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人造血管搭桥内瘘术在血液透析中的应用

【关键词】 血液透析
　　维持性血液透析必须有一条可靠耐用的血管通路，有些患者由于自身血管条件差，无法行自身血管内瘘，或多次自身血管内瘘闭塞而不得不采取另外措施建立血管通路。本科2004年10月至2007年5月成功地为３例尿毒症血液透析患者行人造血管搭桥内瘘术，现报告如下。
　　1 临床资料
　　一般资料
　　尿毒症血液透析患者３例，其中男１例，女２例，年龄分别为63、74、76岁。原发病：慢性肾炎２例，慢性间质性肾炎１例。２例系自身血管内瘘闭塞，１例曾使用带涤纶套长期留置导管后因导管血栓形成而无法使用。均选用美国Gore-Tex公司生产的膨体聚四氟乙烯(PTFE)人造血管，直径６mm。
　　手术方法
　　3例均行肘部肱动脉与头静脉或贵要静脉袢型吻合。臂丛神经麻醉下常规消毒铺巾，取桡骨小头水平处动静脉方向纵行切口(长约３～５cm），分离暴露并游离一段长约３cm左右的肱动脉、贵要静脉或头静脉，将动静脉外膜尽量剥离干净，取肝素盐水浸泡过的人造血管30cm，将其两端修剪成斜面，在吻合水平以下10cm、前臂正中纵向作一小切口，用大弯钳从皮下深层向上分离一隧道至肘部水平，然后将人造血管呈袢型植于皮下深层，两端向上显露于肘部切口之外。检查人造血管有无扭曲、压迫，用肝素盐水冲洗干净人造血管内可能流进的血液，然后分别与肱动脉和静脉行端侧吻合。检查吻合口通畅无渗漏后间断缝合皮下组织和皮肤。本组采用头静脉吻合２例，与贵要静脉吻合１例，均一次获得成功。术后用低分子肝素钙皮下注射，/d，并用抗生素预防感染。
　　2 结果
　　临床应用

　　术后３～４周开始使用，分别在人造血管动静脉端进行穿刺，动脉端穿刺针与血流逆向，引出血液；静脉端穿刺针与血流方向一致，作为血液的回路。３例血流量均达到250ml/min以上，血透结束时用手指压穿刺点10～20min，然后用弹力绷带包扎加压２h。使用时间最短９个月，最长已达３年，现仍在使用中，透析效果良好。
　　并发症及处理 　　
　　３例患者均于手术后次日在血管移植部位出现明显水肿，感觉疼痛，可能与皮下隧道渗血及部分血清由人造血管壁渗出有关。嘱患者尽量抬高血管移植侧手臂，用红外线照射和止痛治疗，术后３～４周肿胀自行消退，消肿后方可开始穿刺透析。3例均未发生出血、血栓、感染等并发症。
　　3 讨论
目前国内外均以动静脉自身内瘘作为血液透析的永久性血管通路，但一些老年糖尿病肾病和高血压肾病患者血管条件差，无法行动静脉自身内瘘手术，许多医院采用带涤纶套的长期留置双腔导管作为血管通路，但这种导管给患者生活上带来不便，使用过程中血栓形成、导管血流不畅和感染的发生率较高。美国临床实践指南(K/DOQI)建议，对于带隧道导管应尽量减少作为长期使用，因长期使用易发生感染和丧失功能，而作为短时或过渡性则有其优势。在目前肾源缺乏的情况下，大部分尿毒症患者需依赖血液透析维持生存，所以应该选择合适的使用时间长的血管通路，使得具有足够的血流量，以保证透析的充分性和提高生活质量延长存活期。人造血管内瘘具有组织相容性好、血管通畅、血流量大、穿刺方便、使用时间长等优点［１］，但是人造血管材料比较昂贵，手术难度也较大，在我国还没有得到广泛应用，不少功能不全的内瘘患者仍然在勉强维持透析，显然影响了透析的充分性和生活质量，为此，必须寻找相应方法，缩短与国际的差距［２］。
本组３例患者均发生了不同程度的前臂肿胀，与文献相符［３］。移植血管内瘘应在术后3～４周肿胀消退后使用，过早使用不仅穿刺困难，而且容易诱发出血、血栓形成和血管狭窄。开始使用时要告诉护理人员由于人造血管较自身血管硬，穿刺时有一定阻力，应避免用力过猛穿透对侧血管壁，同时避免在同一部位反复穿刺，否则易出血，易形成假性动脉瘤。据报道，人造血管搭桥内瘘术的并发症主要有血栓形成、感染、假性动脉瘤、肢体肿胀等，其中血栓形成是最常见的并发症［４］。本组３例患者术后均常规使用低分子肝素抗凝，内瘘开始使用后未再预防性使用抗凝剂，到目前为止未发生血栓、感染、假性动脉瘤等并发症。作者认为是：手术必须掌握技巧，透析要规范操作，要了解人造血管内瘘的特点，加强日常护理。作者亦认为，如果患者经济条件允许，人造血管搭桥内瘘是血液透析患者较为理想的永久性血管通路。
【参考文献】
　　1 周莉，薛武军，冯学亮，等.维持性血液透析患者人造血管内瘘的临床应用.中国血液净化,2002,1(10):49～50.
　　2 王笑云.要重视透析血管通路创建维护和并发症的防治.中国血液净化, 2007, 6(7): 349～351.
　　3 陆石,张全元,韩国锋,等.人造血管移植建立透析通路的临床研究.透析与人工器官, 2001, 12(1): 1～3.
　　4 冉峰,刘长建,黄佃,等.动静脉内瘘术用于血液透析的临床研究.中华显微外科杂志, 2007, 10(1):67～68.