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浅论新ART术语的表述及在其评估标准化中的作用

　　【关键词】 辅助生殖技术;辅助生殖医学;术语
在人类辅助生殖医学领域，许多定义随机构不同而变化，难于进行标准化及国家间和地区间的比较。随着世界范围内不孕干预的扩大，尤其对初级机构，公共命名法的重要性和价值成为关键问题。为了建立一套为世界所接受并不断更新的定义，用于协调国际间数据收集和标准化，监测正在世界范围内使用的辅助生殖技术的可用性、有效性和安全性，2009年监测辅助生殖技术国际委员会(ICMART)和世界卫生组织(WHO)修订辅助生殖技术(Assisted Reproductive Technology，ART)术语词汇表[1]。该表从2008开始修订，由72个临床医生、基础研究学家、流行病学家和社会学家聚集在瑞士日内瓦WHO总部，先建立了三个工作组负责三个具体领域的术语：临床条件和程序、实验室程序和结果测量。为了扩大术语表，每一组都复审了现有的ICMART的术语表并提出了修改和引进新术语。最终87项术语被一致通过，在原术语表的基础上增加了34项，它包括许多临床实验室程序，特殊强调了结果的测量如累积分娩率和其他有关ART安全性和有效性的标志物。
　　目前全世界都在关注ART的安全性和有效性[2，3]，标准化术语将有助于分析全球MAR干预趋势和比较国家之间和地区之间ART结果。这个术语表使从事ART技术工作的专家之间交流标准化，便于国家、区域和国际组织进行登记注册。
　　1 ICMART和WHO修订的ART术语词汇表
　　(按英文字母顺序) 辅助孵化(Assisted　hatching) 使胚胎透明带变薄或用化学、机械或激光的方法在透明带上穿孔的体外操作程序，目的是协助囊胚孵出。
　　辅助生殖技术(ART) 所有在体外操作人卵子和精子或胚胎的治疗方法或程序，目的是建立妊娠。它包括：体外授精和胚胎移植，配子输卵管内移植，合子输卵管内移植，输卵管胚胎移植，配子和胚胎冷冻，卵母细胞和胚胎捐赠，代孕。ART不包括使用配偶或供精者精子的辅助人工授精(人工授精)。
　　生化妊娠(Biochemical　pregnancy，临床自然流产) 只是通过检测血清或尿绒毛膜促性腺激素作出的妊娠诊断，不能发展成临床妊娠。
　　囊胚 受精后第5～6天的胚胎，内部有内细胞团，外边有滋养外胚层，还有液体充满的囊胚腔。
　　取消周期 在一个ART周期中，已经进行了卵巢刺激或监测治疗，但是未取卵或胚胎复苏后未移植。
　　临床妊娠 通过超声诊断图像观察到一个或多个妊娠囊或临床妊娠标志确定。临床妊娠包括异位妊娠。多个妊娠囊只被记录为一次妊娠。
　　临床妊娠率 每100个起始周期、取卵周期、胚胎移植周期中临床妊娠的周期数。当临床妊娠率给出时，必须说明分母(起始、取卵或移植周期)。
　　有胎儿心跳的临床妊娠 用超声或用临床证据诊断临床妊娠必须有胎儿心跳。包括异位妊娠。
　　先天异常 在流产胎儿、出生时或在新生儿期诊断的所有结构、功能和基因异常。
　　控制性卵巢刺激(COS)的ART周期 为了在取卵时获得多个卵母细胞，采用药物刺激诱导多个卵泡发育的一种药物治疗。
　　控制性卵巢刺激(COS)非ART周期 采用药物刺激卵巢排出一个以上的卵子。
　　冷冻保存 冷冻或玻璃化冷冻保存配子、合子、胚胎或性腺组织。
　　至少有一个活婴出生的累积分娩率 用于评估至少有一个活婴出生的分娩次数，分娩来自一个启动或取卵ART周期，它包括新鲜或冷冻移植周期。当低于胚胎总数的新鲜的或冷冻复苏胚胎(来自同一个ART周期)被使用时，用这个比率。一次分娩无论是单胎还是多胎都记录为一次分娩。
　　分娩 孕妇在怀孕20整周后娩出或取出一个或多个胎儿。
　　ART治疗后每个患者分娩率 每个患者经过专门的ART治疗后至少有一个活婴出生的分娩次数。
　　分娩率 每100个起始周期、取卵周期或移植周期分娩的次数。分娩率给出时必须注明分母(如：起始周期、取卵周期或移植周期)。分娩不仅包括一个或多个有生命的婴儿出生还包括死产婴儿。注：一次分娩无论是单胎还是多胎都记录为一次分娩。
