舌质紫暗或有瘀斑,苔腻,脉沉细涩或沉滑。具备主症两条;或主症
15、一条,次症两条,结合舌脉可诊断。6郾 4郾 2摇 治法化痰通络,活血行瘀。6郾 4郾 3摇 方剂双合汤(万病回春)(推荐使用;专家共识)6郾 4郾 4摇 中药推荐薏苡仁,当归,丹参,鸡血藤,陈皮,骨碎补,川牛膝,皂刺,半夏,独活,胆南星,僵蚕,地龙,白芥子,桃仁,红花,莪术,全蝎,土鳖虫,络石藤,土贝母,苍术,徐长卿,川芎。6郾 5摇 瘀血阻络证6郾 5郾 1摇 诊断主症:淤关节刺痛,疼痛部位固定不移;于疼痛夜甚。次症:淤肢体麻木;于关节局部色暗;盂肌肤甲错或干燥无泽。舌脉:舌质紫暗,有瘀斑或瘀点,苔薄白,脉沉细涩。具备主症两条;或主症一条,次症两条,结合舌脉可诊断。6郾 5郾 2摇 治法活血
16、化瘀,通络止痛。6郾 5郾 3摇 方剂身痛逐瘀汤(医林改错)(推荐使用;证据级别:C)桃红饮(类证治裁)(有选择推荐使用;专家共识)6郾 5郾 4摇 中药推荐川芎,乌梢蛇,蜈蚣,鸡血藤,桃仁,没药,红花,丹参,当归,地龙,水蛭,姜黄,全蝎,土鳖虫,穿山龙,伸筋草,蜂房,莪术,僵蚕,赤芍,三七,血竭。6郾 6摇 气血两虚证6郾 6郾 1摇 诊断主症:淤关节痠痛或隐痛,伴倦怠乏力;于面色不华。次症:淤心悸气短;于头晕;盂爪甲色淡;榆食少纳差。舌脉:舌质淡,苔薄,脉细弱或沉细无力。3T/CACM 0132017具备主症两条;或主症一条,次症两条,结合舌脉可诊断。6郾 6郾 2摇 治法益气养血,通经活
17、络。6郾 6郾 3摇 方剂黄芪桂枝五物汤(金匮要略)(推荐使用;证据级别:C)十全大补汤(太平惠民和剂局方)(推荐使用,专家共识)归脾汤(妇人良方)(有选择推荐使用;证据级别:C)6郾 6郾 4摇 中药推荐生地黄,熟地黄,鸡血藤,当归,白芍,黄芪,党参,白术,茯苓,黄精,穿山龙,阿胶。6郾 7摇 肝肾不足证6郾 7郾 1摇 诊断主症:淤关节疼痛,肿大或僵硬变形;于腰膝酸软或腰背酸痛。次症:淤足跟痛;于眩晕耳鸣;盂潮热盗汗;榆尿频,夜尿多。舌脉:舌质红,苔白或少苔,脉细数。具备主症两条;或主症一条,次症两条,结合舌脉可诊断。6郾 7郾 2摇 治法补益肝肾,蠲痹通络。6郾 7郾 3摇 方剂独活寄生
18、汤(备急千金要方)(推荐使用;证据级别:B);三痹汤(校注妇人良方)(推荐使用;证据级别:C);虎潜丸(丹溪心法)(有选择推荐使用,证据级别:D)6郾 7郾 4摇 中药推荐熟地黄,仙茅,淫羊藿,肉苁蓉,补骨脂,牛膝,桑寄生,杜仲,续断,骨碎补,龟甲胶,鹿衔草,巴戟天,狗脊,千年健,枸杞子,制首乌,女贞子,旱莲草,山茱萸。6郾 8摇 气阴两虚证6郾 8郾 1摇 诊断主症:淤关节肿大伴气短乏力;于肌肉酸痛,口干眼涩。次症:淤自汗或盗汗;于手足心热;盂形体瘦弱,肌肤无泽;榆虚烦多梦。舌脉:舌质红或有裂纹,苔少或无苔,脉沉细无力或细数无力。具备主症两条;或主症一条,次症两条,结合舌脉可诊断。6郾 8郾
19、 2摇 治法养阴益气,通络止痛。6郾 8郾 3摇 方剂四神煎(验方新编)(推荐使用;证据级别:B)。6郾 8郾 4摇 中药推荐黄芪,党参,白术,生地黄,山茱萸,太子参,白芍,山药,薏苡仁,石斛,麦冬,北沙参。7摇 现代方剂推荐7郾 1摇 清热活血方主要由金银花、土茯苓、丹参、莪术、生黄芪、萆薢、青风藤等组成,主要用于 RA 湿热瘀阻证。临床研究证实该方药能降低 RA 疾病活动度,降低 ESR、CRP 等指标。(推荐使用;证据级别:B)4T/CACM 01320177郾 2摇 健脾化湿通络方(新风胶囊)主要由生黄芪、薏苡仁、雷公藤、蜈蚣组成,在减轻 RA 患者关节疼痛、缓解晨僵等方面具有一定疗效
20、。(推荐使用;证据级别:B)7郾 3摇 羌活地黄汤主要由羌活、生地黄、黄芩、制川乌、制附子、金雀根、羊蹄根等药组成,可用于 RA 的辨病治疗。(有选择推荐使用;证据级别:B)7郾 4摇 四妙消痹汤主要由金银花、当归、玄参、甘草、白花蛇舌草、山慈菇、豨莶草、虎杖、土茯苓、白芍、威灵仙、萆薢等组成,能改善患者症状、体征,降低中医证候积分、DAS28 评分,主要用于 RA 湿热痹阻证。(有选择推荐使用;证据级别:B)7郾 5摇 痹速清合剂主要由金银花、土茯苓、黄柏、北豆根、土贝母、红藤、蜂房、牡丹皮、赤芍、白芍、薏苡仁等药物组成,能缓解关节症状,改善中医证候及部分实验室指标,主要用于 RA 湿热痹阻
