黄峻-心力衰竭患者利尿剂的选择.ppt
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1、钠水潴留钠水潴留/容量超负荷与心衰的关系容量超负荷与心衰的关系 钠水潴留钠水潴留/容量超负荷容量超负荷既是心衰的结果,既是心衰的结果,又是心衰进一步进展的又是心衰进一步进展的“原因原因”第一页,共四十二页。大多数患者在住院期间大多数患者在住院期间体重没有或只有轻微下降体重没有或只有轻微下降Fonarow GC.Rev Cardiovasc Med.2003;4(suppl 7):S21-S30.onarow GC.Rev Cardiovasc Med.2003;4(suppl 7):S21-S30.第二页,共四十二页。3 2014 2014中国心衰指南:急性力衰处理流程中国心衰指南:急性力衰处
2、理流程第三页,共四十二页。2014中国心衰指南慢性收缩性心衰的基本治疗方案:“金三角”醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂ACEI/或或ARB受体阻滞剂受体阻滞剂金三角中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.第四页,共四十二页。慢性收缩性心衰药物治疗处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+受体阻滞剂ACEI(或ARB)+受体阻滞剂仍一NYHA-级,LVEF35%醛固酮拮抗剂仍NYHA-级LVEF35%窦律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA-级LVEF45%地高辛第五页,共四十二页。慢性心衰优化的治疗方案利尿剂:使液体滞留消失,处
3、“干重”状态ACEI:达目标剂量或最大耐受剂量 阻滞剂:达目标剂量或最大耐受剂量醛固酮拮抗剂:最大剂量20mg/天 伊伐布雷定:2.5-7.5mg bid第六页,共四十二页。利尿剂和金三角的关系利尿剂和金三角的关系利尿剂是金三角的基座消除液体潴留是金三角发挥作用的基础为了消除液体潴留和容量超负荷,利尿剂的应用是必不可少的。第七页,共四十二页。主要内容心力衰竭容量负荷控制的重要意义心力衰竭容量负荷控制的重要意义心力衰竭容量负荷控制的基本策略和困难心力衰竭容量负荷控制的基本策略和困难解決容量超负荷的新思考方法解決容量超负荷的新思考方法 新型利尿剂应用新型利尿剂应用 超滤技术的社用超滤技术的社用第八
4、页,共四十二页。利尿剂是心衰住院患者最常用的药物利尿剂是心衰住院患者最常用的药物静脉使用心衰药物病人(%)N=2300/7931记录的左心室射血分数 0.40 89.412.510.57.412.76.21.10102030405060708090100利尿剂多巴酚丁胺多巴胺米力农硝酸甘油奈西立肽硝普钠The ADHERE Registry database.Data from 7931 patients collected between July 2001 and July 2002(unpublished data).ADHERE ADHERE 注册研究注册研究第九页,共四十二页。利尿剂
5、的局限性:利尿剂的局限性:晚期心力衰竭袢利尿剂剂量和死亡率晚期心力衰竭袢利尿剂剂量和死亡率Eshaghian,S.et al.:Am.J.Cardiol.,97(12),1759-1764,2006时间时间024681012141618202224P0.00010-40mg(n=465)40-80mg(n=365)80-160mg(n=320)160mg(n=204)100806040200Kaplan-Meier Kaplan-Meier 生存评估袢利尿剂在晚期收缩性心衰的作用,剂量分成种,随访生存评估袢利尿剂在晚期收缩性心衰的作用,剂量分成种,随访年年(%)(月)生生存存率率第十页,共四十