　　早期新生儿死亡 一个活产婴儿在出生后7天内死亡。
　　异位妊娠 植入的妊娠发生在子宫腔以外。
　　选择胚胎移植 选择一个或多个胚胎移植。这些胚胎是从一大组可用胚胎中挑选而来。
　　胚胎 受精后8周之内，从合子分裂到胚胎阶段结束(这个过程及不包括无精生殖-孤雌分裂，也不包括体细胞移植产物-克隆)。
　　胚胎捐赠 移植一个来自配子(精子和卵子)的胚胎，其配子既不来自受者也不来自配偶。
　　胚胎受者周期 一名女子接受来自供者配子或胚胎的ART周期。
　　减少胚胎/胎儿 减少活胚胎数量或在多胎妊娠时减少胎儿数量的一种操作程序。
　　胚胎移植 在子宫或输卵管中放置一个或多个胚胎的操作程序。
　　胚胎移植周期 一种ART周期，把一个或多个胚胎移植进子宫或输卵管中。
　　极低出生体重 出生时体重不足1　000克。
　　极早产儿 一个活产或死产发生在孕龄20周后，28整周前。
　　受精 精子穿透卵子并组合它们的遗传物质形成合子。
　　胎儿死亡(死产) 受孕产物在从母亲体内完全排出或取出之前就已经死亡，或在20周或20周后死亡，存在下列事实中之一可证实胎儿死亡：没有呼吸或没有任何生命体征如心跳、脐带搏动、或随意肌的运动。
　　胎儿 胚胎发育完成的受精产物，在受精8周后完成，直到流产或分娩。
　　冷冻/复苏胚胎移植周期(FET) 这是一种ART周期，周期监测的目的是移植一个或多个冷冻复苏胚胎。注意：当使用了专门药物时FET周期就起动了，根据治疗目的周期监测也就开始了。
　　冷冻/复苏卵子周期 也是一种ART周期，周期监测的目的是使复苏卵子受精和完成胚胎移植。
　　足月分娩 活产或死产发生在孕龄37周整～42周整。
　　配子输卵管内移植(GIFT) 一种ART操作程序，移植两种配子(精子和卵子)到输卵管内。
　　孕龄 胚胎龄或胎儿龄，从受精开始计算的整周数加上两整周(14天)。注意：对冷冻/复苏胚胎移植，受精日期的推算是将FET周期的移植日期减去冷冻时的胚胎龄。
　　妊娠载体(代孕) 一个携带妊娠的妇女签有一项协议将妊娠产物交给预订的双亲。其配子可以是预订双亲的也可是第三方的(或其他方的)。
　　妊娠囊 早孕期的充液结构，可位于子宫内或外(异位妊娠时)。
　　孵化 囊胚期的胚胎与透明带分离的过程叫孵化。
　　高阶多胎 妊娠或分娩3个或3个以上胎儿或新生儿。
　　植入 在受精后5～7天，脱离透明带的胚泡(通常在子宫内膜里)先附着然后穿透的过程。
　　植入率 可见妊娠囊数除以移植胚胎数。
　　体外受精(IVF) 一种ART程序，涉及体外受精。
　　人工流产 对孕龄20周整(受精后18周)前的妊娠，或未知孕龄，胚胎/胎儿小于400g进行有准备的干预，终止临床妊娠。
　　不孕(临床定义) 通过12个月或更长时间的正规无保护性交不能获得临床妊娠的一种生殖系统的疾病。
　　启动周期 一种ART周期，在这个周期，为了达到治疗目的患者接受了专门的药物卵巢刺激治疗，或进行了自然周期的监测，不考虑是否要取卵。
　　胞浆内精子注射(ICSI) 注射一个精子到卵母细胞胞浆内的一种程序。
　　生命出生 一个受精产物完整地从母亲体内排出或取出而不管妊娠时间长短，胎儿出生后有呼吸并有其他生命体征如：心跳、脐带搏动、随意肌运动，不管脐带是否断开胎盘是否附着。
　　生命出生分娩率 每100个启动周期、取卵周期或胚胎移植周期中，分娩至少一个活婴的分娩次数。如果给出分娩率必须说明分母(启动、取卵或移植周期)。
　　低出生体重 出生体重低于2　500g。
　　辅助生殖医学　(MAR) 通过诱导排卵、控制性卵巢刺激、触发排卵、ART程序、以及用丈夫/性伴侣或供者精液进行宫腔内、外和阴道内受精而带来的生殖。
　　MESA 显微附睾精子抽吸术
　　MESE 显微附睾精子提取术。
　　显微操作 一种在卵子、合子或胚胎上进行显微操作的技术。
　　MicroTESE 睾丸精子显微提取。
　　温和卵巢刺激IVF 一种IVF程序，使用促性腺激素和/或其它药物刺激卵巢，目的是限制获卵数，使IVF周期得到的卵子少于7个。
　　过期流产 一种临床流产，胚胎或胎儿已经死亡，但不能自然排出子宫。
