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无骨折脱位颈脊髓损伤的手术治疗
【摘要】 目的 探讨无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术策略及治疗效果。方法 根据影像学表现的不同，对26例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者分别采用前路减压植骨融合内固定或后路单开门椎管扩大成形术，术前、术后采用Frankel分级和JOA17分法评价临床疗效。结果 术后Frankel分级较术前明显改善。术前JOA评分为(±)分,术后随访末次JOA评分为( ±)分,改善率为59 %，有统计学意义( P0. 01)。结论 对无骨折脱位型颈脊髓损伤, 根据患者的不同特点, 有针对性地选择手术方式, 可以获得较好的临床结果。
【关键词】 颈椎; 无骨折脱位; 脊髓损伤; 手术
【Abstract】 Objective To evaluate the surgical treatment and its clinical outcomes of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation. Methods Twentysix cervical spinal cord injury patients without fracture and dislocation were performed posterior unilateral opendoor laminoplasty or anterior spinal decompression and reconstruction individually . The selection of the surgical procedure was based on the appearance of radiography. Neurological function (Frankel grade and JOA scoring system) were evaluated before and after operation. Results No severe vascuneurological complication occurred. The Frankel grade was improved significantly after operation compared with that of before operation. The preopevative and postoperative JOA score were ± and ± respectively. The improvement rate was 59 %. Conclusion Cervical spinal stenosis and cervical vertebra degenerative are the main pathological basis to cervical spinal cord injury without fracture and dislocation. Surgical treatment could achive an efficient outcome as long as the surgical procedure is selected correctly.
【Key words】 cervical vertebra; no fracture dislocation; spinal cord injury; operation
随着人口老龄化的到来及交通事故等意外伤害的增加，无骨折脱位颈脊髓损伤在临床并不少见。随着对该类损伤研究的深入，大多数作者主张手术治疗。2001年7月～2008年4月我院共收治无骨折脱位型颈脊髓损患者 26 例，根据受伤机制及影像学表现的不同，分别选用了后路单开门椎管扩大成形术或前路减压植骨融合内固定术，效果满意，现总结如下。
1 临床资料
　一般资料
本组男性19例，女性7例，年龄38～72岁，平均 岁，年龄小于50岁者2例，其余均在50岁以上。致伤原因：走路跌伤9例，骑自行车摔伤3例，车祸伤7例，坠落伤5例，重物砸伤1例，前额碰壁致伤1例。按受伤机制划分：颈部过伸性伤19例，屈曲性伤5例，受伤机制不明确2例。术前予以颈部制动、激素、脱水等治疗，手术时间在伤后3～37 d，平均 d.
本组患者中11例( %)伤前有轻微的颈肩痛或四肢麻木等不适，伤后均有不同程度的脊髓损伤，表现为四肢及躯干不同程度的疼痛、麻木、四肢肌力减退、病理征阳性等上运动神经元损伤体征。其中 19 例患者表现为中央型脊髓损伤，3 例表现为脊髓半截综合证，4 例患者合并单侧上肢及沿神经根性分布的感觉障碍及肌力与反射减弱等下运动神经元损伤表现。
　影像学资料
入院后 26 例患者均常规行颈椎正侧位 X 线、CT 及 MRI 检查，未发现有骨折脱位征象。X 线测量发现存在发育性椎管狭窄 8例，节段性不稳 5 例［1］；颈椎 MRI 示短节段颈椎间盘退变突出使脊髓腹侧受压 4 例，其中单节段 1 例，两个节段者 3 例；颈椎多节段椎间盘突出使脊髓腹背侧受压，蛛网膜下腔狭窄或消失 13 例；脊髓有不同程度的水肿。CT 发现多节段后纵韧带骨化 1 例。
　手术方法
术式的选择主要依据影像学显示有无颈椎管狭窄、脊髓受压的节段和部位来决定。对颈椎 1～2 个节段颈椎间盘退变突出使脊髓局限性腹侧受压的 4 例患者，行前路减压植骨融合内固定。对 22 例发育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化等造成脊髓腹背侧受压者选择后路单开门椎管扩大成形术,若存在节段性不稳定则行相应节段的门轴部位植骨或结合侧块钢板内固定。
　术后处理
颈椎手术围手术期常规治疗与护理, 如激素、脱水、抗炎等。引流管 1～3 d 后拔出, 高压氧治疗 1～2 周，同时应用神经营养药物。引流管拔出后下肢功能恢复者在外固定支架保护下鼓励早日下地活动，术后6个月复查X线片确认骨融合后方可允许患者参加稍剧烈的体育活动或体力劳动。
2 结果
2. 1 术后一般情况
本组 26 例病例随访 10～52 月，平均 27 月。2 例术后出现脑脊液漏，经俯卧、局部压迫或严密缝合等方法治愈；1例在术后24 h发生C5神经根麻痹，肌力II级，采用脱水、激素及神经营养药物治疗恢复到V级；未出现术中脊髓损伤和切口感染的病例。手术患者随访见固定节段均获得骨性融合,内置物无松动或断裂；后路手术患者术后X线正位片显示无再关门现象。
2. 2 神经功能评价
伤后脊髓损伤程度按修改后Frankel分级标准，术前分级：A级1例，B级9例，C级12例，D级4例。采用 JOA 17分法对患者进行手术前及手术后随访时的神经功能评价。本组病例术前JOA评分为(±)分,约 90 % 的患者在术后 3 d 内即可观察到神经功能恢复，术后随访末次JOA评分为( ±)分,术后与术前数据差异有统计学意义(P0. 01)。术后改善率的计算依以下公式:
改善率=/(17术前JOA评分)×100 %
结果显示,术后改善率为　%.
