全科阑尾.pptx

急性阑尾炎急性阑尾炎的诊断思路、鉴别的诊断思路、鉴别诊断及治疗（全科）诊断及治疗（全科）淮南市第一人民医院2017/8/20社区小王肚子疼了一晚上早上来看病，怎么回事？第一幕第一幕病史特点病史特点王某某，男，王某某，男，24岁，安徽省淮南市田家庵岁，安徽省淮南市田家庵淮滨街道淮滨街道诉诉“转移性右下腹痛伴恶性呕吐转移性右下腹痛伴恶性呕吐12小时小时”前来就诊。前来就诊。问题一问题一以以“转移性右下腹痛伴恶性呕吐转移性右下腹痛伴恶性呕吐12小时小时”为主要症状的青年男性应该注意哪些疾病，为主要症状的青年男性应该注意哪些疾病，在问诊的过程当中要注意哪些有鉴别意义在问诊的过程当中要注意哪些有鉴别意义的症状，查体需要注意哪些体征？的症状，查体需要注意哪些体征？第二幕现病史患者12小时前开始出现腹痛。起先是脐周围的模糊不清的疼痛，将小王从睡梦中疼醒。随后出现厌食和恶心，呕吐2次，均为晚餐时吃进的食物。腹痛一直持续不断，并逐渐加重，但未向其他部位放射。患者自己服用一些胃药，用热水袋在脐周热敷均没有效果。至清晨腹痛仍无缓解趋势，患者感觉腹痛逐渐集中在右下腹，自觉身体发热，但未测体温。天亮后患者即步行来到辖区卫生服务中心，途中患者感觉在行走时腹痛更加重。小王叙述既往体健，以前从未出现过类似的腹痛。这次腹痛时曾经排便一次，正常成形。排便后腹痛也没有好转。问题二1、请问上述病历包含哪些重要的信息？2、可能是哪些疾病导致了病人的这些症状？3、你认为最可能的疾病是什么？右下腹痛的常见病因，需要进行哪些鉴别？4、如果要作出进一步的判断，你还需要了解病人的哪些信息（体格检查，实验室检查和特殊检查）？第三幕体格检查体格检查：体温为37.8 ，脉搏血压正常。腹部平坦，腹式呼吸存在，未见到胃肠型和蠕动波，未见手术疤痕。全腹软，肝脾肋下未及。右下腹压痛明显，局部肌卫但无肌强直。右下腹反跳痛阴性，未及包块。腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常，无叩击痛。肾区无叩击痛，无移动性浊音。听诊肠鸣音23次/每分，未闻高调肠鸣及气过水声。直肠指诊无压痛。腰大肌征阴性，闭孔肌征阴性，结肠充气实验阳性（外生殖器未见异常，双腹股沟未及肿物）。辅助检查血常规提示WBC12.9109/L,L.N81%,其他血常规指标正常。尿常规、生化指标、心电图、胸片正常，腹部立位平片示右下腹腔肠管少许积气。右下腹B超提示阑尾增大，提示阑尾炎改变，无渗出。问题三1、该病人目前诊断和治疗、能保守治疗吗？2、肌卫肌紧张与板状腹的区别？3、哪些症状和体征对阑尾炎的诊断意义最大。4、阑尾炎在不同人群中的有什么不同的特点？5、阑尾炎转诊指征？6、若为女性患者，还需完善何检查、排除什么疾病？第四幕治疗患者诊断为急性阑尾炎，手术为首选治疗方式。建议患者转诊手术治疗。专科医生进一步检查诊断为急性阑尾炎，建议手术。但患者担心手术风险，不愿手术，签字拒绝手术，再次返回社区要求保守治疗。予休息、禁食水、抗感染等治疗，12小时后，患者诉腹痛加重，体温升高至38.8 。查体发现右下腹压痛，反跳痛伴肌强直。肠鸣音1-2/分钟，血常规WBC19.5109/L,N90%。复查阑尾彩超提示阑尾肿胀明显，伴周围有渗出。问题四1、该病人目前的诊断？下一步如何处理？2、阑尾炎保守治疗中需注意哪些事项？3、那些情况不适宜保守治疗，应早期手术？后续治疗患者急诊在硬膜外麻醉行阑尾切除术，手术顺利，术后24小时后肛门通气，术后3天时患者转回社区治疗。转社区后继续抗感染、清洁换药等治疗，患者恢复良好，术后7天拆线。注意事项（社区指导）：3日后复诊，观察切口情况；若无异常，可淋浴，但切口处不能揉搓；3月内不适宜剧烈运动，规律饮食。本章学习大纲掌握：急、慢性阑尾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则，转诊指征。熟悉：特殊类型阑尾炎的临床特点。了解：手术治疗的方法和并发症。阑尾炎临床表现急慢性阑尾炎有右下腹疼痛，但慢性阑尾炎疼痛时轻时重。体检时右下腹各种特定的压痛点如麦氏点、兰氏点及腰大肌征、罗氏征阳性。急性阑尾炎多有恶性呕吐、发热表现，同时白细胞和（或）中性粒细胞高，阑尾彩超可提示。