　　改良自然周期 一种IVF　程序，收集的一个或多个卵子是来自自然月经周期的卵巢。使用药物的唯一目的是抑制自发的LH峰和诱导卵子最终成熟。
　　多胎妊娠/出生 多于一胎或一个婴儿妊娠或分娩。
　　自然周期IVF 一种IVF　程序，收集的一个或多个卵母细胞来自未使用任何药物的自然月经周期的卵巢。
　　新生儿死亡 活婴在出生后28天内死亡。
　　新生儿期 出生时开始至出生后28整天的时间区段。
　　供卵周期 为了临床应用或研究，收集的卵子来自供者。
　　受卵周期 一种ART周期，妇女接受来自供者的卵子。
　　卵巢过度刺激综合征(OHSS) 一种对卵巢过度刺激的全身反应。表现一系列临床和实验室特征。根据腹胀和卵巢扩张程度以及呼吸、血液动力学、代谢综合征可分为轻度、中度和重度。
　　卵巢扭转 卵巢血管蒂部发生部分或完全扭转，引起卵巢血流障碍，导致卵巢组织坏死。
　　卵巢诱导(OI) 为了诱导正常的排卵周期，对不排卵或排卵过少的妇女采用药物治疗。
　　围产期死亡率 胎儿或新生儿死亡发生在妊娠晚期(孕龄整20周以后)、分娩过程中和出生后7整天之内。
　　PESA 经皮附睾精子抽吸。
　　过期分娩 一个活产或死产发生在孕龄整42周之后。
　　植入前遗传学诊断(PGD) 分析来自卵母细胞、合子或胚胎的极体、卵裂球或滋养外胚层，检出特殊遗传结构或染色体异常。
　　植入前遗传学筛查(PGS) 分析来自卵母细胞、合子或胚胎的极体、卵裂球或滋养外胚层，检出非整倍体、突变和/或DNA重排。
　　早产 一个活产或死产发生在孕龄20整周后至37整周前。
　　反复自然流产 两个或两个以上临床妊娠自然丢失。
　　生殖外科 诊断、保存、纠正/改善生殖功能的外科手术。
　　严重的OHSS 当卵巢过度刺激发展的住院指征时(见卵巢过度刺激综合征定义)可确定为严重的OHSS。
　　小于孕龄 出生体重小于平均值的2倍标准偏差或低于子宫内生长图标10个百分点。
　　受精周期 妇女接受供者而不是丈夫精子的ART周期。
　　自然流产 孕龄在20整周(受精后18周)发生临床妊娠丢失，或未知孕龄发生小于400g胚胎或胎儿丢失。
　　TESA 睾丸精子抽吸。
　　TESE 睾丸精子提取。
　　至少一个活婴出生的总分娩率 用于评估至少有一个活婴出生的分娩总次数，分娩来自一个启动或取卵ART周期，它包括所有的新鲜周期和所有的冷冻复苏周期。当所有的新鲜的胚胎或冷冻复苏胚胎(来自同一个ART周期)都被使用时，用这个比率。一次分娩无论是单胎还是多胎都记录为一次分娩。
　　消失的妊娠囊或胚胎 在一个进行性妊娠过程中，超声记录了一个或多个妊娠囊或胚胎自然消失。
　　极低出生体重 出生体重少于1　500g。
　　极早产 一个活产或死产发生在孕龄20～整32周之间。
　　玻璃化冷冻 一种超快速冷冻保存方法，它将液体转化成玻璃样固体可防止悬液中冰晶形成。
　　合子 卵子受精后产生的二倍体细胞，然后分裂成胚胎。
　　合子输卵管内移植 移植合子进入输卵管内的技术。
　　2 术语讨论
　　用分娩率取代成功率 分娩率和成功率这两个术语无论在国内还是在国外的辅助生殖领域使用的比较混乱，国内现有的术语主要有：生命出生率(=活胎分娩周期数/移植周期数)、分娩周期率(=分娩周期数/妊娠周期数)、活胎分娩周期率(=活胎分娩周期数/分娩周期数)、活单胎分娩周期率(=活单胎分娩周期数/分娩周期数)、活双胎分娩周期率(=活双胎分娩周期数/分娩周期数)、活多胎分娩周期率(=活多胎分娩周期数/分娩周期数)除了生命出生率和分娩周期率外其他只与分娩周期有关。美国疾病控制中心(CDC)每年的ART统计数据表使用的是周期成功率(=生命出生次数或妊娠次数/启动周期或取卵周期或移植周期数)，不使用分娩率。2009年CDC公布的“2006年辅助生殖技术监测报告”对成功率的解释是：成功率有三种计算方法(均基于启动周期)，妊娠率、单个活婴出生率、一个或多个活婴出生率(分娩多个婴儿只算一次出生)、只有一个活婴出生率，之所以强调了只有一个活婴出生率是因为与多胎分娩有早产，低出生体重，残疾和死亡风险。由欧洲人类生殖和胚胎学会(European　Society　of　Human　Reproduction　and　Embryology，ESHRE)提供年度报告中使用的是周期分娩率、取卵周期分娩率、移植周期分娩率。WHO的新术语表取消了成功率的概念，保留了妊娠率和分娩率，使表述更准确。引导人们不只注重生命出生，更要关注生命安全。
