T∕CACM 006.1-2016 中医健康管理服务规范 第1部分:中医健康状态信息采集.pdf
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1、摇 图书在版编目(CIP)数据摇 中医健康管理服务规范 郾 第 1 部分:中医健康状态信息采集/中华中医药学会编 郾 北京:中国中医药出版社,2016郾 10摇 ISBN 978-7-5132-3682-9摇 玉郾 淤中摇 域郾 淤中摇 芋郾 淤中医学-保健-卫生服务-规范摇 于中医学-保健-信息管理-卫生服务-规范摇 郁郾 淤R212-65摇 中国版本图书馆 CIP 数据核字(2016)第 234373 号中华中医药学会中医健康管理服务规范第 1 部分:中医健康状态信息采集T/CACM 006/12016*中 国 中 医 药 出 版 社 出 版北京市朝阳区北三环东路 28 号易亨大厦 16
2、层邮政编码 100013网址 www郾 cptcm郾 com传真 010 64405750廊坊市晶艺印务有限公司印刷各地新华书店经销*开本 880 伊1230摇 1/16摇 印张 1郾 5摇 字数 44 千字2016 年 10 月第 1 版摇 2016 年 10 月第 1 次印刷*书号 ISBN 978-7-5132-3682-9摇 定价 20郾 00 元*如有质量问题请与本社出版部调换版权专有摇 侵权必究社长热线 010 64405720读者服务部电话 010 64065415 84042153书店网址 csln郾 net/qksd/目摇摇次前言玉引言芋1摇 范围12摇 规范性引用文件13摇
3、 术语和定义14摇 望诊3摇 4郾 1摇 环境要求3摇 4郾 2摇 体位要求3摇 4郾 3摇 全身望诊3摇 4郾 4摇 局部望诊4摇 4郾 5摇 望舌4摇 4郾 6摇 望小儿指纹45摇 闻诊5摇 5郾 1摇 听声音5摇 5郾 2摇 嗅气味56摇 问诊6摇 6郾 1摇 操作方法6摇 6郾 2摇 注意事项6摇 6郾 3摇 信息采集内容67摇 切诊8摇 7郾 1摇 脉诊8摇 7郾 2摇 按诊98摇 健康信息档案书写10摇 8郾 1摇 指导原则10摇 8郾 2摇 书写要求10摇 8郾 3摇 信息采集内容11附录 A(资料性附录)摇 健康状态信息采集表13参考文献15前摇摇言本标准按照 GB/T 1郾
4、12009 给出的规则起草。中医健康管理服务规范 分为四个部分:第 1 部分:中医健康状态信息采集;第 2 部分:中医健康状态评估;第 3 部分:中医健康状态调理;第 4 部分:中医健康状态跟踪服务。本部分为 中医健康管理服务规范 第 1 部分。本部分由中华中医药学会提出并归口。本部分起草单位:中华中医药学会、湖南中医药大学。本部分主要起草人:洪净、何清湖、刘旺华、李路迢、刘琦、孙贵香、陈燕、别明珂、彭智远、周翠玲、钟银玲、张婕。本部分技术顾问(按姓氏笔画排序):王琦、孙光荣、张伯礼。参与论证专家(按姓氏笔画排序):丁成华、马烈光、王平、王东生、王伽伯、王秀兰、王琦、毛以林、方朝义、甘慧娟、史
5、丽萍、付国兵、冯国湘、冯晓远、朱云、朱吉、朱嵘、任开益、刘杰、刘建和、刘春生、刘密、刘富林、关涛、许海玉、孙昌杰、严蔚冰、杜惠兰、李丽、李灿东、李卓军、李定文、李建、李晓屏、李铁浪、李慧、杨志波、杨国强、杨炳忻、杨洪军、杨朝阳、肖小河、肖作为、吴玉冰、邹忠梅、何雅莉、沈欣、汪受传、张水寒、张本钢、张霄潇、林雪娟、林谦、季光、周德生、赵怀润、赵迎盼、荆志伟、胡学军、姚勤、聂宏、莫美、袁肇凯、徐春军、高颖、高蕊、郭义、郭兰萍、郭宇博、郭清、唐旭东、黄岑汉、黄惠勇、梁雪娟、董昌武、蒋力生、喻嵘、詹志来、瞿岳云等。以上专家对本部分提出了许多宝贵意见,在此一并表示感谢。玉引摇摇言中医健康管理是根据中医学
