学术讨论—第五章角膜病.ppt
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1、第五章第五章 角角 膜膜 病病 第一页,共一百六十八页。第一节第一节 概概 述述第二页,共一百六十八页。角膜角膜(jiom)的解剖的解剖1.角膜的分层角膜的分层2.角膜的透明性角膜的透明性3.角膜的营养供应角膜的营养供应4.角膜的神经角膜的神经(shnjng)分布分布5.角膜的光学特性角膜的光学特性第三页,共一百六十八页。角膜的生理病理角膜的生理病理(bngl)特点特点角膜的免疫反应角膜的免疫反应角膜缘干细胞角膜缘干细胞上皮细胞层及前弹力层上皮细胞层及前弹力层基质层由瘢痕组织修复基质层由瘢痕组织修复(xif)后弹力层可再生后弹力层可再生内皮细胞有内皮细胞有“泵泵”的功能,的功能,不可再生不可再
2、生第四页,共一百六十八页。第二节第二节 角膜炎症角膜炎症一、角膜炎总论一、角膜炎总论(zn ln)二、细菌性角膜炎二、细菌性角膜炎三、真菌性角膜炎三、真菌性角膜炎四、单纯疱疹病毒性角膜炎四、单纯疱疹病毒性角膜炎第五页,共一百六十八页。一、角膜炎总论一、角膜炎总论(zn ln)(zn ln)u【病因病因(bngyn)(bngyn)及分类及分类】1.1.感染性:感染性:细菌、真菌、病毒、衣原体、棘阿细菌、真菌、病毒、衣原体、棘阿米巴、梅毒螺旋体。米巴、梅毒螺旋体。2.2.内源性:自身免疫性炎症如类风湿性关节炎,内源性:自身免疫性炎症如类风湿性关节炎,全身病引起如全身病引起如VitAVitA缺乏。缺
3、乏。3.3.局部蔓延:结膜、巩膜、虹膜、睫状体等炎局部蔓延:结膜、巩膜、虹膜、睫状体等炎症波及。症波及。第六页,共一百六十八页。角膜炎的病情发展与归转角膜炎的病情发展与归转治疗治疗损伤损伤感染感染浸润灶浸润灶吸收吸收坏死坏死溃疡溃疡愈合(角膜瘢痕)愈合(角膜瘢痕)(云翳、斑翳、白斑)(云翳、斑翳、白斑)穿孔穿孔眼内炎眼内炎失明失明继发青光眼继发青光眼愈合(粘连性角膜白斑)愈合(粘连性角膜白斑)角膜瘘角膜瘘高眼压高眼压角膜葡萄肿角膜葡萄肿第七页,共一百六十八页。角膜炎的发展角膜炎的发展(fzhn)u1.1.浸润期浸润期 充血、渗出、炎症细胞;角膜水肿充血、渗出、炎症细胞;角膜水肿(shuzhng
4、)(shuzhng)、混、混浊、刺激征;视力下降。浊、刺激征;视力下降。第八页,共一百六十八页。u2.溃疡形成期溃疡形成期 基质脱落、病灶水肿基质脱落、病灶水肿;角膜缺损、膨出或穿孔;角膜缺损、膨出或穿孔;刺激刺激(cj)征、视力下降、失明征、视力下降、失明第九页,共一百六十八页。u3.3.溃疡溃疡(kuyng)(kuyng)消退期消退期 浸润减轻、水肿消退;缺损修复、新生血管长浸润减轻、水肿消退;缺损修复、新生血管长入入 ;症状减轻。;症状减轻。第十页,共一百六十八页。u4.4.愈合愈合(yh)(yh)期期 上皮再生、瘢痕修复;瘢痕性混浊及虹上皮再生、瘢痕修复;瘢痕性混浊及虹膜粘连;症状减轻
5、、并发症表现膜粘连;症状减轻、并发症表现第十一页,共一百六十八页。1、角膜云翳、角膜云翳(yny):浅:浅层的瘢痕性混浊薄如层的瘢痕性混浊薄如云雾状,透过混浊部云雾状,透过混浊部分仍能看清后面的虹分仍能看清后面的虹膜纹理。膜纹理。2、角膜斑翳:混浊较、角膜斑翳:混浊较厚,略称白色,但仍厚,略称白色,但仍可透见虹膜。可透见虹膜。第十二页,共一百六十八页。3、角膜白斑:混浊很、角膜白斑:混浊很厚,呈瓷白色,不能透厚,呈瓷白色,不能透见虹膜。见虹膜。4、粘连、粘连(zhnlin)性角膜白性角膜白斑:角膜白斑的瘢痕组斑:角膜白斑的瘢痕组织中嵌有虹膜组织。织中嵌有虹膜组织。5、角膜葡萄肿:在高、角膜葡萄
