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复发性肝癌的治疗策略

　　【关键词】 肝癌
　　原发性肝癌手术切除后复发是肝癌治疗的难点之一，也是最终导致病人死亡的重要原因之一。大肝癌术后5年复发率高达80%，小肝癌为40%～50%，最早的在术后2个月复发，复发高峰在术后1～2年。目前，复发性肝癌可供选择的治疗方法主要有手术再切除、肝动脉插管化疗栓塞、无水酒精注射、射频热凝固、肝脏移植等。
　　1 手术再切除

　　手术切除仍然是复发性肝癌首选的治疗方法，已获得理想的治疗效果。陈汉 ［1］ 等报道162例肝癌复发再切除者，一次术后1、3、5和10年生存率分别为%、%、%和%;二次手术后1、3和5年生存率分别为%、%和%;三次手术后则为%、%和%。其中1例右半肝切除术后32年复发再行左外叶切除病人，至今仍无瘤生存。可见，手术再切除在治疗复发性肝癌的治疗中仍居重要地位。对肝功能处于Child A级;无严重心、脑、肾、肺疾患的复发性肝癌病人应力争手术切除。术中尽可能行局部切除术，避免行创伤较大的规则性肝切除术。尽量减少第一肝门阻断的时间和次数，位于肝表面的小复发灶可不阻断肝门。需施行肝段、肝叶切除者，可采用阻断肿瘤侧血流的半肝阻断法，该法保留了健侧肝脏的血供，以减轻缺血、缺氧导致的肝功能损害和再灌注损伤，进一步降低了发生术后肝功能衰竭的危险性。
　　由于病人已接受了1次手术，术后可能经过1到数次的TACE或PEI，肝脏储备功能受到不同程度的损害，勉强手术易导致肝功能衰竭。因此，复发再切除应严格掌握适应证，尤其是第1次手术后肝脏无明显代偿性增大、肝功能处于边缘状态、前白蛋白明显异常、肿瘤位于肝脏中央部位者应慎行再次手术切除。
　　2 无水酒精注射术
　　超声引导下经皮肝穿刺肝肿瘤内无水酒精注射已被广泛应用于肝癌的治疗中，并获得良好的治疗效果。高浓度乙醇注入肝肿瘤内，可引起肿瘤细胞及其血管内皮细胞迅速脱水，蛋白凝固，瘤细胞变性、坏死，癌周血管闭塞，继而引起癌组织缺血、坏死、纤维组织形成。李波等 ［2］ 报道PEI治疗109例123个复发性病灶，术后3年和5年生存率分别为%和%，获得了良好的治疗效果。PEI创伤小，对肝功能无明显影响，故尤其适用于有一定程度的肝功能损害和位于肝实质深处手术不易到达的复发性肝癌。肿瘤直径3cm的小复发病灶、复发病灶数目3个、无大量腹水、凝血功能正常者，是PEI较好的适应证。但对位于肝表面的复发肝癌，PEI后可能造成酒精渗漏至腹腔和癌细胞在腹腔内种植，故被视为PEI的相对禁忌证。
　　3 射频热凝固术
　　近年来，B超引导下经皮肝穿刺射频热凝固治疗作为一种新型微创的肝肿瘤治疗方法进入临床。在B超引导下利用电极针导入肝肿瘤组织内，通过射频在电极针周围产生离子震荡致热，使电极针周围组织发生热凝固坏死，达到治疗肿瘤的目的。多极射频针的问世明显提高了射频能量的释放，一次凝固坏死区可达3～5cm。故PRFA主要适用于≤5cm，尤其是3cm的无手术指征的复发性肝癌。 本院自1999年10月～2000年10月对63例直径5cm，71个病灶施行了PRFA治疗，结果28例AFP阳性者中21例AFP转阴，6例明显下降;MRI或CT提示病灶完全凝固坏死率达%，取得了满意的疗效。但对紧邻大胆管、空腔脏器或位于肝表面的肝肿瘤应慎行PRFA，因射频热效应可致胆管损伤、空腔脏器内、外瘘等严重并发症。

　　4 肝动脉化疗栓塞术
　　对病灶在3个以上、无法手术根治的复发性肝癌，TACE是首选的治疗方法，同时结合PEI则可进一步提高疗效。但对孤立的、少血供的复发病灶，TACE常达不到致肿瘤完全坏死的目的，且易损伤无瘤肝组织，从而加重肝硬变的程度，不宜作为常规的治疗方法。
　　5 肝脏移植

　　早些时候，我国的肝移植主要针对晚期肝癌病人，结果大多数病人在术后早期即死于肝癌的复发或转移。因此，现已将晚期肝癌列入肝移植的相对禁忌证之一。目前已公认，直径5cm，癌结节少于3个，无血管侵犯，无远处转移，合并严重肝硬化的小肝癌是肝移植的绝对适应证。多数国外文献报道此类病人肝移植术后5年的无瘤生存率明显高于肝切除组。对于复发性肝癌而言，此类病人经过1次或1次以上的手术治疗，和多次的TACE或其他局部治疗，肝硬化程度明显加重，肝储备功能严重受损，肝功能常处于边缘状态或失代偿状态，部分病人伴有严重的门脉高压，无法耐受进一步的手术和化疗打击，对这类病人肝移植是一种更积极有效的方法。笔者近来对11例复发性肝癌施行肝移植术，除2例死亡外，其余9例术后进行了化疗，目前均无瘤生存，最长1例已近1年。肝移植术后如何预防肿瘤复发和乙型肝炎的复发仍是移植界面临的难题之一，尚需作进一步的探索和研究。
　　总之，复发性肝癌应结合病人的全身情况、肝功能状况、肿瘤的部位和范围、经济状况等因素选择合理的治疗方法，才能取得良好的治疗效果。

　　参考文献
　　1 陈汉，吴孟超，罗祥基.原发性肝癌综合治疗的某些观念转变. 第七届全国肝脏外科学术会议论文汇编，2001，1-2.
　　2 李波，吴孟超，陈汉，等.术后复发性肝癌瘤内酒精注射治疗.中华肿瘤杂志，1995，17:371-373.