学术讨论—脊髓损伤(最终版).ppt
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1、第一页,共七十八页。第二页,共七十八页。脊髓脊髓损伤脊髓损伤的康复评定脊髓损伤的康复问题(wnt)和治疗第三页,共七十八页。脊脊柱柱(jzh)的的结结构构第四页,共七十八页。功能:支撑躯干,保护(boh)脊髓25个脊椎:颈椎7个 胸椎12个 腰椎5个 骶椎1个(5节)脊柱(jzh)第五页,共七十八页。脊髓脊髓(j su)(j su)功能:神经功能的上传下达功能:神经功能的上传下达3030个节段,长约个节段,长约45cm45cm 颈髓8节 胸髓12节 腰髓5节 骶髓5节脊髓神经:豆腐(du fu)样组织脊髓包膜:坚韧的组织第六页,共七十八页。脊髓脊髓(j su)(j su)的解的解剖剖一、位置一
2、、位置(wizhi)和外形和外形(一)位置:位于椎管内(一)位置:位于椎管内 上端上端(shn dun)(shn dun)平枕骨大孔处与延髓相连平枕骨大孔处与延髓相连 下端下端(成人成人)平第平第1 1腰椎体下缘腰椎体下缘(二)外形:(二)外形:两个膨大:颈膨大(两个膨大:颈膨大(C5-T2C5-T2)腰骶膨大腰骶膨大 (L1-S2L1-S2)8 8条沟:条沟:前正中裂前正中裂 1 1后正中沟后正中沟 1 1前外侧沟前外侧沟 2 2后外侧沟后外侧沟 2 2后中间沟后中间沟 2 2前正中裂前正中裂 前外侧沟前外侧沟 后正中沟后正中沟 颈膨大颈膨大 后中间沟后中间沟 后外侧沟后外侧沟 腰骶膨大腰骶
3、膨大 终丝终丝 第七页,共七十八页。脊髓圆锥脊髓圆锥终丝终丝马尾马尾(m wi)(m wi)脊神经脊神经 (3131对)对)前根前根 (运动)(运动)后根后根 (感觉)(感觉)后正中后正中(zhngzhng)(zhngzhng)沟沟 脊髓脊髓(j su)(j su)圆锥圆锥 终丝终丝 马尾马尾 终丝终丝 第一骶神经第一骶神经 后根后根 前根前根 第八页,共七十八页。后正中后正中(zhngzhng)沟沟传入神经传入神经(chunr-shnjng)传出神经传出神经(chunch-shnjng)后根后根脊神经脊神经前根前根前外侧沟前外侧沟脊神经节脊神经节前正中裂前正中裂第九页,共七十八页。脊髓节段与
4、椎骨的对应脊髓节段与椎骨的对应(duyng)(duyng)关系关系 脊髓节段脊髓节段:每一对每一对(ydu)脊神经及其前、后根的根丝附着范围的脊髓脊神经及其前、后根的根丝附着范围的脊髓构成一个脊髓节段。构成一个脊髓节段。31个脊髓个脊髓(jsu)节段:节段:C8、T12、L5、S5、Co1C1-C4()()与同序数椎骨相对与同序数椎骨相对C5-T4(1)与同序数的上与同序数的上1节椎体相对节椎体相对T5-T8(2)与同序数的上与同序数的上2节椎体相对节椎体相对T9-T12(3)与同序数的上与同序数的上3节椎体相对节椎体相对L1-L5(T1012)与第与第1012胸椎相对胸椎相对S1-Co(L1
5、)与第一腰椎相对与第一腰椎相对第十页,共七十八页。第十一页,共七十八页。创伤:创伤:骨折骨折枪伤、刀伤枪伤、刀伤挥鞭样损伤挥鞭样损伤疾病:疾病:感染性:脊髓炎等。感染性:脊髓炎等。血管性:动脉炎、静脉炎等。血管性:动脉炎、静脉炎等。占位性:肿瘤、椎间盘突出占位性:肿瘤、椎间盘突出(t ch)(t ch)等。等。退行性:脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。退行性:脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。第十二页,共七十八页。脊髓脊髓(j su)(j su)损伤损伤-即刻损伤即刻损伤中央中央(zhngyng)(zhngyng)灰质出现小出血点灰质出现小出血点逐渐向外延伸并相互融合逐渐向外延伸并相互融合从灰质中