6、肿:在高眼压的作用下,混杂有眼压的作用下,混杂有虹膜组织的角膜瘢痕膨虹膜组织的角膜瘢痕膨出,形成紫黑色隆起,出,形成紫黑色隆起,称角膜葡萄肿。称角膜葡萄肿。第十三页,共一百六十八页。临床表现临床表现 症状症状 眼痛眼痛 畏光畏光 流泪流泪 眼睑痉挛眼睑痉挛 不同性状的脓性分泌物不同性状的脓性分泌物 视力不同程度视力不同程度(chngd)(chngd)下降下降第十四页,共一百六十八页。临床表现临床表现体征体征睫状充血睫状充血角膜上皮缺损(荧光角膜上皮缺损(荧光素染色素染色(rns)使缺损区清使缺损区清晰)晰)角膜浸润角膜浸润角膜溃疡角膜溃疡前房积脓前房积脓第十五页,共一百六十八页。结膜充血结膜充
7、血(chngxu)和睫状充血和睫状充血(chngxu)的鉴的鉴别别 结膜充血结膜充血 睫状充血睫状充血 鲜红色鲜红色 深红色深红色 近穹隆明显近穹隆明显(mngxin)近角膜缘明显近角膜缘明显(mngxin)可随结膜移动可随结膜移动 不随结膜移动不随结膜移动滴滴0.1%肾上腺素消失肾上腺素消失 滴滴0.1%肾上腺素不消失肾上腺素不消失第十六页,共一百六十八页。诊诊 断断1.病史病史 角膜外伤史、使用药物史、既往史、全身角膜外伤史、使用药物史、既往史、全身情况。情况。2.临床表现临床表现 眼部刺激症状及睫状充血、角膜浸润混浊眼部刺激症状及睫状充血、角膜浸润混浊或角膜溃疡形态特征或角膜溃疡形态特征
8、(tzhng);注意分析溃疡大小、深度,是否并发虹膜注意分析溃疡大小、深度,是否并发虹膜睫状体炎,对于临床选择治疗方案很重要。睫状体炎,对于临床选择治疗方案很重要。第十七页,共一百六十八页。诊诊 断断3.实验室检查实验室检查 溃疡组织刮片检查行溃疡组织刮片检查行Gram和和Giemsa染色染色 有助于早期病因学诊断;有助于早期病因学诊断;同时进行细菌、真菌、棘阿米巴培养,可同时进行细菌、真菌、棘阿米巴培养,可为角膜感染性疾病为角膜感染性疾病(jbng)选择合适的治疗方案;选择合适的治疗方案;必要时进行角膜病变区组织活检;必要时进行角膜病变区组织活检;共焦显微镜共焦显微镜无创性检查。无创性检查。
9、第十八页,共一百六十八页。治疗治疗(zhlio)原则原则消除诱因或病因消除诱因或病因积极控制感染积极控制感染促进促进(cjn)病灶愈合病灶愈合防止和治疗并发症防止和治疗并发症减少瘢痕形成减少瘢痕形成第十九页,共一百六十八页。二、细菌性角膜炎二、细菌性角膜炎第二十页,共一百六十八页。病病 因因眼部眼部干眼状态干眼状态角膜暴露角膜暴露(bol)(bol)大泡性角膜病变大泡性角膜病变倒睫倒睫接触镜接触镜睑缘炎睑缘炎外伤外伤已有的角膜病污染的眼药制剂已有的角膜病污染的眼药制剂全身全身免疫抑制免疫抑制 糖尿病糖尿病风湿病风湿病酒精中毒酒精中毒营养障碍营养障碍严重严重(ynzhng)(ynzhng)的烧伤
10、的烧伤昏迷昏迷年老体衰年老体衰全身长期使用免疫抑制剂全身长期使用免疫抑制剂第二十一页,共一百六十八页。病病 因因 常见常见 不常见不常见 绿脓杆菌绿脓杆菌 萘瑟氏菌属萘瑟氏菌属表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 摩拉克氏菌属摩拉克氏菌属肺炎链球菌和肺炎链球菌和 分支分支(fnzh)(fnzh)杆菌属杆菌属其它类型链球菌属其它类型链球菌属 放线菌属放线菌属金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 非芽胞厌氧菌属非芽胞厌氧菌属肠道杆菌肠道杆菌(变形杆菌、变形杆菌、棒状杆菌棒状杆菌大肠杆菌、沙雷氏菌)大肠杆菌、沙雷氏菌)第二十二页,共一百六十八页。丙酸枝杆菌丙酸枝杆菌(gnjn)(gnjn)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌
