贵州省消毒产品生产企业申请表（延续）.doc

贵州省消毒产品生产企业
卫生许可证延续申请表

申请单位

申请日期

贵州省卫生厅印
（注意：填表前认真阅读填表说明，并按要求填写）

填 表 说 明
一、本表用于贵州省消毒产品生产企业卫生许可证有效期满后申请延续卫生许可；
二、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规定、须知等；
三、消毒产品生产企业应当在卫生许可证有效期届满30个工作日前向生产企业所在地卫生行政部门提出延续申请。
四、申请表中的注册地址、实际生产地址应与现场监督审核表中的一致。
五、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附资料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印；

申请单位

注册地址

实际生产地址

法定代表人

联系电话

原卫生许可证号：黔卫消证字（ ）第 号
有效期限： 年 月 日 至 年 月 日
所附资料：（请在所提供资料前的□内打“√” ，并按下列顺序装订）
□1、《消毒产品生产企业卫生许可证》延续申请表。
□2、工商营业执照复印件。
□3、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）。
□4、生产车间布局平面图和生产工艺流程图。
□5、生产和检验设备清单。
□6、检验人员和卫生管理人员培训证明、生产人员健康和培训证明。
□7、产品目录和市售产品标签说明书。
□8、生产环境和生产用水检测报告。
□9、《消毒产品生产企业卫生许可证》原件。
□10、消毒剂、消毒器械卫生部卫生许可批件复印件或产品卫生安全评价报告。
□11、县级以上卫生行政部门出具的卫生监督意见（详细列出近4年内对该企业所有检查的结果和处理情况）；
□12、省级卫生行政部门要求提供的其他资料。
本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
申请单位（签章） 法定代表人/负责人（签字）

年 月 日 年 月 日
卫生监督局审批意见
业务四处意见：

经办人： 日期 负责人： 日期
业务六处意见：

经办人： 日期： 负责人： 日期：
分管领导意见：

年 月 日
局领导意见：

年 月 日
卫生厅审批意见

（签名）日期：

日期： （盖章）
批准文号： 黔卫消证字（ ）第 号

批准日期： 年 月 日
截止日期： 年 月 日 （有效期四年）