学术讨论—第六章、临终疼痛控制ly.ppt
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1、临终临终(ln zhn)疼痛控疼痛控制制 第一页,共六十四页。第一节 疼痛(tngtng)和癌症疼痛(tngtng)一、概念一、概念疼痛是什么?公元前300年埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”、是上帝或神灵(shnlng)对人类的惩罚。古希腊亚里士多德时代认为疼痛是与愉快相反的情绪(非感觉)。第二页,共六十四页。19世纪感觉神经心理学认识到了疼痛的感觉方面。20世纪认识到疼痛由感觉和情绪组成。进入本世纪70年代(nindi)才逐渐揭示了疼痛的本质疼痛的多维性。第三页,共六十四页。疼痛的定义疼痛的定义 国际疼痛学会(IASP,1979)疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受,伴随着现有的或潜在(qi
2、nzi)的组织损伤。疼痛是主观性的,每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。是身体局部或整体的感觉。第四页,共六十四页。疼痛(tngtng)的分类时间分类 急性痛:急性痛:3个月个月强度分类 轻、中、重轻、中、重性质分类 刺痛、钝痛、热痛、冷痛、刺痛、钝痛、热痛、冷痛、触痛、绞痛、放射痛触痛、绞痛、放射痛第五页,共六十四页。二、癌症止痛项目国际国内发展现状二、癌症止痛项目国际国内发展现状1.晚期癌症疼痛是一个全球性问题 在癌症晚期病人中,70%有疼痛症状(zhngzhung)目前全世界每天约有300万到350万癌症 晚期患者遭受疼痛折磨2.中国疼痛控制的社会需求与WHO的全
3、球目标我国每年癌症发病人数130万,每年死于癌症的人数约150万,各期癌症病人有疼痛症状的51%第六页,共六十四页。第七页,共六十四页。三、癌症晚期病人疼痛三、癌症晚期病人疼痛(tngtng)的分类与评估的分类与评估1.癌症晚期病人躯体疼痛分类1)直接由癌症引起的 78.6%2)与癌症相关的疼痛 6%3)与癌症治疗有关的疼痛 8.2%4)与癌症无关的伴发疾病引起的疼痛7.2%第八页,共六十四页。癌症晚期癌症晚期(wnq)病人疼痛的评估原则病人疼痛的评估原则u倾听并相信(xingxn)病人的主诉u仔细评估病人的疼痛u评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归第九页,共六十四页。2.癌症晚期病人疼痛(tn
4、gtng)的诊断了解病人的个人与社会情况相信晚期病人关于疼痛的主诉,请晚期病人自己对疼痛的性质和程度进行概括性描述详细询问病史详细进行身体检查评估晚期病人的心理状态必要时做进一步的特殊检查请家属说明第十页,共六十四页。3.疼痛(tngtng)评估工具u数字评分法(NRS)u文字描述评分法(VDS)u视觉模拟评分法(VAS)u面部表情(bioqng)测量图第十一页,共六十四页。数字(shz)评分法(NRS)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛 剧痛病人从中选择一个数字(shz)代表疼痛的感受第十二页,共六十四页。无法忍受:无法忍受:严重影响严重影响睡眠,伴睡眠,伴有其他症有其他症状状
5、无痛无痛轻度疼痛:轻度疼痛:能忍受,能忍受,能正常生能正常生活睡眠活睡眠中度疼痛:中度疼痛:适当影响适当影响睡眠,需睡眠,需止痛药止痛药重度疼痛:重度疼痛:影响睡眠,影响睡眠,需用麻醉需用麻醉止痛药止痛药剧烈疼痛:剧烈疼痛:影响睡眠影响睡眠较重,伴较重,伴有其他症有其他症状状语言评价量表(语言评价量表(VRS-5)第十三页,共六十四页。视觉(shju)模拟评分法(VAS)病人线上标记 不痛 剧痛病人对疼痛的实际感觉在直线(zhxin)上标记表示疼痛的程度第十四页,共六十四页。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无法忍受:无法忍受:严重影响严重影响(yngxing)睡睡眠,伴有其他眠,
6、伴有其他症状症状,或被动体或被动体位位无痛无痛轻度疼痛:轻度疼痛:能忍受能忍受(rnshu),能,能正常生活睡眠正常生活睡眠中度疼痛:中度疼痛:适当适当(shdng)影响睡眠,影响睡眠,需止痛药需止痛药重度疼痛:重度疼痛:影响睡眠,影响睡眠,需用麻醉止需用麻醉止痛药痛药剧烈疼痛:剧烈疼痛:影响睡眠较重,影响睡眠较重,伴有其他症状伴有其他症状长海痛尺长海痛尺长海痛尺长海痛尺第十五页,共六十四页。面部表情(bioqng)测量图由57个脸谱来评估病人的疼痛情况分别代表(dibio)不同的疼痛程度:无痛、微痛、中等程度痛、很痛、非常痛第十六页,共六十四页。FS0:FS0:完全无疼痛感。完全无疼痛感。F