11、第二十三页,共一百六十八页。肺炎肺炎(fiyn)双球菌双球菌第二十四页,共一百六十八页。绿脓杆菌绿脓杆菌(l nn n jn)(l nn n jn)奈瑟氏淋奈瑟氏淋球菌球菌 第二十五页,共一百六十八页。临床临床(ln chun)特点特点发病急发病急可有外伤史或其他局部及全身因素可有外伤史或其他局部及全身因素症状:视力障碍症状:视力障碍(zhng i)、眼痛、畏光、流泪等、眼痛、畏光、流泪等体征:脓性分泌物、角膜浸润或溃疡体征:脓性分泌物、角膜浸润或溃疡病原体检查阳性:涂片、细菌培养病原体检查阳性:涂片、细菌培养第二十六页,共一百六十八页。圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶边界
12、清楚、基质浸润边界清楚、基质浸润(jnrn)(jnrn)可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着革兰氏阳性菌所致革兰氏阳性菌所致(su zh)(su zh)角膜溃疡角膜溃疡第二十七页,共一百六十八页。革兰阴性菌性(绿脓杆菌革兰阴性菌性(绿脓杆菌(l nn n jn))角膜溃疡)角膜溃疡迅速发展的角膜液化迅速发展的角膜液化(yhu)(yhu)性坏死,边性坏死,边界不清,基质变薄、大量前房积脓界不清,基质变薄、大量前房积脓第二十八页,共一百六十八页。药物药物(yow)治疗治疗抗生素治疗抗生素治疗眼眼液液:妥妥布布霉
13、霉素素、氧氧氟氟沙沙星星、头头孢孢霉霉素素、广广谱谱抗抗生生素素或或联联合合用用药药频繁点眼频繁点眼 根根据据细细菌菌学学检检查查及及药药敏敏实实验验调调整整抗生素抗生素眼膏眼膏结膜结膜(jim)(jim)下注射下注射静脉点滴静脉点滴第二十九页,共一百六十八页。其他其他(qt)治疗治疗睫状体麻痹剂睫状体麻痹剂 1%阿托品眼药水或眼膏散瞳阿托品眼药水或眼膏散瞳非甾体类消炎药非甾体类消炎药 双氯芬酸钠眼水双氯芬酸钠眼水胶原酶抑制剂胶原酶抑制剂 依地酸钠、半胱胺酸、四环素依地酸钠、半胱胺酸、四环素 皮质类固醇药物皮质类固醇药物(yow)减少疤痕形成,上皮缺损禁用减少疤痕形成,上皮缺损禁用第三十页,共
14、一百六十八页。手术手术(shush)治疗治疗角膜角膜(jiom)清创术清创术(1/3厚度)厚度)结膜瓣遮盖结膜瓣遮盖角膜移植角膜移植第三十一页,共一百六十八页。绿脓杆菌绿脓杆菌(l nn n jn)性角膜溃疡性角膜溃疡(术前)(术前)绿脓杆菌绿脓杆菌(l nn n jn)性角膜溃疡性角膜溃疡(术后)(术后)第三十二页,共一百六十八页。术前术前 术后术后 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(p to qi jn)角膜溃疡角膜溃疡第三十三页,共一百六十八页。三三、真菌性角膜炎真菌性角膜炎第三十四页,共一百六十八页。临床临床(ln chun)(ln chun)特点特点常有植物性外伤史常有植物性外伤史起病相
15、对缓慢,刺激症状相对较轻,只有异起病相对缓慢,刺激症状相对较轻,只有异物感物感病灶呈灰白,欠光泽病灶呈灰白,欠光泽(gungz),干燥粗糙,边界,干燥粗糙,边界清楚清楚病灶易被刀片刮下,粘稠的前房积脓,内皮病灶易被刀片刮下,粘稠的前房积脓,内皮斑斑可有可有“伪足伪足”第三十五页,共一百六十八页。真菌性角膜炎真菌性角膜炎“苔藓样苔藓样”、“牙膏牙膏(ygo)状状”白色高起角膜面病灶,免白色高起角膜面病灶,免疫环,前房积脓,可伴伪足、卫星灶。疫环,前房积脓,可伴伪足、卫星灶。第三十六页,共一百六十八页。特征性的干白色特征性的干白色(bis)基质浸润和羽状边缘基质浸润和羽状边缘弯孢属引起弯孢属引起(