6、基本理论,运用中医“整体观念冶“治未病冶 思想,结合健康管理学理念,对社会个体或群体的健康状态进行系统的信息采集、评估、调理以及跟踪服务,从而提高人口健康素质的动态服务过程。随着“以疾病治疗为中心冶 向“以健康促进为中心冶 的医疗服务模式的转变,广大民众对中医健康管理服务的需求日益迫切,然而当前中医健康管理水平参差不齐,健康管理流程欠规范,缺乏系统的、动态的健康管理服务。为此,我们编制了 中医健康管理服务规范(以下简称 规范)。规范 是用于指导和规范中医健康管理流程、内容和方法的规范性文件。编写本 规范 的目的旨在为各健康管理机构和健康管理人员提供技术操作规范,使中医健康管理技术更好地为广大民
7、众的健康服务。中医健康状态信息采集是在中医学理论指导下,通过望、闻、问、切采集受检者临床信息,从而为健康状态评估、健康状态调理提供依据的方法和过程。本分册是 中医健康管理服务规范 第 1部分,是用于指导和规范中医健康状态信息采集的规范性文件。芋T/CACM 006/12016中医健康管理服务规范第 1 部分:中医健康状态信息采集1摇 范围本部分规定了中医健康状态信息采集的操作方法与内容,包括望、闻、问、切中医四诊的术语和定义、操作方法、注意事项、采集内容,以及中医健康信息档案书写规范。本部分适用于健康管理机构、健康服务机构、治未病中心、体检中心、社区卫生机构、营养指导顾问机构等。2摇 规范性引
8、用文件下列文件对于本部分的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅所注日期的版本适用于本部分。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本部分。GB 96711996 医院候诊室卫生标准GB/T2261 个人基本信息分类与代码GB/T3304 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码GB/T4658 学历代码GB/T4761 家庭关系代码GB/T6565 职业分类与代码GB/T 203482006 中医基础理论术语WS/T XXX2009 健康档案基本数据集编制规范(试行)WS 3652011 城乡居民健康档案基本数据集WS 3712012 基本信息基本数据集 个人信息WS/T
9、 4792015 0 6 岁儿童中医健康管理技术规范3摇 术语和定义下列术语和定义适用于本部分。3郾 1望诊 Inspection指施诊者运用视觉对人体外部情况进行有目的的观察,以了解健康状况,测知病情的诊病方法。3郾 2全身望诊 General inspection指施诊者在诊察受检者时首先对受检者的精神、色泽、形体、姿态等整体表现进行扼要的观察,以期对健康状况、体质类别、病情的寒热虚实和轻重缓急等获得一个总体的印象。3郾 3局部望诊 Local inspection在全身望诊的基础上,根据健康状况和诊断的需要,对受检者的某些局部进行深入、细致的观察,以测知相应脏腑的健康状况以及病变情况。3
10、郾 4望舌 Tongue inspection通过察看舌质的神、色、形、态和舌苔的颜色、质地、润燥等方面的变化测知健康状况、病情变化的一种独具特色的诊法。1T/CACM 006/120163郾 5小儿指纹 Infantile finger veinlet3 岁以内小儿两手食指掌侧前缘部的浅表络脉。3郾 6望小儿指纹 Infantile finger veinlet inspection观察 3 岁以内小儿指纹的形色变化以诊察健康状况和病情的方法。3郾 7闻诊 Diagnosis of auscultation and olfaction通过听声音和嗅气味了解健康状态、诊察疾病的方法。3郾 8听
