学术讨论—第三篇-第八章-心脏瓣膜病.ppt
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1、第三篇 循环系统(xnhun xtng)疾病 第八章 心脏(xnzng)(xnzng)瓣膜病 (Valvular Heart Disease)唐家荣唐家荣学时学时(xush)(xush)数:数:2 2学时学时(xush)(xush)第一页,共八十四页。讲授(jingshu)目的和要求1.1.掌掌握握二二尖尖瓣瓣和和主主动动脉脉瓣瓣膜膜病病变变的的病病理理、生生理理、临床表现及诊断方法临床表现及诊断方法2.2.熟熟悉悉(shx)(shx)二二尖尖瓣瓣和和主主动动脉脉瓣瓣膜膜病病变变的的病病因因、鉴鉴别别诊诊断、并发症、治疗原则及手术适应证断、并发症、治疗原则及手术适应证3.3.了解瓣膜病的检查方
2、法及治疗上的新进展了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展第二页,共八十四页。心脏(xnzng)(xnzng)瓣膜病 心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常,导致瓣口狭窄及(或)单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常,导致瓣口狭窄及(或)关闭不全。二尖瓣最常受累,其次为主动脉瓣关闭不全。二尖瓣最常受累,其次为主动脉瓣 风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病(rheumatic heart disease)简称风心病,是风)简称风心病,是风湿性炎症过程所致湿性炎症过程
3、所致(su zh)(su zh)瓣膜损害,主要累及瓣膜损害,主要累及4040岁以下人岁以下人群群 瓣膜粘液样变性瓣膜粘液样变性和和老年人的瓣膜钙化老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多在我国日渐增多第三页,共八十四页。第一节 二尖瓣疾病(jbng)二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄(二尖瓣狭窄(mitral stenosis)的最常见病因为)的最常见病因为风湿风湿热热。2/32/3的患者为女性。约半数的患者为女性。约半数(bn sh)(bn sh)患者无急性风湿患者无急性风湿热史,但多有热史,但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎 单纯二尖瓣狭窄占风心病的单纯二尖瓣狭窄占风心病的2525,二尖
4、瓣狭窄伴有二尖,二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占瓣关闭不全占4040,主动脉瓣常同时受累,主动脉瓣常同时受累 第四页,共八十四页。病因(bngyn)和病理 风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合,使二风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合,使二尖瓣狭窄:尖瓣狭窄:瓣膜交界处黏连瓣膜交界处黏连占占30%30%瓣膜游离缘瓣膜游离缘增厚增厚黏连约占黏连约占15%15%腱索黏连融合占腱索黏连融合占10%10%余为以上余为以上(yshng)(yshng)部位的复合病变部位的复合病变 上述病变导致二尖瓣开放受限,瓣口截面积减少上述病变导致二尖瓣开放受限,瓣口截面积减少第五页,共八十四页。病理(bngl)(b
5、ngl)生理 正常人的二尖瓣口面积为正常人的二尖瓣口面积为4 46cm6cm2 2,当瓣口面积,当瓣口面积减少一半减少一半(ybn)(ybn)即对跨瓣血流产生影响而定义为狭即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积窄。瓣口面积1.5cm1.5cm2 2以上为以上为轻度轻度,1 11.5cm1.5cm2 2为为中中度度,小于,小于1cm1cm2 2为为重度狭窄重度狭窄。重度二尖瓣狭窄时跨瓣。重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加,可达压差显著增加,可达20mmHg20mmHg 测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度第六页,共八十四页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄的的肺动脉高压肺动脉高
