浅论小剂量亚甲蓝在骶管麻醉肛肠手术中的应用.docx

浅论小剂量亚甲蓝在骶管麻醉肛肠手术中的应用

　　肛门周围有很多神经末梢，肛肠手术术后很多患者若不采取止痛措施，麻醉消退后便疼痛难忍，2009年1月～2010年12月，我们对120例肛肠手术患者采用小剂量亚甲蓝注射液，施行骶管麻醉，麻醉镇痛效果满意，现报道如下。
1资料与方法
临床资料：本组118例，男64例，女54例；年龄20～65岁。混合痔34例，内痔14例，肛瘘30例，肛周脓肿25例，肛裂15例。
麻醉方法：麻醉前，先用2％利多卡因5ml、%布比卡因5ml、亚甲蓝1ml(10mg)、%氯化钠注射液9ml，配成复方亚甲蓝注射液20ml。病人俯卧或侧卧位，常规消毒，按骶管裂孔定位法找到穿刺点，以带有7号针头的20mI注射器，在骶管裂孔处垂直刺入2cm左右，有明显落空感后经回抽无血，先缓慢注入麻醉药3～5ml，无不良反应时，再快速推人剩余麻醉药。注射完毕拔除针头，用棉球压迫针孔片刻，并置患者头高臀低位。l5～30min后针刺肛周皮肤无疼痛、肛门括约肌完全松弛即可手术。
疗效判定标准：有效：术中无疼痛，肛门括约肌松弛，显露良好，可顺利完成手术。术后镇痛时间在1～2周，无须借助镇痛药物。无效：术中有疼痛，肛门括约肌松弛及显露不佳，影响手术顺利进行，需加用局部浸润麻醉；术后疼痛难以忍受需借助镇痛药物。
2结果
疗效：有效114例(96.6%)；术后1～2周内肛周感觉轻度减退，不足以影响排大小便，1～2周后肛周感觉恢复正常，重复使用该麻醉效果理想无效4例(%)。
并发症：尿潴留32例(%)，其中14例(%)经热敷、诱导、新斯的明穴位注射后自行排尿，18例(%)行导尿术，24h后拔除尿管，小便自解。麻醉药毒性反应5例(%)表现为头晕、耳鸣、口唇麻木、心悸、面色苍白、出冷汗等，给暂停注药、吸氧、镇静、补液后症状迅速消失，不影响手术正常进行。未发现有全脊髓麻醉、肛周烧灼感，肛门功能减退、大便失禁等并发症及后遗症。
3讨论
肛肠手术术中、术后镇痛一直以来困扰着医疗界，目前术中麻醉已逐渐从局部浸润麻醉过渡到椎管内麻醉，尤以骶管麻醉越来越受到肛肠界同仁的青睐。该方法效果确切、肛门括约肌松弛及显露良好、并发症少、大大减少了患者的痛苦，是肛肠手术理想的麻醉方法[1]。但术后镇痛仍是一大难题，亚甲蓝注射液在临床上经常用于创缘局封，阻滞的深度仅限于皮肤、皮下组织，术后有较强的烧灼感。如果阻滞到肌层则存在较大风险，曾报道有肌层浸润后出现肛门失禁的病例。有研究证明亚甲蓝局部注射24h后，显微镜下观察发现皮下有出血、水肿、散在的细胞变性坏死，个别患者还出现皮肤点状坏死和肛门水肿，这将影响伤口愈合。
还有术后应用静脉自控镇痛泵(PCIA)，优点是适用范围广、使用方便，缺点是镇痛药的用量大、阿片类镇痛药的副作用明显，镇痛效果不如硬膜外自控镇痛泵(PCEA)。后
者的优点是用药量小、镇痛效果可靠、镇痛范围局限、对全身的影响较小,缺点是不能长时间带管、依从性差，限制患者活动，体位变动后易改变导管位置，影响麻醉效果。因此有必要进一步探索、发现最佳的术后镇痛方法，更好地为广大肛肠患者服务。
复方亚甲蓝注射液中含有利多卡因、布比卡因、亚甲蓝3种成分，亚甲蓝为一种长效镇痛剂具有可逆的神经毒性作用：
亚甲蓝具有较强的神经亲和作用；
亚甲蓝参与糖代谢，促进丙酮酸继续氧化，改变神经末梢内外的酸碱平衡和膜电位，从而影响兴奋和神经冲动的传导；
　　亚甲蓝具有可逆的损害神经髓质作用，而新生髓质需要30天左右的修复，感觉才能恢复，故亚甲蓝具有长效镇痛作用。利多卡因、布比卡因同属酰胺类局部麻醉药，利多卡因具有起效快、弥散广、穿透性强的特点。布比卡因具有麻醉作用强大、持续时间长的特点。两种药物相辅相成，即延长了麻醉时间，又减少单一用药的药量，可明显减少药物毒性反应。3种药物合用共奏麻醉及长效镇痛之功效。骶管麻醉成功率高，刺入深度在2cm左右，可避免进入珠网膜下腔引起全脊髓麻醉，且减少了损伤血管出现麻醉药中毒的机会，操作简单安全。骶管麻醉是通过复方亚甲蓝作用于骶神经，阻断肛周、会阴部神经传导，达到术中麻醉及术后镇痛的效果。
在施行过程中应注意以几方面问题：
严格控制亚甲蓝的浓度在％～%，防止浓度过大造成不可逆性神经损害及硬膜外腔的粘连；
严格无菌操作，避免硬膜外腔感染；
不在皮肤层注射皮丘，以免重复注射时定位困难；
注射时针面应朝向肛门侧，有时骶正中嵴尖端向下延伸，将骶管裂孔分为左右两半，防碍麻醉药向对侧扩散，引起单侧麻醉[1]；
注射时阻力轻微、压迫穿刺部位注射阻力不增加及局部无肿胀，即表示穿刺成功；
注射时回抽无血后，先注入试验剂量3～5ml，观察5min，无不良反应时再注入剩余药物，可减少麻醉药毒性反应。
注射后保持头高臀低位，阻止麻醉药经硬膜外腔向上蔓延；
术前排尿、术中及术后4～6h内控制液体量并禁饮食，术毕排尿后再加快输液速度，可减少尿潴留的发生。
骶尾部感染或畸形者禁用。我们在肛肠手术中，设计复方亚甲蓝注射液骶管麻醉，一次性给药获得术中、术后双重镇痛效果，又不影响伤口愈合。通过118例患者观察发现该方法简单、安全、有效、术后镇痛时间长、并发症少，是肛肠手术理想的麻醉方法，值得推广应用。
参考文献
[1]张扬,周天羽,张威,等.骶管麻醉在肛肠科手术中的应用［Ｊ］.中国肛肠病杂志,2008,28(5):43.
［2］张东辉,孙博,张玉杰.丁卡因联合复方亚甲蓝用于肛门病术后疼痛的临床观察［Ｊ］.陕西医学杂志,2008,37(10):1434.
［3］吴家虹,刘惠君.肛门病术后镇痛治疗的新进展［Ｊ］.中国肛肠病杂志,2003,23(11):30.
［4］梁德森,孟庆辉,刘昶.复方亚甲蓝长效止痛剂用于混合痔术后疼痛的临床研究［Ｊ］.中国肛肠病杂志,2003,23(11):23.