　　累计分娩率和总分娩率 WHO新术语表提出了至少一个活婴出生的累计分娩率(简称：累计活婴分娩率)和至少一个活婴出生的总分娩率(简称：活婴总分娩率)，这两个术语近期在文献中频繁出现主要用于评估单个胚胎的移植，De　Neubourg　D等通过计算累计活婴分娩率，研究了2001～2005年1　047个患者，2　164个周期采用单个胚胎移植的效果，结果每个患者在3个ART/ICSI周期后累计活婴分娩率是51%，6个周期是58%。Osmanagaoglu　K等研究了1992～2001年，2　013个患者，2　680个ICSI后冷冻复苏周期，采用多胚胎移植，4个周期的累计活婴分娩率是%。Sundstrm　P　等计算了370名单胚胎移植妇女，3个新鲜周期后的累计活婴分娩率是66%。上述结果表明采用单胚胎移植在既可提高活婴分娩率也可保证ART技术的可用性、有效性和安全性方面具有重要意义。目前还未见有活婴总分娩率的报道。
　　界定了辅助生殖医学和辅助生殖技术的范围 新术语表明确定义“辅助生殖医学　(MAR)是通过诱导排卵、控制性卵巢刺激、触发排卵、ART程序、以及用丈夫/性伴侣或供者精液进行宫腔内、外和阴道内受精而带来的生殖。”与其不同“ART是所有在体外操作人卵子和精子或胚胎的治疗方法或程序，目的是建立妊娠。它包括(但不仅限于此)体外授精和胚胎移植，配子输卵管内移植，合子输卵管内移植，输卵管胚胎移植，配子和胚胎冷冻、卵母细胞和胚胎捐赠和代孕。ART不包括使用配偶或供精者精子的辅助人工授精(人工授精)。”
　　MAR包括了从临床到实验室所有人工和药物辅助生殖工作，而ART则强调的是操作配子和胚胎的临床和实验室技术，不包括人工授精、药物治疗及诱导排卵、控制性卵巢刺激、触发排卵，与美国CDC的定义相同，与我国现有的概念不同。目前国内最新出版的《临床诊疗指南辅助生殖技术与精子库手册》[10]中对ART定义是：“人类辅助生殖技术(ART)是指对配子、胚胎或者基因物质进行体内外系统操作获得新生命的技术，包括人工授精(AI)和体外受精-胚胎移植(IVF)及其衍生技术两大类。”还未见使用辅助生殖医学的概念。欧洲国家常使用MAR这个术语[11]。比利时乌兹根特医院发出的小册子是这样描述MAR概念：“以人工的方式合并卵子和精子是必不可少的步骤，MAR意为体外受精和由此衍生的所有技术。宫腔内人工授精也被认为是一种MAR，因为是在实验室操作精子和卵子”[12]。但是目前医学文献还很少用到MAR。
　　将生化妊娠等同于临床自然流产 新术语表中“生化妊娠只是通过检测血清或尿绒毛膜促性腺激素作出的妊娠诊断，不能发展成临床妊娠。”生化妊娠等同于临床自然流产，强调了生化妊娠不能发展成临床妊娠。国内文献对生化妊娠的定义是“HCG升高，超声未见胎囊”[10]，与妊娠结局无关。
　　将MAR周期进行了详细分类 将MAR周期分为12个周期，其中ART周期10个。值得注意的是严格定义了供卵周期和受卵周期，前者不是ART周期。
　　综上所述新的ART　术语表的诞生和应用将对辅助生殖技术评估的标准化起到至关重要的作用，一些新术语的出现将引导人们关注ART的可用性、有效性和安全性，真正让妇女健康怀孕、平安分娩。
【参考文献】
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　　[10]中华医学会.临床诊疗指南辅助生殖技术与精子库手册.[M].北京：人民卫生出版社，
　　[11]Andrea　　enacts　new　law　on　medically　assisted　reproduction[J].Human　Reproduction，2005，20(5)：1153-1157.
　　[12]UZ　GENT，BROCHURE　ON　MEDICALLY　ASSISTED　REPRODUCTION，http：///fileadmin/user_upload/hospitals/UZ_Gent/IVF_