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创建三甲医院手术室护理评审实施方案

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2020年4月19日
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创立三甲医院（手术室护理）评审实施方案
为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审工作，确保我院顺利经过评审，按照卫计委《三级综合医院评审标准实施细则（ ）》，结合我院“创立三甲医院实施方案（ 修订第一稿）”的要求，制定“创立三甲医院（手术室护理）实施方案”，具体措施如下：
一、指导思想
坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高护理管理水平、护理技术水平和护理服务质量。按照国家卫计委《三级综合医院评审标准与评价细则》，围绕做细、做实、做严，全面提高各项护理工作质量，促进护理持续发展，满足人民群众多层次的护理服务需求，力争我院护理各项指标达到三甲医院标准。

二、工作目标 
坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，经过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。 

三、组织机构
手术室护理管理工作小组
组 长：
成 员：
职责：
（1）负责创立三甲医院具体工作，按照三甲办对卫计委《评审标准与评价细则》的分工制定实施方案，制定各阶段工作安排和工作要求。
（2）组织创立实施、自查自评，对科室创立工作进行督导检查，跟踪整改措施的落实情况，根据评估督导专家组的指导意见进行整改。
（3）迎接正式评审和陪检工作。
四、实施步骤
（一）自查初评阶段（ 2～3月）
1、制定评审实施方案，组建科室评审工作小组及相关工作的分解、落实工作责任范围。 
2、召开全科室三级甲等综合医院评审动员大会，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求。 
3、认真学习、深刻领会《三级综合医院评审标准与评价细则》的精神实质及目的要求。深入学习评审标准，护士长必须掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。依据细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。 
4、对照三级综合医院评审标准，以目标、问题为导向，逐项逐条进行分析、自查，找出差距，确定科室A、D、不存在条款项目。 

（二）持续改进阶段（ 4月～8月）
1、根据科室自查初评阶段制定的改进方案，做好持续改进工作，运用PDCA循环的方法制定改进方案。
2、对照三甲评审标准的要求，对现有的“手术室专科护理常规及流程、手术室专科应急预案、手术室危重症护理常规、手术室围手术期护理常规”等进行一次全面梳理。
3、手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。
4、手术室的各种物品放置、仪器设备等进行重新整理，按手术室室间的管理统一规范，同质化管理。
5、组织人员学习手术室专科内容，并进行相应的培训及考核。
6、科室内自查的专项检查，发现能够及时解决的问题，要求立即整改，不能马上整改的，限时整改，定期追踪。努力能完成的条款项目，专人限期完成达标。若发现确实无法解决的问题，附上本科室的建议，及时上报护理部。
7、对于存在的顽固性问题科室运用PDCA进行分析、整改。
（三）模拟评审阶段（ 9月～ 2月）
1、根据评审工作的实施情况，重复组织自查自评。经过努力能够达到的档次坚决不能下调，能拿A级的，绝不拿B级；能拿B级的绝不拿C级。
2、邀请院外三甲医院评审专家组对各项评审工作进行评估，及时发现迎评过程中存在的问题和差距，限时整改。

（四）迎评冲刺阶段（ 3～4月）
1、迎评护理部的评审工作，抓紧时间进行最后的梳理和准备，进行进一步查漏补缺，全面细查，及时发现问题，及时处理。
2、护士长重视护士的态度及应变能力，教会迎检技巧；同时注重现场考核，关注细节，进一步查找缺陷。

（五）最后评审阶段（ 5～6月）
1、根据医院评审实施方案进行，抓好落实，加大督促指导、检查考核的力度，做好资料的收集整理、建册归档工作，等待评审。
2、护士长确保科室护士对评审内容知晓率达到100%，完全掌握应知应会手册内容。

五、重点注意事项和工作要求
1、团结一心，全面达标
要围绕创立三甲医院的中心工作，统一思想，统一认识，统一行动。严格按照评审标准及医院、护理部实施方案落实各项工作。
2、建立手术安全核查制度，明确三方责任,确保正确手术
1）建立手术安全核查制度：宣传与培训 组织手术相关人员认真学习《 患者安全目标》，领会其重要性。
2）明确三方责任及职责：手术安全核查是一项多部门、多人员、多环节的复杂过程，每一个部门相互协调、互相配合，才能完成不同时期的核对。
3)手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
4)手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
5）医务科应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，并提出持续改进的措施。
3、加强护理梯队建设，提高手术室护士的综合素质
1）培养护士多方面专业能力，注重梯队人员培养，选派护理骨干外出学习培训，做到以点带面，全面提升手术室护士专科业务水平。
2）深入了解手术室不同层次护士特点，发挥不同层次护士的作用。
3）落实层级护士培训，加强专科护士操作技能，提高业务技术水平。
4）加强新护士的专业技术技能的培训，做好低年资护士的传、帮、带工作。
4、加强护理质量管理，将各项工作落实到具体责任人，杜绝护理纠纷，保证患者安全
1）根据护理部的考评标准，结合我科的工作特点，做好每月的护理质量检查工作，发现问题，及时与当事人沟通，以确保护理质量的稳步上升。
2）坚持每个月业务学习及技能培训与考核。根据工作中发现的问题制定培训计划，指定人员完成培训工作，培养学习风气，提高护理质量。
3）坚持每月质量分析会议的落实。要求全科人员必须到会，根据质量检查发现的问题，共同找出原因并制定出整改措施。人人参与管理，人人都是管理者，体现出全体护士的责任心和使命感。
5、根据三级综合医院评审标准，完善质控体系
1）针对工作重点，强化组长管理意识，每一项质量指标定专人负责管理，责任到人。
2）运用护理管理工具，狠抓环节质控，加强护理安全管理。
3）科室定期与不定期进行护理质量督查，重点问题跟踪监测，保持护理质量持续改进。
6、按计划实施，做细、做实、做好各项工作
要根据医院、护理部实施方案，各阶段工作安排和要求，制定创立工作计划和月工作安排，查找不足，持续改进。要把创立工作与提高护理质量，保证医疗、护理安全，完善医院服务结合起来，有计划、有步骤地完成创立工作。

六、评审标准实施细则达标时间进度表
评审标准实施细则达标时间进度表
时间
进度
1－6章，26项（手术室专科）
C级
B级
A级
三甲标准
≥90%
≥60%
≥20%
-4
≥60%
≥40%
≥10%
-8
≥75%
≥50%
≥15%
-12
≥90%
≥60%
≥20%
-2
≥90%
≥65%
≥25%

手术室
3月6日