　　3 讨论
　无骨折脱位颈脊髓损伤的特点及受伤机制
无骨折脱位型颈脊髓损伤是一种特殊类型的颈脊髓损伤，多见于 50 岁以上的中老年人，本组 26 例中，50 岁以上的有 24例，占了绝大多数。这类损伤的一个共同特点是受伤时头颈部受到外力较小，多数病例为过伸性损伤，如跌伤、摔伤、撞伤等轻微外伤，共19例，与文献报道类似［2,3］。11例病人受伤前有轻微的颈肩痛或四肢麻木不适等症状。此类损伤常为不全性脊髓损伤，Frankel分级 A 级仅1例,其他的均为不全性脊髓损伤。
病人的影像学检查虽无骨折脱位的征象，但常有颈椎管狭窄及颈椎间盘退行性变，是构成这类损伤的重要病理解剖学基础［4］。本组病例中，存在发育性椎管狭窄 8 例，节段性不稳 5 例，单节段或多节段椎间盘突出 17 例，后纵韧带骨化 1 例。颈椎退变引起的椎间盘突出、椎体后缘骨赘形成、黄韧带肥厚、骨与关节增生、椎间不稳以及颈椎OPLL等因素，可导致颈椎管狭窄。在退变性或发育性颈椎管狭窄的人群中，颈椎椎管储备间隙明显减少，脊髓与椎管前、后壁较接近,脊髓在椎管内无退让余地，MRI表现为脊髓及硬膜囊受压，蛛网膜下腔狭窄或消失。
颈椎在正常的后伸活动时,由于椎间盘的隆起,黄韧带短缩增厚及皱摺,同时脊髓的缩短、变粗可使椎管矢状径减少 2～3 mm ［5］。因此正常颈部后伸就有可能使脊髓在狭窄的椎管内遭受压迫而引起损伤。当颈椎受到外力作用,可使颈椎节段间产生更大的位移,使椎管产生明显变形而冲击或挤压损伤脊髓。Kafadar等［6］研究指出脊髓伤后由于出血、水肿使髓内压升高，最大的压力点是在包围软脊膜区域的中央。随着伤力的增加，脊髓损伤范围由中央管向周边相应扩展，无论伤力来自脊髓何方，中央管受到压力最大，造成的原始和继发性损伤最重，临床上常表现为脊髓中央管周围综合征［7］。
　手术方式的选择
无骨折脱位型颈脊髓损伤在过去多采用保守治疗。文献报道［8］保守治疗虽然可以使脊髓功能得到部分恢复，但效果有限，治疗过程中还可能再次加重。
随着对无骨折脱位型颈脊髓损伤的机制及病理等基础研究的不断深入，多数作者倾向于早期手术治疗。通过手术减压，可以降低脊髓内部压力，改善脊髓的血液循环，避免或减轻脊髓的继发损害，为脊髓功能的恢复创造良好的条件。病程越长，术前再加重比例越高，远期疗效越差，当脊髓功能恢复达“平台期”后，就应当手术治疗。孙宇等［9］研究认为，到达“平台期”的时间平均为　月，手术时机宜在伤后 2 个月内，最迟不能晚于伤后 1 年，否则将明显影响脊髓功能的远期恢复。
手术方式分为前路减压植骨融合内固定和后路椎管扩大成形术，具体手术方式的选择主要依据影像学显示脊髓受压的节段和部位、有无颈椎管狭窄等因素决定。本组病例中，对 4 例 1～2 个节段的退变性椎管狭窄、孤立型后纵韧带骨化等造成局限性脊髓腹侧受压者行前路减压植骨融合内固定；对 22 例发育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化等造成脊髓腹背侧受压者选择后路单开门椎管扩大成形术。
颈椎前路减压可以直接解除脊髓前方的压迫,改善脊髓的血液循环,有利于脊髓功能的恢复,植骨融合和钛板固定可获得颈椎即刻和长期的稳定。研究表明［10,11］,随着融合节段的增多,骨不连和相邻节段退变的发生率显着增高。因此,尽管前路减压有较好的疗效,但应以短节段为主要适应证。
后路单开门椎管扩大成形术可有效扩大椎管，根据“弓弦原理”，脊髓向后退让,脊髓前方得到间接减压。Sodeyama等［12］通过CT脊髓造影发现，椎管扩大术后在C5或C6水平脊髓平均后移3 mm，从而有效地间接解除脊髓前方的压迫。通常的减压范围为C3～C7，这样可使脊髓充分后移，避免减压节段过短所致的在减压节段上、下端形成新的甚至更严重的卡压［13］。单开门椎管扩大成形术可有效地保留颈椎的运动节段，对脊柱的稳定性破坏较少，避免前路长节段植骨融合所致的运动丧失和邻近节段退变等方面的并发症［14，15］。本组病例入院后在对症治疗的同时，积极完成围手术期的准备，伤后平均 d接受手术治疗。本组病例无论是前路减压还是后路单开门椎管扩大成形，通过随访发现，术前Frankel分级D级及以上的有4例，术后达 13 例，病人JOA评分由术前的　增加到 ，改善率达 59 %，说明只要手术及时，方式选择得当，对无骨折脱位型颈脊髓损伤手术减压可获得良好的治疗效果。
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