6、间延伸到白质部分从灰质中间延伸到白质部分第十三页,共七十八页。脊髓脊髓(j su)(j su)损伤损伤-继发性损伤继发性损伤血压下降血压下降+局部血管收缩局部血管收缩(shu su)(shu su)及破坏及破坏受伤组织血流下降受伤组织血流下降-局部缺血局部缺血神经毒素物质神经毒素物质氧自由基氧自由基磷脂酶磷脂酶蛋白酶蛋白酶血管活性物质血管活性物质第十四页,共七十八页。损伤后几分钟血管内皮细胞损伤,出现水肿、缺血和继发性损害12h后出现巨噬细胞侵润等炎性反应72h达高峰,致使(zhsh)运动神经元坏死、轴突变性和分解。不可逆!第十五页,共七十八页。脊髓脊髓(j su)(j su)再生再生完全性脊
7、髓损伤后脊髓神经不能再生完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生顿挫顿挫(stunningstunning):短时间的功能丧失):短时间的功能丧失冬眠冬眠(hibernatinghibernating):长时间的功能丧失):长时间的功能丧失脊髓细胞有可能在一段时间之后脊髓细胞有可能在一段时间之后(zhhu)(zhhu)恢复功能,造恢复功能,造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况第十六页,共七十八页。评定常见的方法(fngf):Frankel分级 ASIA分级第十七页,共七十八页。程度完全性完全性:脊髓休克脊髓休克结束后骶段感觉、运动功能仍完全结束后骶段感觉、运动功能仍完
8、全(wnqun)(wnqun)消失。消失。不完全性不完全性:骶段保留骶段保留部分感觉或部分感觉或/和运动功能。和运动功能。第十八页,共七十八页。脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下(yxi)的脊髓神 经功能完全丧失。持续时间一般是数小时至数周,偶有数月之久判断脊髓休克的指标:球肛门反射(刺激龟头或阴蒂引起肛门括约肌反射性收缩),该反射一旦出现,提示休克已经结束脊髓脊髓(j su)休克休克第十九页,共七十八页。骶段保留骶段保留(boli)(boli)脊髓骶段保留脊髓骶段保留(boli)(boli)部分感觉和运动功能部分感觉和运动功能骶部感觉:肛门粘膜皮肤连接处和深部肛门骶部感觉:肛门粘膜皮肤连
9、接处和深部肛门感觉感觉运动功能:肛门外括约肌自主收缩运动功能:肛门外括约肌自主收缩第二十页,共七十八页。A:完全损伤:骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。B:不完全损伤:脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留(cnli)。C:不完全损伤:脊髓损伤平面以下,有运动功能保留,但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。D:不完全损伤:脊髓损伤平面以下,有运动功能保留,且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。E:正常:运动、感觉功能正常。第二十一页,共七十八页。平面 身体双侧正常感觉+运动功能的最低脊髓节段。(总损伤(snshng)平面)感觉和运动平面可以不一致,左右两侧也可能不同。第二
10、十二页,共七十八页。平面 感觉平面:感觉完全正常的最低脊髓(j su)节段 运动平面:肌力3级且该节段以上节段肌力4级的神经节段。第二十三页,共七十八页。运动平面-关键肌神经定位可在仰卧位检查运动平面积分:增加评估可比性肌力(j l)05分,然后将所得的分值相加正常者两侧总积分为100分第二十四页,共七十八页。C5 屈肘肌(肱二头肌,旋前圆肌)C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7 伸肘肌(肱三头肌)C8 中指屈指(qzh)肌(指深屈肌)T1 小指外展肌(小指外展肌)运动(yndng)平面-关键肌(上肢)第二十五页,共七十八页。L2 屈髋肌(髂腰肌)L3 伸膝肌(股四头肌)L4 踝背伸肌(胫前