11、声音 Auscultation用听觉采集受检者言语气息的高低、强弱、清浊、缓急变化以及咳嗽、呕吐、肠鸣等脏腑病理变化所发出的异常声响,对健康状态和病变寒热虚实等性质进行辨识的方法。3郾 9嗅气味 Olfaction用嗅觉采集受检者身体和居室内异常的气味,对健康状态和病变寒热虚实等性质进行辨识的方法。3郾 10问诊 Inquiry施诊者通过询问受检者或陪同人员,了解受检者健康状况以及疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与健康有关的情况,以评估健康状态的方法。3郾 11症 Symptom and sign机体因健康状态出现紊乱而表现出来的异常现象,包括受检者自身感觉到的症状和施诊者客观感知到
12、的体征。3郾 12症状 Symptom受检者自身感受到的不适或痛苦的异常感觉。3郾 13体征 Sign施诊者运用视觉、听觉、嗅觉及触觉等能客观感知到的各种异常征象。3郾 14主诉 Chief complaint受检者就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。3郾 15切诊 Palpation and pulse diagnosis施诊者用手指或手掌对受检者的脉和全身特定或相关部位进行触、摸、按、叩,并通过手的触觉及受检者的反应状态,以了解其健康状况,诊察疾病的方法。3郾 16脉诊 Pulse diagnosis脉诊又称切脉,是施诊者用手指对受检者身体某些特定部位的动脉进行切按,体验脉动应指的形象
13、,以了解健康或亚健康状态、疾病病情,辨别病证的一种方法。2T/CACM 006/120163郾 17寸口 Cunkou两手腕部腕横纹后方,桡骨茎突内侧,桡动脉搏动明显处,是进行脉诊的部位,包括寸、关、尺三部。3郾 18寸关尺 Cun-guan-chi寸口脉诊法中的三个诊脉部位,即桡骨茎突内侧处为关,关之前(腕端)为寸,关之后(肘端)为尺。三部的脉搏,分别称为寸脉、关脉、尺脉。3郾 19按诊 Palpation施诊者用手直接触摸或按压人体某些部位,以了解局部冷热、润燥、软硬、压痛、肿块或其他异常变化,从而推断健康状态、疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种方法。3郾 20中医健康信息 Health
14、 Information of TCM医师、健康管理人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查等健康信息采集方法获得的有关健康信息资料。3郾 21中医健康信息档案 Health Information Record of TCM受检者健康管理过程的规范、科学记录。它是以受检者个人健康为核心,贯穿整个生命过程,涵盖各种健康相关因素,实现多渠道信息动态收集,是医师、健康管理人员在针对受检者的健康管理活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和,并进行归纳、分析、整理形成的,是满足居民自我保健需要和健康管理的信息资源。4摇 望诊4郾 1摇 环境要求环境安静,空间相对独立,温度以 25益
15、30益为宜,在充足的自然光线下进行。4郾 2摇 体位要求根据要观察的部位,受检者采取站或坐或卧位,以舒适放松为宜,望小儿指纹时嘱父母抱小儿向光而坐。施诊者采取站立或者坐位,保持合适的距离进行观察。4郾 3摇 全身望诊4郾 3郾 1摇 操作方法施诊者在刚一接触受检者的短暂时间内,静气凝神,敏锐地对受检者的精神状态、眼神、肤色(尤其是面色)、形体强弱胖瘦、动作姿态等进行整体的观察,眼神应柔和自然,或在受检者不知情的情况下迅速进行,尤其是神的表现在受检者无意之时流露最真。4郾 3郾 2摇 注意事项 应在自然光线下观察,避免光线和有色光源的干扰;观察应迅速,眼光要柔和,切忌用审视的眼光,避免让受检者有