16、ynq)的真菌性角膜炎的真菌性角膜炎第三十七页,共一百六十八页。诊诊 断断植物性损伤史,局部植物性损伤史,局部(jb)或全身长期应用抗菌或全身长期应用抗菌药、糖皮质激素病史药、糖皮质激素病史自觉症状轻,病程缓慢自觉症状轻,病程缓慢24周周角膜病灶特征角膜病灶特征大量不典型病例需依靠实验室检查确诊大量不典型病例需依靠实验室检查确诊第三十八页,共一百六十八页。治治 疗疗抗真菌药抗真菌药 多烯类如多烯类如0.15%0.15%二性霉素二性霉素B B眼药水、眼药水、5%5%那他霉素那他霉素 咪唑类如咪唑类如0.5%0.5%咪康唑眼药水咪康唑眼药水 嘧啶类如嘧啶类如(li r)(li r)1%1%氟胞嘧啶
17、眼药水氟胞嘧啶眼药水 眼水、眼药膏眼水、眼药膏 球结膜下注射球结膜下注射 全身抗真菌药全身抗真菌药 辅助治疗同细菌性角膜炎(禁用激素)辅助治疗同细菌性角膜炎(禁用激素)手术治疗同细菌性角膜炎手术治疗同细菌性角膜炎第三十九页,共一百六十八页。手术治疗手术治疗(zhlio)(角膜移植)(角膜移植)真菌性角膜真菌性角膜(jiom)溃疡术前溃疡术前真菌性角膜真菌性角膜(jiom)溃疡溃疡术后术后第四十页,共一百六十八页。四、单纯四、单纯(dnchn)(dnchn)疱疹病毒性角疱疹病毒性角膜膜第四十一页,共一百六十八页。病原学病原学原发感染病史原发感染病史 型主要感染眼部、口腔、唇型主要感染眼部、口腔、
18、唇 型侵犯生殖器,偶可侵犯眼部型侵犯生殖器,偶可侵犯眼部病毒病毒(bngd)潜伏于神经节、角膜组织潜伏于神经节、角膜组织容易复发容易复发第四十二页,共一百六十八页。临床表现临床表现原发感染原发感染 1.发热、耳前淋巴结发热、耳前淋巴结肿大肿大 2.唇部或皮肤疱疹唇部或皮肤疱疹(po zhn)3.急性滤泡性结膜炎、急性滤泡性结膜炎、假膜性结膜炎、假膜性结膜炎、眼眼睑皮肤疱疹、点状睑皮肤疱疹、点状或树枝状角膜炎或树枝状角膜炎第四十三页,共一百六十八页。临床表现临床表现复发感染复发感染(gnrn)1.树枝状和地图状角膜炎树枝状和地图状角膜炎2.角膜基质炎和葡萄膜炎角膜基质炎和葡萄膜炎第四十四页,共一
19、百六十八页。树枝状角膜炎树枝状角膜炎角膜斑点浸染,上皮脱落角膜斑点浸染,上皮脱落(tulu)后呈树枝状表浅溃疡,荧后呈树枝状表浅溃疡,荧光素染色阳性光素染色阳性第四十五页,共一百六十八页。地图地图(dt)状角膜炎状角膜炎 误用皮质类固醇或病情加重溃疡误用皮质类固醇或病情加重溃疡(kuyng)融合为地图状融合为地图状第四十六页,共一百六十八页。第四十七页,共一百六十八页。第四十八页,共一百六十八页。诊诊 断断v 感冒后发病,反复发作病史。感冒后发病,反复发作病史。v 溃疡溃疡(kuyng)特征:树枝状、地图状溃疡特征:树枝状、地图状溃疡(kuyng),可新,可新老病灶老病灶 并存,并存,溃疡溃疡
20、(kuyng)面较洁净,无脓性分泌物。面较洁净,无脓性分泌物。v 特征性的基质病变。特征性的基质病变。v 实验室检查:实验室检查:PCR技术、病毒培养分离。技术、病毒培养分离。第四十九页,共一百六十八页。治治 疗疗u干扰素配合抗病毒药物治疗干扰素配合抗病毒药物治疗u防治细菌或真菌的混合感染防治细菌或真菌的混合感染u辅助辅助(fzh)治疗:同细菌性角膜炎治疗:同细菌性角膜炎 盘盘状状角角膜膜基基质质炎炎局局部部可可使使用用激激素素,但但必必须须联联合抗病毒药物。树枝状或地图状角膜炎禁用。合抗病毒药物。树枝状或地图状角膜炎禁用。u手术治疗手术治疗 第五十页,共一百六十八页。第五十一页,共一百六十八