6、压产生于:产生于:升高的升高的左心房左心房(xnfng)(xnfng)压压的的被动后向传递;被动后向传递;左心房和肺静左心房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩(反应性肺动脉高压)脉高压触发肺小动脉收缩(反应性肺动脉高压);长期严重的二尖瓣狭窄,持续的肺小动脉收缩,长期严重的二尖瓣狭窄,持续的肺小动脉收缩,最终导致肺血管床器质性闭塞最终导致肺血管床器质性闭塞改变改变 重度肺动脉高压可引起右室肥厚,三尖瓣和肺重度肺动脉高压可引起右室肥厚,三尖瓣和肺动脉动脉瓣瓣关闭不全和右心衰竭关闭不全和右心衰竭第七页,共八十四页。临床表现 一、症状一、症状一、症状一、症状 一般在二尖瓣中度狭窄(瓣口面积一般在二尖瓣中度
7、狭窄(瓣口面积一般在二尖瓣中度狭窄(瓣口面积一般在二尖瓣中度狭窄(瓣口面积1.5cm2)1.5cm2)1.5cm2)0.12s0.12s,伴切迹,伴切迹,QRSQRS波群示电轴右偏和右心室肥厚波群示电轴右偏和右心室肥厚第十三页,共八十四页。二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄X X X X线线线线 检检检检 查查查查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)左左心心房房增增大大,右右心心缘缘有有双双心心房房影影 胸胸骨骨左左缘缘第第3 3肋肋间间心心浊浊音音界界增增大大,使使心心腰腰消消失失,如如梨形梨形,称,称二尖瓣型心二尖瓣型心 风心病二狭,瓣口面积风心病二狭,瓣口面积(min(min j)
8、j)1.2cm1.2cm2 2第十四页,共八十四页。三、超声心动图三、超声心动图三、超声心动图三、超声心动图 为明确和量化二尖瓣狭窄为明确和量化二尖瓣狭窄(xizhi)(xizhi)的可靠方法的可靠方法 M M型:二尖瓣城墙样改变(型:二尖瓣城墙样改变(EFEF斜率降低,斜率降低,A A峰消失),后峰消失),后 叶向叶向前移动及瓣叶增厚前移动及瓣叶增厚 二维二维UCGUCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度,测绘二尖瓣口面积可显示狭窄瓣膜的形态和活动度,测绘二尖瓣口面积四、心导管检查四、心导管检查四、心导管检查四、心导管检查第十五页,共八十四页。M型见“城垛(chn du)样”改变第十六页,共八十四
9、页。1.二尖瓣黏连狭窄(xizhi)及气球样改变;2.主动脉瓣黏连狭窄(xizhi);3.左房内云雾状影第十七页,共八十四页。诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)心尖区有隆隆样舒张期杂音伴心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X X线或心电图示左心房增大,一般可诊断线或心电图示左心房增大,一般可诊断二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄,UCGUCG检查可确诊检查可确诊。心尖区舒张期杂音尚见于如下情况,需鉴别:心尖区舒张期杂音尚见于如下情况,需鉴别:经二尖瓣口的血流增加经二尖瓣口的血流增加:严重二尖瓣反流,大量左:严重二尖瓣反流,大量左右分流先心病右分流先心病(室间隔缺损、动脉导
10、管未闭)和高动力循环(甲状腺功能亢进(室间隔缺损、动脉导管未闭)和高动力循环(甲状腺功能亢进(kngjn)(kngjn)、贫血)、贫血)等等 AustinFlint杂音杂音:见于严重主动脉瓣关闭不全:见于严重主动脉瓣关闭不全 左房黏液瘤左房黏液瘤:舒张期杂音随体位改变,其前有肿瘤扑落音:舒张期杂音随体位改变,其前有肿瘤扑落音。瘤体常致。瘤体常致二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全其他临床表现有发热,关节痛、贫血、血沉增快和体循环栓塞其他临床表现有发热,关节痛、贫血、血沉增快和体循环栓塞第十八页,共八十四页。治疗(zhlio)(zhlio)一、一般治疗一、一般治疗一、一般治疗一、一般治疗 1.1.预防风
11、湿热复发预防风湿热复发 一般应坚持至患者一般应坚持至患者4040岁甚至终身应用岁甚至终身应用苄星青霉素苄星青霉素120120万万u u,每月肌注一次,每月肌注一次 2.2.预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎 3.3.无症状者避免剧烈体育活动,定期(无症状者避免剧烈体育活动,定期(6 61212个月)复个月)复查一次查一次 4.4.有临床症状者对症有临床症状者对症(du zhng)(du zhng)处理处理第十九页,共八十四页。二、并发症的处理二、并发症的处理二、并发症的处理二、并发症的处理 1.1.大量咯血:大量咯血:取取坐位,镇静剂,利尿坐位,镇静剂,利尿剂剂及降低肺静脉压及降低肺静脉压
