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转基因安全证书申请表附录Ⅴ

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项目编号: 　　　　　　项目类别:

农业转基因生物安全评价
申 报 书

(项目名称)

(申报单位)

(填报日期)

中华人民共和国农业部制

农业转基因生物安全评价

申 报 书

项目名称:
申请单位:
申请人:
地址:
邮政编码:
电话:
传真:
e-mail:

填报日期:
填 写 说 明

1、 在填写申报书之前, 应认真阅读《农业转基因生物安全管理条例》、 《农业转基因生物安全评价管理办法》、 《农业转基因生物进口安全管理办法》等有关法规, 了解相关的要求、 标准和技术规范。
2、 此申报书同样适用于实验研究和中间试验的报告, 但名称分别改为”农业转基因生物试验研究报告书”和”农业转基因生物中间试验报告书”, 有些不适用的条款能够不用填写。例如: 实验研究的报告书就不用填写试验方案。
3、 申报书内容应当包括以下部分: 目录、 申请表、 项目内容摘要、 工作目的和意义、 国内外相关研究的背景资料、 农业转基因生物安全评价、 试验方案、 相关附件资料、 申报单位农业转基因生物安全小组审查意见、 申报单位审查意见、 所在省( 市、 自治区) 的农业行政主管部门的审查意见。
填写申请表时, 申请实验研究、 中间试验、 环境释放和生产性试验按表2填写; 申请农业转基因生物安全证书按表3填写。
申报书中安全评价、 试验方案和相关附件资料部分依照附录I、 II、 III要求逐条填写。
4、 申报书应当用中文填写, 一式十份, 一律使用A4纸, 正文用小四宋体打印, 标准字间距和单倍行距, 并提供软盘或光盘。对于不符合要求的申报书, 不予受理。
5、 申请者能够注明哪些资料属于机密并说明理由。
6、 对于已批准过的环境释放或生产性试验, 在试验结束后, 若同一转基因生物在原批准地点以相同规模重复试验, 在申报时”安全性评价”部分可省略。
7、 受理时间: 每年两次, 截止日期分别为3月3１日和9月3０日。
8、 受理单位: 农业部科技发展中心。地址: 北京市朝阳区麦子店街18号楼。邮政编码: 100026。收款单位: 农业部科技发展中心; 开户行: 农行北京朝阳支行; 帐号: 873－9732。

目 录
一、 申请表
二、 项目内容摘要
三、 工作目的和意义
四、 国内外研究的相关背景资料
五、 安全性评价
六、 试验方案
七、 相关附件资料
八、 本单位农业转基因生物安全小组审查意见
九、 本单位审查意见
十、 所在省( 市、 自治区) 的农业行政主管部门的审查意见
表2:
试验申请表

项目名称

项目阶段
实验研究 中间试验 环境释放 生产性试验 (选√)
项目来源

供试转基因生物概况
类 别
动物 植物 微生物 (选√)
受体生物
中 文 名

学 名

分类学地位

安全等级

目的基因
名 称

供体生物

生物学功能

载 体

供 体 生 物

标记基因

供 体 生 物

报告基因

供 体 生 物

转基因方法

基因操作类型
1 2 3(选一)
转基因生物安全等级

转基因生物产品安全等级

试验起止时间

试验地点

试验规模

申报人
姓 名

性 别

出 生 年 月

学 历

专业技术职务

工作单位及地点

何时何地曾
从事何种基
因工程工作

项目主要参加人员
姓 名
年 龄
学 历
职 称
单 位
在本项目中的分工

表3:
农业转基因生物安全证书申请表

项目名称

项目来源

转基因生物概况
类别
动物 植物 微生物 (选√)
转基因生物名称

受体
生物
中 文 名

学 名

分类学地位

安全等级

目的
基因
名 称

供体生物

生物学功能

载 体

供体生物

标 记 基 因

供体生物

报 告 基 因

供体生物

转 基 因 方 法

基因操作类型
1 2 3 (选一)
转 基 因 生 物
安 全 等 级

转基因生物产
品 安 全 等 级

试验概况
中间试验情况
转基因生物
名称及编号

试验的时间、 地点和规模

环境释放情况
转基因生物
名称及编号

批准文号

批准时间、 地点和规模

生产性试验情况
转基因生物
名称及编号

批准文号

批准时间、 地点和规模

( 续前)
拟申请使用范围(省、
自治区、 直辖市)

拟申请使用年限

申请单位概况
单位名称

法人代表

地址及
联系方法

研制

单位

概况
单位名称

法人代表

地址及
联系方法

主 要 完 成 人
姓名

性别

出生年月

学历

专业技术职务

何时何地曾从事何种基因工程工作

参 与 完 成 人
姓名
年龄
学历
职称
单 位
在本项目中的分工

(注: 进口转基因生物直接申请安全证书的, 本表”试验概况”一栏不填写)