16、不自在的感觉;嘱受检者不要化妆后进行面部望诊;饮食辛辣、过冷过热食物及饮酒后会影响面部颜色,应适当休息后再进行观察;运动后应休息半小时左右,待面色恢复正常状态才可进行观察。4郾 3郾 3摇 信息采集内容 望神:包括两目、神情、气色、体态;望色:包括面部和皮肤的颜色和光泽;3T/CACM 006/12016 望形体:包括形体强弱、形体胖瘦、体形体质;望姿态:包括动静姿态、体位变化、异常动作。4郾 4摇 局部望诊4郾 4郾 1摇 操作方法嘱受检者保持放松,在全身望诊的基础上,嘱受检者暴露望诊部位,有针对性地对某些部位进行细致的观察,观察局部颜色、形状、动态的变化。4郾 4郾 2摇 注意事项 应在自
17、然光线下观察,避免光线和有色光源的干扰;应充分暴露望诊部位,以便能清楚地进行观察;注意保护受检者的隐私,避免围观、喧闹;男施诊者给女受检者进行乳房、胸部、腹部、二阴检查时必须有陪护人员在场,态度要严肃认真。4郾 4郾 3摇 信息采集内容包括望头面、望五官、望颈项、望胸胁、望腹部、望腰背、望四肢、望皮肤。4郾 5摇 望舌4郾 5郾 1摇 操作方法 伸舌姿势:舌体放松,自然伸舌,舌面平整,舌尖略向下,将舌前 2/3 部分伸出口外;观察顺序:观察舌时,应按照舌尖寅舌中寅舌根寅舌边,舌质寅舌苔,最后舌下脉络的顺序进行;刮舌与揩舌:当受检者因饮食或服药而使舌失去其本来的状态时,需用刮舌板将舌上的虚假舌苔
18、刮掉或用纱布包裹刮舌板将舌上的虚假舌苔揩掉,显现出舌本来的颜色再进行观察。4郾 5郾 2摇 注意事项 避免面对有色的门窗和景物,如在夜间或暗处,用日光灯为好,光线要直接照射到舌面;注意嘱受检者张口不要太大,伸舌不要过长,用力不要过度,不要卷曲,以免影响观察效果;饮食及药物可使舌象发生变化,施诊者应根据受检者当日就诊前的进食情况,考虑是否有染苔,是否需要刮舌或揩舌。4郾 5郾 3摇 信息采集内容 望舌质:舌神、舌色、舌形、舌态;望舌苔:苔质、苔色;望舌下络脉。4郾 6摇 望小儿指纹4郾 6郾 1摇 操作方法将小儿食指掌侧桡侧缘浅表络脉的显现分布分为风、气、命三关。食指第一节为风关,第二节为气关,
19、第三节为命关。施诊者先用左手拇指和食指固定小儿食指,找到掌侧桡侧缘浅表络脉。施诊者左手捏住小儿食指指尖,右手拇指指腹部从小儿食指指尖沿掌侧桡侧缘向指根部以轻柔的力量推擦几次,使指纹络脉显现。然后观察小儿指纹的长度、粗细、分支、颜色、浮沉、淡滞。4郾 6郾 2摇 注意事项 注意安抚小儿,态度要和蔼,动作要轻柔,避免小儿恐惧心理和哭闹。在自然光线下观察,避免有色光源的干扰。4郾 6郾 3摇 信息采集内容包括望小儿指纹长度、浮沉、颜色、淡滞、粗细、分支情况。4T/CACM 006/120165摇 闻诊5郾 1摇 听声音5郾 1郾 1摇 操作方法5郾 1郾 1郾 1摇 环境要求在安静舒适,受检者放松自
20、然的环境中进行。5郾 1郾 1郾 2摇 体位要求受检者采取坐位或卧位,以舒适为度。施诊者采取站立或者坐位,与受检者保持合适的距离,便于听到其发出的声音。5郾 1郾 1郾 3摇 采集要求 施诊者静气凝神、专心倾听;必要时,受检者应注意配合施诊者的要求说话、深呼吸等;听呼吸音、肠鸣音、心音时可借助听诊器进行。5郾 1郾 2摇 注意事项 闻诊环境必须安静,避免喧闹影响判断;嘱受检者放松心情,不要刻意掩饰或者克制某些病理声音的发出,以免影响采集结果的准确性;正常人的声音也有不同,要注意视性别、年龄、地域等不同而区别正常声音与病理声音。5郾 1郾 3摇 信息采集内容5郾 1郾 3郾 1摇 发声听语声改变