12、2.2.急性肺水肿急性肺水肿 与急性左心衰竭所致的肺水肿相似与急性左心衰竭所致的肺水肿相似 避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物,避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物,应应选用扩张静脉系选用扩张静脉系统,减轻心脏前负荷为主的统,减轻心脏前负荷为主的硝酸脂类硝酸脂类药物药物如硝酸甘油如硝酸甘油 正性肌力正性肌力(j l)(j l)药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益,仅在快速房颤时可静注药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益,仅在快速房颤时可静注西地西地兰兰,以减慢心室率,以减慢心室率 3.3.右心衰竭右心衰竭 限钠盐摄入,利尿,强心等限钠盐摄入,利尿,强心等第二十页,共八十四页。
13、治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的 控制心室率,争取恢复和保持窦性心律,预防血栓栓塞控制心室率,争取恢复和保持窦性心律,预防血栓栓塞急性发作伴快速心室率急性发作伴快速心室率n如血流动力学稳定,如血流动力学稳定,可先静注西地兰,以减慢心室率,如不能满意可先静注西地兰,以减慢心室率,如不能满意控制心室率控制心室率,此时应联合此时应联合经静脉使用经静脉使用受体阻滞剂,维拉帕米,地尔硫卓或洋地黄受体阻滞剂,维拉帕米,地尔硫卓或洋地黄n如血流动力学不稳定,如血流动力学不稳定,出现肺水肿、休克、心绞痛或晕厥时,应出现肺水肿、休克、心绞痛或晕厥时,应立即电复律立即电复律慢性心房颤动:慢性心房颤动:n首先争取介
14、入或手术治疗狭窄首先争取介入或手术治疗狭窄(xizhi)(xizhi)n电复律或药物转复:电复律或药物转复:条件:条件:心房颤动病程心房颤动病程1 1年,左心房直径年,左心房直径60mm60mm,无高度或完全性,无高度或完全性AVBAVB和和病态窦房结综合征(病态窦房结综合征(SSSSSS)注意事项:注意事项:成功恢复窦性心律后需成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律失常药物长期口服抗心律失常药物,预防或减少复发,预防或减少复发 复律之前复律之前3 3周和成功复律之后周和成功复律之后4 4周需服抗凝药物(华法林),预防栓塞周需服抗凝药物(华法林),预防栓塞n不宜复律或复律失败不宜复律或复律失败、或
15、复律后不能维持窦性心律且心室率快、或复律后不能维持窦性心律且心室率快者者,则可口服,则可口服受体阻滞剂受体阻滞剂,控制控制静息时静息时心室率在心室率在7070次次/min/min左右,日常活动时的心率在左右,日常活动时的心率在9090次次/min/min左右左右。如心室率控制不满意,。如心室率控制不满意,可加用地高辛片,每日可加用地高辛片,每日0.125mg0.25mg0.125mg0.25mgn如无禁忌症,应长期服用如无禁忌症,应长期服用抗凝抗凝剂剂(华法林)(华法林),预防血栓栓塞,预防血栓栓塞 4.心房颤动心房颤动第二十一页,共八十四页。三、介入三、介入三、介入三、介入(jir)(jir
16、)(jir)(jir)和手术治疗和手术治疗和手术治疗和手术治疗 为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积1.5cm1.5cm2 2、伴有症状、尤其进行性加重时,应采用介入、伴有症状、尤其进行性加重时,应采用介入或手术方法扩大瓣口面积,减轻狭窄或手术方法扩大瓣口面积,减轻狭窄第二十二页,共八十四页。介入和手术(shush)(shush)治疗 1.1.1.1.经皮球囊二尖瓣成形术(经皮球囊二尖瓣成形术(经皮球囊二尖瓣成形术(经皮球囊二尖瓣成形术(PBMVPBMVPBMVPBMV)为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法 系将球囊导管从股静
17、脉经房间隔穿刺跨越系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越(kuyu)(kuyu)二二尖瓣,用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球囊,尖瓣,用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球囊,分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。在瓣叶(尤分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。在瓣叶(尤其是前叶)活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显其是前叶)活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显增厚者效果更佳增厚者效果更佳第二十三页,共八十四页。PBMV的适应症(1 1)对高龄,伴有严重冠心病或严重的肺、肾、肿)对高龄,伴有严重冠心病或严重的肺、肾、肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术瘤等疾病不宜手术或拒绝手术(2 2)妊娠)妊娠(rn