21、证。(有选择推荐使用;证据级别:B)7郾 6摇 清络饮主要由苦参、青风藤、萆薢、黄柏等药物组成,能降低 RA 患者晨僵时间、关节压痛指数、关节肿胀指数及疼痛 VAS 评分,主要用于 RA 湿热痹阻证。(有选择推荐使用;证据级别:C)7郾 7摇 益气养血通络方主要由黄芪、白术、茯苓、当归、白芍、川芎、熟地黄、鸡血藤、续断、牛膝、桑寄生、秦艽等药组成,可用于 RA 伴有贫血的患者治疗。(有选择推荐使用;证据级别:C)7郾 8摇 补肾祛寒治尫汤主要由熟地黄、川续断、淫羊藿、骨碎补、补骨脂、桂枝、白芍、知母、苍术、麻黄、防风、威灵仙、伸筋草、牛膝等药组成,主要用于 RA 肾虚寒盛证的治疗,具有缓解症状
22、、改善关节活动功能,降低 ESR、CRP 的效果,与 MTX 配伍具有协同作用。(推荐使用;证据级别:B)8摇 中成药选择8郾 1摇 雷公藤制剂8郾 1郾 1摇 雷公藤多苷片雷公藤多苷(TwHF)为中药卫矛科植物雷公藤的提取物,具有抗炎止痛、免疫抑制作用,可用于 RA 的辨病治疗。临床不良反应主要表现为消化道反应、血液系统损害及生殖系统损害三方面,因此,对于有生育需求的 RA 患者应慎用。用药方法:口服,一次 1 2 片,一日 3 次。(推荐使用;证据级别:A)8郾 1郾 2摇 昆仙胶囊昆仙胶囊是由昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子和菟丝子提取物所组成的复方制剂,具有抗炎止痛、免疫抑制作用,临床起效较
23、快。由于该药物含有雷公藤,对于有生育需求的 RA 患者应慎用。用药方法:口服,一次 2 粒,一日 3 次。建议饭中服,以减轻胃肠道不良反应,胃肠道不耐受者,可减量服用。(推荐使用;证据级别:A)8郾 2摇 白芍总苷胶囊白芍总苷(TGP)为中药白芍的提取物,具有抗炎镇痛、免疫调节及对肝细胞的保护作用,常与其他药物联合使用治疗 RA,其主要不良反应为腹泻。用药方法:口服,一次2 粒,一日3 次。(推荐使用;证据级别:A)8郾 3摇 正清风痛宁正清风痛宁是由青风藤提取的青风藤总碱组成,其有效成分青风藤碱具有镇痛、抗炎、抑制肉芽5T/CACM 0132017组织增生作用,不良反应为偶见皮肤过敏反应。用
24、药方法:口服,一次1 4 片,一日3 次。(推荐使用;证据级别:B)8郾 4摇 痹病系列药痹病系列药是 1983 年 9 月全国第一届痹病学术会议形成的系列处方,并通过国家七五攻关课题组研制而产生。8郾 4郾 1摇 湿热痹颗粒湿热痹颗粒由苍术、忍冬藤、地龙、连翘、黄柏、薏苡仁、防风、川牛膝、萆薢、桑枝、防己、威灵仙组成,具有清热利湿的功效,主要用于 RA 湿热痹阻证的治疗。用药方法:开水冲服,每次 1袋,一日 3 次。(推荐使用;证据级别:C)8郾 4郾 2摇 寒湿痹片寒湿痹片由制附子、制川乌、黄芪、桂枝、麻黄、炒白术、当归、白芍、威灵仙、木瓜、细辛、炙甘草组成,具有温阳散寒、祛湿活血的功效,
25、主要用于 RA 寒湿痹阻证的治疗。用药方法:口服,一次 4 片,一日 3 次。因该药含有附子及乌头,均含有乌头碱,心血管疾病患者需慎用,不宜超量服用。(推荐使用;证据级别:C)8郾 4郾 3摇 尫痹片尫痹片由生地黄、熟地黄、续断、制附子、独活、骨碎补、桂枝、淫羊藿、防风、威灵仙、皂刺、羊骨、白芍、制狗脊、知母、伸筋草、红花组成,具有滋补肝肾、散寒祛湿的功效,主要用于RA 肝肾亏虚、寒湿痹阻证的治疗。用药方法:口服,一次 4 片,一日 3 次。因该药中有附子,含有乌头碱,心血管疾病患者须慎用,不宜超量服用。(推荐使用;证据级别:B)8郾 4郾 4摇 瘀血痹胶囊(片)瘀血痹胶囊由制乳香、威灵仙、红
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