6、二页。利尿剂的局限性:利尿剂的局限性:ESCAPEESCAPE研究研究:利尿剂剂量和死亡率关系利尿剂剂量和死亡率关系住院期间利尿剂最大用量住院期间利尿剂最大用量住院期间利尿剂最大用量住院期间利尿剂最大用量 (mg)(mg)(mg)(mg)预测的预测的预测的预测的观察到的观察到的观察到的观察到的0.00.00.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50 0100100200200300300400400500500600600700700死死死死亡亡亡亡率率率率Hasselblad V,et al.Hasselblad V,et al.J Card Fail.J Card Fai
7、l.2005 2005第十一页,共四十二页。袢利尿剂抑制致密斑增加肾素-血管紧张素活性增加醛固酮心脏重构和纤维化左心室功能异常心力衰竭一袢利尿剂对心衰患者袢利尿剂对心衰患者RAASRAAS系统影响系统影响 Schrier.JAmCollCardiol.2006;47:1-8.第十二页,共四十二页。13l主要为袢利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼,全部或大部静脉应用l中等剂量,在起初6 h不超过80 mg,起初24 h不超过200 mg。与平时应用相比,增加一倍。DOSE研究表明常规剂量与高剂量比较,复合终点事件无差异l襻利尿剂单用效果不佳,可以增加剂量,加用噻嗪类利尿剂,或联用两种襻利尿剂利尿剂
8、的应用方法利尿剂的应用方法第十三页,共四十二页。主要内容心力衰竭容量负荷控制的重要意义心力衰竭容量负荷控制的重要意义心力衰竭容量负荷控制的基本策略和困难心力衰竭容量负荷控制的基本策略和困难解決容量超负荷的新思考方法解決容量超负荷的新思考方法 新型利尿剂应用新型利尿剂应用 超滤技术的社用超滤技术的社用第十四页,共四十二页。急性心力衰竭伴体液潴留急性心力衰竭伴体液潴留可选择的治疗策略可选择的治疗策略利尿剂利尿剂-新型利尿剂托伐普坦新型利尿剂托伐普坦血管扩张剂血管扩张剂-新活素新活素(萘西立肽萘西立肽)正性肌力药正性肌力药超滤超滤第十五页,共四十二页。新型利尿剂药新型利尿剂药托伐普坦托托伐伐普普坦坦
9、是是一一种种选选择择性性V2V2受受体体抑抑制制剂剂,可可竞竞争争性性阻阻断断抗抗利利尿尿激激素素(ADHADH与与)V2V2受受体体的的结结合合,终终止止自自由由水水重重吸吸收收过过程程,使使不不含含电电解解质质的的自自由由水水从从集集合合管管排排出出增多增多,产生利尿作用产生利尿作用其特点是排水不排钠。其特点是排水不排钠。第十六页,共四十二页。托伐普坦心衰主要临床试验托伐普坦心衰主要临床试验 ECLIPSEECLIPSE 托伐普坦均可显著降低肺毛细血管楔压、右心房和肺动脉压托伐普坦均可显著降低肺毛细血管楔压、右心房和肺动脉压托伐普坦显著提高尿量而不影响肾功能托伐普坦显著提高尿量而不影响肾功
10、能 METEORMETEOR 托伐普坦不恶化心肌重构托伐普坦不恶化心肌重构对于死亡和因心衰住院综合终点,托伐普坦有良好效果对于死亡和因心衰住院综合终点,托伐普坦有良好效果 VICTORVICTOR 单用托伐普坦的排尿量超过单用呋塞米单用托伐普坦的排尿量超过单用呋塞米托伐普坦同时能使血钠纠正到正常范围,不影响血钾以及其它电托伐普坦同时能使血钠纠正到正常范围,不影响血钾以及其它电解质,耐受性更好解质,耐受性更好ACTIVACTIV in CHFin CHF托伐普坦对基线时有低钠血症、肾功能不全和充血症状患者有益托伐普坦对基线时有低钠血症、肾功能不全和充血症状患者有益 EVERESTEVEREST
11、托伐普坦能明显改善心衰症状无明显副反应托伐普坦能明显改善心衰症状无明显副反应托伐普坦不影响总体生存率托伐普坦不影响总体生存率对低钠伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率对低钠伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率第十七页,共四十二页。EVEREST EVEREST 试验试验:心衰伴低钠血症患者心衰伴低钠血症患者基线钠基线钠 130 mEq/L对象对象(意向性分析人群意向性分析人群总体心血管病死率总体心血管病死率/病残率病残率(意向性分析意向性分析)HR 1.04;95%CI(.95-1.14)TLVPLCp 30%改变改变 30%时间时间(天数天数)0100200第二十三页,共四十二页。中药芪苈强心胶
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