21、,有无喑哑、鼾声、呻吟、惊呼、喷嚏、呵欠、太息等。5郾 1郾 3郾 2摇 语言听有无谵语、郑声、夺气、独语、错语、狂言、言謇。5郾 1郾 3郾 3摇 呼吸听有无咳嗽、呼吸音异常、喘、哮、短气、少气、啰音等。5郾 1郾 3郾 4摇 胃肠异常声音听有无呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣、矢气等。5郾 2摇 嗅气味5郾 2郾 1摇 操作方法5郾 2郾 1郾 1摇 体位要求采取坐位或卧位,以受检者舒适为度。施诊者采取站立或者坐位,与受检者保持合适距离,便于闻到其身体散发的气味。5郾 2郾 1郾 2摇 采集要求 仔细询问受检者就诊前有无使用香水、化妆品或者有芳香味道的药物,以免掩盖气味,影响结果判断;通过与受检者对
22、话,让受检者口腔的气味散发出来,在不经意中闻受检者口腔发出的气味;闻身体其他部位的气味时,施诊者适当靠近受检者,以能闻到其特殊气味为度;闻分泌物、排出物气味时,可将分泌物、排出物置于培养皿中,左手持培养皿靠近鼻子,右手向鼻子扇动,仔细辨别其气味。5郾 2郾 2摇 注意事项 注意首先排除外界气味干扰,如香水、化妆品等;施诊者态度随和,闻到恶气应自然镇定,不可表露反感的情绪;闻身体散发的气味时要保持和受检者适当的社交距离,态度要严肃认真,避免令受检者产生5T/CACM 006/12016不安情绪。5郾 2郾 3摇 信息采集内容包括病体气味,如口气,汗气,痰、涕之气,二便之气,经、带、恶露之气,呕吐
23、物之气及病室气味。6摇 问诊6郾 1摇 操作方法6郾 1郾 1摇 环境要求问诊应在较安静适宜的环境中进行,使受检者放松心情,避免紧张。6郾 1郾 2摇 体位要求应以受检者感觉舒适放松的体位为宜,或卧或坐。6郾 1郾 3摇 对象要求尽量询问受检者本人,对危重或者意识障碍、神志模糊不清的患者可由发病时在场的或了解病情的陪同人员代诉,对小儿则主要询问其父母。6郾 1郾 4摇 仪表要求施诊者应衣着整洁,行为谦虚礼貌,在询问的过程中举止要端庄,态度和蔼,使病人感到亲切温暖,值得信赖,消除与受检者之间的障碍。6郾 1郾 5摇 语言要求问诊时施诊者言语要通俗易懂,避免使用医学专业术语。6郾 1郾 6摇 问诊
24、步骤 从礼节性交谈开始,施诊者先做自我介绍;询问一般情况、个人信息;询问健康状态信息、保健养生诊疗需求;以安慰、鼓励性结束语结束问诊。6郾 2摇 注意事项6郾 2郾 1摇 态度和蔼,严肃认真施诊者要关心受检者的痛苦和不适。问诊时态度要和蔼可亲,还要耐心细致,认真负责,以取得受检者的信任与合作。6郾 2郾 2摇 语言亲切,通俗易懂避免使用有特定含义的医学术语,避免出现悲观、惊讶的语言或表情,以免增加受检者的思想负担。6郾 2郾 3摇 围绕主诉,全面询问善于抓住主诉有目的的深入询问。既要重视主症,还要了解一般兼症,避免遗漏病情,导致误诊、漏诊。6郾 2郾 4摇 适当提问,避免诱导施诊者可以进行必要
25、的提示或启发,但不可凭主观臆断暗示、诱导受检者,以避免所获健康信息资料片面或失真。6郾 2郾 5摇 危重病人,急救为先对危急患者应抓住主症扼要询问和重点检查,以便争取时机,迅速抢救。待病情缓解后,再详细补问。6郾 3摇 信息采集内容6郾 3郾 1摇 一般情况询问姓名、性别、年龄、籍贯、婚否、民族、职业、住址、工作单位、电话等信息。6T/CACM 006/120166郾 3郾 2摇 主诉询问主要不适、症状、体征及持续时间。6郾 3郾 3摇 现在症6郾 3郾 3郾 1摇 开始情况询问受检者不适、症状开始的具体时间、地点,起病的缓急,可能的原因或诱因(如饮食、劳逸、情志、环境、气候变化等)等。6郾
- 配套讲稿:
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