18、shn)(rnshn)伴严重呼吸困难伴严重呼吸困难(3 3)外科分离术后的再狭窄)外科分离术后的再狭窄第二十四页,共八十四页。PBMV的主要(zhyo)(zhyo)并发症(1 1)二尖瓣关闭不全)二尖瓣关闭不全(2 2)脑栓塞)脑栓塞(3 3)心房)心房(xnfng)(xnfng)穿孔所致心脏压塞穿孔所致心脏压塞第二十五页,共八十四页。2.2.2.2.闭式分离术闭式分离术闭式分离术闭式分离术 3.3.3.3.直式分离术直式分离术直式分离术直式分离术 4.4.4.4.人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 适应证为:适应证为:严重严重(ynzhng)(ynzhng)瓣叶和瓣下结
19、构钙化、畸形、不宜瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者;作分离术者;二狭合并二漏者二狭合并二漏者第二十六页,共八十四页。预后(yhu)(yhu)在未开展手术治疗的年代在未开展手术治疗的年代(nindi)(nindi),从发生症,从发生症状到完全致残平均状到完全致残平均7.37.3年,手术及介入治疗明显年,手术及介入治疗明显提高了患者的生活质量和提高了患者的生活质量和1010年存活率年存活率第二十七页,共八十四页。二尖瓣关闭不全病因和病理病因和病理病因和病理病因和病理 收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置(瓣叶、收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)和左心室的结构和功能瓣环、腱
20、索、乳头肌)和左心室的结构和功能完整,其中完整,其中(qzhng)(qzhng)任何部分的异常均可导致二尖任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全(瓣关闭不全(mitral incompetence)第二十八页,共八十四页。一、瓣叶一、瓣叶 1.1.风湿性损害最为常见风湿性损害最为常见 2.2.二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 3.3.感染性心内膜炎破坏瓣叶感染性心内膜炎破坏瓣叶 4.4.肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前(xin qin)(xin qin)运动运动 5.5.先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂第二十九页,共八十四页。二、瓣环扩大二
21、、瓣环扩大 1.1.左室增大或伴左心衰竭造成左室增大或伴左心衰竭造成(zo chn)(zo chn)二尖瓣环扩大二尖瓣环扩大 2.2.二尖瓣环退行性变和钙化二尖瓣环退行性变和钙化三、腱索三、腱索 先心性或获得性腱索病变(过长、断裂缩短或融合)先心性或获得性腱索病变(过长、断裂缩短或融合)四、乳头肌四、乳头肌 AMI AMI并乳头肌坏死及其他少见原因(脓肿、肉芽肿及淀粉样变等)并乳头肌坏死及其他少见原因(脓肿、肉芽肿及淀粉样变等)第三十页,共八十四页。病理(bngl)(bngl)生理一、急性一、急性 收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣
22、口反流至左心房,与肺静脉回流至左心房的血流汇总,在舒张期充盈左心左心房,与肺静脉回流至左心房的血流汇总,在舒张期充盈左心房,致左心房和左心室容量负荷骤增,左心室来不及代偿房,致左心房和左心室容量负荷骤增,左心室来不及代偿左心左心室舒张末压急剧室舒张末压急剧(jj)(jj)急性左心衰竭急性左心衰竭第三十一页,共八十四页。二、慢性二、慢性 二尖瓣关闭不全时,左心房的顺应性增加,左心二尖瓣关闭不全时,左心房的顺应性增加,左心房扩大。同时扩大的左心房和左心室可适应容量负荷房扩大。同时扩大的左心房和左心室可适应容量负荷增加,左心房、左心室舒张末压不会明显上升,代偿增加,左心房、左心室舒张末压不会明显上升
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