21、页。五五 阿米巴角膜炎阿米巴角膜炎病原学 棘阿米巴原虫感染(gnrn),主要存在于土壤、淡水、海水、游泳池、空气、谷物和家畜中。它能抵抗冷冻、干燥和常规浓度氯的杀灭。在发达国家71-85%与戴角膜接触镜有关。在我国38%左右与角膜接触镜有关。第五十二页,共一百六十八页。棘阿米巴角膜炎临床表现 单眼发病,起病(q bn)一般比较缓慢 异物感、畏光、流泪和视力减退 上皮不规则,粗糙或反复上皮糜烂混浊、假树枝状或局部点状荧光素染色 严重的眼部疼痛,程度超过体症 基质浸润,沿角膜神经分布的放射状浸润 角膜溃疡,卫星灶,前房积脓,角膜穿孔第五十三页,共一百六十八页。第五十四页,共一百六十八页。棘阿米巴角
22、膜炎鉴别诊断 早期和单疱病毒性角膜炎的上皮病变(bngbin)型相鉴别:上皮性病变(bngbin)迁延不愈,有外伤或角膜接触镜配戴史应高度怀疑;角膜基质浸润及溃疡形成要与盘状角膜炎,细菌和真菌角膜炎鉴别,眼部剧烈疼痛史或放射状角膜炎的出现有助于诊断应行角膜刮片细胞学检查角膜共焦显微镜检查第五十五页,共一百六十八页。棘阿米巴角膜炎治疗药物治疗 抗阿米巴药物:二溴丙脒、六脒、丙脒 0.1%咪康唑滴眼液、0.02%洗必泰滴眼液,总疗程不应少于6个月。口服伊曲康唑100mg,每日二次,连用7-10天。手术治疗:板层或穿透性角膜移植,术后局部给予抗阿米巴药物治疗半年以上(yshng),防止复发。第五十六
23、页,共一百六十八页。棘阿米巴角膜炎棘阿米巴角膜炎放射状角膜放射状角膜(jiom)神经炎神经炎第五十七页,共一百六十八页。棘阿米巴角膜炎环形棘阿米巴角膜炎环形(hun xn)浸润浸润第五十八页,共一百六十八页。棘阿米巴角膜炎诊断有赖于棘阿米巴角膜炎诊断有赖于找到滋养找到滋养(zyng)体或包囊体或包囊第五十九页,共一百六十八页。第二节免疫性角膜第二节免疫性角膜(jiom)疾病疾病第六十页,共一百六十八页。一、角膜一、角膜(jiom)基质炎基质炎特点特点 1.非化脓性炎症(ynzhng)2.病变局限于角膜基质层,不累及角膜上皮和内皮3.基质层细胞侵润和新生血管4.属于自身免疫性疾病第六十一页,共一
24、百六十八页。临床表现临床表现病因病因(bngyn)1.先天性梅毒、结核、单纯疱疹、带状疱疹、麻风症状和体征症状和体征1.眼痛、畏光、流泪刺激症状 2.基质层细胞侵润和新生血管3.幻影血管第六十二页,共一百六十八页。治疗治疗(zhlio)1.原发病的治疗(zhlio)2.皮质类固醇的应用第六十三页,共一百六十八页。角膜角膜(jiom)基质炎基质炎角膜上皮完整,中央区基质呈盘状水角膜上皮完整,中央区基质呈盘状水肿肿(shuzhng)(shuzhng)一般不伴有炎性细胞浸润和新生血管一般不伴有炎性细胞浸润和新生血管第六十四页,共一百六十八页。基质基质(j zh)性角膜炎性角膜炎角膜基质深层的非化脓性
25、炎症病因(bngyn):先天性梅毒、结核第六十五页,共一百六十八页。基质(j zh)性角膜炎角膜基质水肿(shuzhng)、淋巴细胞浸润、深层血管形成第六十六页,共一百六十八页。角膜(jiom)基质炎病因:可能与细菌、病毒、寄生虫感染有关(yugun)。梅毒螺旋体、麻风杆菌、结核杆菌、单疱病毒。发病机制:IV型变态反应第六十七页,共一百六十八页。角膜(jiom)基质炎临床表现:1、眼部疼痛(tngtng),畏光,流泪,伴水样分泌物和眼睑痉挛,视力下降,睫状充血。2、早期弥漫或扇形基质浸润,伴有或不伴有KP。3、前房积脓4、新生血管第六十八页,共一百六十八页。角膜(jiom)基质炎诊断:病史、眼
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