7、S1:FS1:偶尔偶尔(u r)(u r)感到疼痛感到疼痛,不影响日常生活。不影响日常生活。FS2:FS2:有疼痛感有疼痛感,但能轻微活动但能轻微活动,如散步。如散步。FS3:FS3:有疼痛感有疼痛感,不能长时间活动。不能长时间活动。FS4:FS4:有疼痛感有疼痛感,除上厕所外不能活动。除上厕所外不能活动。FS5:FS5:疼痛剧烈无法自由活动。疼痛剧烈无法自由活动。0 1 2 3 4 5修订版面部表情疼痛量表修订版面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale-Revised,FPS-R)第十七页,共六十四页。疼痛的药物疼痛的药物(yow)治疗治疗1级(轻度级(轻度(qn d)疼痛):疼痛
8、):虽然疼痛,但可忍受,并能正常生活,虽然疼痛,但可忍受,并能正常生活,睡眠不受干扰。睡眠不受干扰。处理:处理:服用非阿片类止痛药(服用非阿片类止痛药(辅助药)辅助药)2级(中度疼痛):级(中度疼痛):疼痛明显不能忍受,要求服用镇痛药,睡眠受干扰。疼痛明显不能忍受,要求服用镇痛药,睡眠受干扰。处理:处理:选用弱阿片类止痛药(选用弱阿片类止痛药(非阿片类止痛药非阿片类止痛药辅助辅助药)可使疼痛缓解。药)可使疼痛缓解。3级(重度疼痛):级(重度疼痛):疼痛剧烈不能忍受,要求服用镇痛药,睡眠严疼痛剧烈不能忍受,要求服用镇痛药,睡眠严重受到干扰,可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。重受到干扰,可伴有
9、植物神经功能紊乱表现或被动体位。处理:处理:选用强阿片类止痛药。选用强阿片类止痛药。第十八页,共六十四页。第二节临终疼痛控制第二节临终疼痛控制(kngzh)的基的基本原则本原则一、临终疼痛控制的基本原则一、临终疼痛控制的基本原则u 以提高晚期病人的以提高晚期病人的生活质量生活质量为宗旨为宗旨u 采用采用综合治疗综合治疗的方法的方法u 遵循癌痛药物治疗的遵循癌痛药物治疗的基本原则基本原则和要求和要求u按照临终关怀模式根据晚期病人的需要按照临终关怀模式根据晚期病人的需要 实施实施(shsh)全面照护全面照护第十九页,共六十四页。癌症病人生活质量(zhling)的12条标准1.食欲 2.精神 3.睡
10、眠4.疲乏 5.疼痛 6.家庭理解配合7.同事理解配合 8.对疾病认识 9.对治疗态度 10.治疗的副作用 11.日常生活情况12.面部表情 满分是60分,生活质量极差的20分,差的 为21-30分,一般(ybn)为31-40分,较好的为41-50分,良好的为51-60分。第二十页,共六十四页。癌痛的治疗癌痛的治疗(zhlio)方法方法抗癌治疗(放疗、化疗、外科治疗)药物治疗药物治疗理疗(TENS)心理治疗神经(shnjng)阻滞治疗第二十一页,共六十四页。u口服口服(kuf)给药给药u按时给药按时给药u按阶梯给药按阶梯给药u个体化给药个体化给药u注意具体细节注意具体细节WHO三阶梯三阶梯(j
11、it)治疗的五个基本原则治疗的五个基本原则第二十二页,共六十四页。能口服的尽量口服:随着剂型的发展,不能口服的有更多的能口服的尽量口服:随着剂型的发展,不能口服的有更多的无创给药方式可以无创给药方式可以(ky)选择选择 警惕警惕“一律使用一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁泵给药或一律使用度冷丁”的做法的做法口口 服服 给药给药第二十三页,共六十四页。第二十四页,共六十四页。不同不同(b tn)无创给药途径的比较无创给药途径的比较-1口服给药的特点:口服给药的特点:口服是最易被普遍接受的给药方式口服是最易被普遍接受的给药方式(fngsh)药物吸收影响因素相对较少,如:胃肠蠕动,消化道药物吸收影
12、响因素相对较少,如:胃肠蠕动,消化道 PH值等值等吸收完全吸收完全调整剂量方便调整剂量方便经济、方便、患者依从性强经济、方便、患者依从性强但有首过效应但有首过效应专家通常建议:专家通常建议:首选,能口服的尽量口服首选,能口服的尽量口服第二十五页,共六十四页。不同不同(b tn)无创给药途径的比较无创给药途径的比较-2直肠给药的特点:直肠给药的特点:首过效应很少首过效应很少吸收影响因素有:直肠内有无粪便,药物在直肠中的位置等吸收影响因素有:直肠内有无粪便,药物在直肠中的位置等吸收较完全吸收较完全剂量调整较容易剂量调整较容易但一些但一些(yxi)患者无法接受患者无法接受专家通常建议:专家通常建议:
13、无法口服的患者或儿童的选择无法口服的患者或儿童的选择第二十六页,共六十四页。不同不同(b tn)无创给药途径的比较无创给药途径的比较-3舌下给药的特点:舌下给药的特点:没有首过效应没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔药物吸收受药物溶解性、口腔(kuqing)PH值等影响值等影响药物吸收较完全药物吸收较完全专家建议:专家建议:由于舌下给药的药物吸收特点,专家通常建议用于爆发由于舌下给药的药物吸收特点,专家通常建议用于爆发痛的处理,不适合慢性疼痛长期治疗的需要痛的处理,不适合慢性疼痛长期治疗的需要第二十七页,共六十四页。不同无创给药途径不同无创给药途径(tjng)的比较的比较-4经皮肤给药的特点
14、:经皮肤给药的特点:无首过效应无首过效应有药物吸收影响因素,如:皮下脂肪的厚薄有药物吸收影响因素,如:皮下脂肪的厚薄 、外界温度、外界温度/湿度湿度(shd),体温变化等,体温变化等对患者生活习惯有影响对患者生活习惯有影响专家通常建议:专家通常建议:不能口服时的一种选择不能口服时的一种选择第二十八页,共六十四页。简单,经济,方便简单,经济,方便药物吸收规律,医生易于控制剂量药物吸收规律,医生易于控制剂量疗效确切,安全性高疗效确切,安全性高便于剂量调整便于剂量调整长期应用长期应用(yngyng),患者依从性好,独立性强,患者依从性好,独立性强口服口服(kuf)给药的优势给药的优势第二十九页,共六
15、十四页。口服口服(kuf)癌痛治疗的首选给药途径癌痛治疗的首选给药途径癌症癌症(i zhn)患者口服用药是常规的最佳给药途径患者口服用药是常规的最佳给药途径 (摘自:最新姑息医学牛津教科书)摘自:最新姑息医学牛津教科书)(The oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice.)(Oxford textbook of palliative medicine 3rd edition,Derek Doyle etc.,2004)第三十页,共六十四页。
16、按照药物的半衰期及作用时间,定时给药。要保证下一次用按照药物的半衰期及作用时间,定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予药应在前一次用药止痛效果消失前给予(jy)目的是使疼痛得到持续的缓解目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRN医嘱医嘱 既要有长期医嘱,也要有即刻医嘱既要有长期医嘱,也要有即刻医嘱按按 时时 给给 药药 第三十一页,共六十四页。遵循三阶梯遵循三阶梯(jit)止痛原则止痛原则-2按时按时(nsh)给药给药第三十二页,共六十四页。按时按时(nsh)给药的优点给药的优点l将血药浓度维持在一有效水平将血药浓度维持在一有效水平l使疼痛得到持续
17、缓解使疼痛得到持续缓解l按照药物的半衰期及作用时间按照药物的半衰期及作用时间(shjin),定时给药,定时给药l减少减少“成瘾成瘾”的危险性的危险性第三十三页,共六十四页。根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶(fn dn)效应效应强阿片类药物剂量无极限强阿片类药物剂量无极限药效不佳时,可增加剂量而不是增加另一个同类药物药效不佳时,可增加剂量而不是增加另一个同类药物按按 阶阶 梯梯 给给 药药第三十四页,共六十四页。个体差异
18、明显个体差异明显个体化选择个体化选择(xunz)药物药物个体化滴定药物剂量个体化滴定药物剂量个个 体体 化化 给给 药药第三十五页,共六十四页。药物的选择:必须考虑主要药物的选择:必须考虑主要(zhyo)用药,辅助用药用药,辅助用药和突和突 发痛的处理发痛的处理根据患者疼痛强度、性质,对生活质量的影响,根据患者疼痛强度、性质,对生活质量的影响,对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力,个体对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力,个体化的选择药物,确定剂量。化的选择药物,确定剂量。用药用药(yn yo)个体化个体化第三十六页,共六十四页。目的:使患者在获得镇痛治疗的同时,不良反应目的:使患者在获得镇痛
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