阑尾炎需与以下疾病鉴别内科内科疾病疾病:右下肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎。右下肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎。外外科科疾疾病病：消消化化道道溃溃疡疡穿穿孔孔，急急性性胆胆囊囊炎炎、胆胆石石症症、美克尔憩室炎、美克尔憩室炎、回盲部肿瘤，肠套叠，输尿管结石。回盲部肿瘤，肠套叠，输尿管结石。妇妇科科疾疾病病：右右侧侧输输卵卵管管妊妊娠娠、卵卵巢巢囊囊肿肿蒂蒂扭扭转转、黄黄体体破裂、急性附件炎等。（尤其是青年女性！宫外孕？破裂、急性附件炎等。（尤其是青年女性！宫外孕？）诊断流程转移性右下腹痛伴恶心呕吐腹部体检胸片、血常规CT、B超排除胃穿孔，胆囊炎，肺炎尿常规，腹部平片，B超排除输尿管结石B超，CT排除急性肠系膜淋巴结炎肠镜排除局限性回肠炎，急性美克尔憩室炎妇科体检，妇科B超，CT，血常规，HCG排除各种妇科疾病血常规（B超、CT）诊 断压痛位于麦氏点内侧伴右肾区叩痛阳性压痛范围广伴肌卫、反跳痛青少年，近期有上呼吸道感染史，压痛固定有反复大便不正常史，压痛不局限，无反跳痛女性，有性生活史，无/有恶心，反跳痛明显，范围大，可及包块阑尾炎治疗原则急性阑尾炎首选手术切除，但因患者周身情况或客观条件不允许，也可先采取非手术治疗，延缓手术。若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性肿块，也应采用非手术治疗，使炎性肿块吸收，再考虑择期阑尾切除。患者应卧床休息、禁食，给予水、电解质和热量的静脉输入等。慢性阑尾炎确诊后，治疗原则上应手术。阑尾炎转诊指证1、急慢性阑尾炎一旦诊断，应立即转诊治疗。2、患者手术不愿手术，同时患者体温不高或稍高，体征不重，可先给予保守治疗。但需严密观察病情，若有发热、腹痛加重、腹膜炎体征等，立即转诊。腹膜炎1.腹膜炎定义：腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状，如腹痛、腹肌紧张和反跳痛等。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。2.引起腹膜炎常见原因。腹膜炎均需转诊。特殊类型阑尾炎1、新生儿急性阑尾炎2、小儿急性阑尾炎3、妊娠期急性阑尾炎4、老年急性阑尾炎新生儿急性阑尾炎特点：1、呈漏斗状 不易官腔梗阻 故很少见2、新生儿不能提供病史3、早期临床表现无特殊性 仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻和脱水等 发热和白细胞升高均不明显 故早期难于诊断4、穿孔率高达80%，死亡率也很高5、诊断时应仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗小儿急性阑尾炎特点：1、小儿大网膜发育不全，不能起到足够的保护作用 2、患儿不能清楚地提供病史3、病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状4、右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征5、穿孔率较高，并发症和死亡率也较高6、故检查者需仔细、耐心 取得患儿信赖和配合 轻柔 对比7、早期手术，并配合输液、纠正脱水，应用广谱抗生素妊娠期急性阑尾炎特点：1、较常见2、向右上腹移位 阑尾和压痛3、腹膜刺激征不明显4、腹膜炎易在腹腔内扩散5、妊娠中期难于诊断，易导致流产或早产6、手术为主7、围手术期应加黄体酮8、手术切口须偏高，操作轻柔9、尽量不用腹腔引流10术后使用广谱抗生素 老年人急性阑尾炎特点：1、发病率相应提高2、老年人对疼痛感觉迟钝，体征不典型3、临床表现轻而病理改变却很重4、体温和白细胞升高均不明显，故容易延误诊断和治疗5、阑尾易缺血坏死6、病情复杂严重7、同时处理内科疾病腹腔镜下阑尾切除术Kurt Semm(1983)传统阑尾切除术McBurney(1889)手术方式出血切口感染粘连性肠梗阻残株炎粪瘘门静脉炎处 理止血药，手术止血敞开换药口服石蜡油，手术松解粘连皮硝外敷，再次手术切除穿刺引流，手术清创大剂量广谱抗生素，保肝药术后常见并发症