11、肌)L5 长伸趾肌(趾长伸肌)S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)运动平面-关键(gunjin)肌(下肢)第二十六页,共七十八页。2 枕骨粗隆 3 锁骨上窝 4 肩锁关节的顶部(dn b)5 肘前窝的外侧面 6 拇指 7 中指 8 小指感觉(gnju)平面-关键点(上)第二十七页,共七十八页。1 肘前窝的尺侧面 2 腋窝 3 第三肋间 4 第四肋间(乳线)5 第五(d w)肋间(在4与6之间)6 第六肋间(剑突水平)感觉(gnju)平面-关键点(中)第二十八页,共七十八页。7 第七肋间(6与8之间)8 第八(d b)肋间(7与9之间)9 第九肋间(8与10之间)10 第十肋间(脐水平)11 第十
12、一肋间(1012之间)12 腹股沟韧带中部 感觉(gnju)平面-关键点(中)第二十九页,共七十八页。1 12 与2 之间上1/3处 2 大腿前中部 3 股骨内上髁 4 内踝 5 足背第三跖趾关节 S1 足跟外侧 S2 腘窝中点 S3 坐骨(zug)结节感觉(gnju)平面-关键点(下)第三十页,共七十八页。n感觉检查包括身体两侧各自的感觉检查包括身体两侧各自的2828个皮区关键点个皮区关键点。每个关键点要检查。每个关键点要检查2 2种种感觉,即针刺觉和轻触觉,并按感觉,即针刺觉和轻触觉,并按3 3个个等级分别评定打分等级分别评定打分(d fn)(d fn)。即:即:0 0缺失;缺失;1=1=
13、障碍(部分障碍或感觉改变,包括感觉障碍(部分障碍或感觉改变,包括感觉过敏);过敏);2=2=正常;正常;NTNT无法检查。无法检查。n针刺觉检查常用针刺觉检查常用一次性安全针一次性安全针。轻触觉检查用。轻触觉检查用棉花棉花。在针刺。在针刺觉检查时,不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为觉检查时,不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0 0级。两侧级。两侧感觉关键点的检查部位如下(见图)。感觉关键点的检查部位如下(见图)。第三十一页,共七十八页。n除对这些两侧除对这些两侧(lin c)(lin c)关键点的检查外,还要求检查者作关键点的检查外,还要求检查者作肛门指检肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存
14、在或缺测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失(即在病人的图上记录有或无)。该检查用于判失(即在病人的图上记录有或无)。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。定损伤是完全性还是不完全性。第三十二页,共七十八页。第三十三页,共七十八页。第三十四页,共七十八页。l神经平面的综合判断以运动平面为主要依据。神经平面的综合判断以运动平面为主要依据。lT2T2L1L1损伤无法损伤无法(wf)(wf)评定运动平面,所以主要依赖感觉评定运动平面,所以主要依赖感觉平面来确定。平面来确定。lC4C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。第三十五页,共七十八页。第三
15、十六页,共七十八页。其他其他(qt)(qt)评定评定lROMlAshworthlBarthellFIMl心理心理(xnl)功能测定功能测定l生活质量评定生活质量评定第三十七页,共七十八页。平面平面最低位有功能肌肉最低位有功能肌肉活动能力活动能力生活能力生活能力C1-3C1-3颈肌颈肌必必须须依依赖赖膈膈肌肌起起搏搏维维持持呼呼吸吸,可可用用声声控控方方式式操纵某些活动操纵某些活动完全依赖完全依赖C4C4膈肌、斜方肌膈肌、斜方肌使用电动高靠背轮椅有时需要辅助呼吸使用电动高靠背轮椅有时需要辅助呼吸高度依赖高度依赖C5C5三角肌、肱二头肌三角肌、肱二头肌可可能能用用手手在在平平坦坦路路面面上上驱驱动
16、动高高靠靠背背轮轮椅椅,需需要上肢辅助具及特殊推轮要上肢辅助具及特殊推轮大部依赖大部依赖C6C6胸大肌、桡侧伸腕肌胸大肌、桡侧伸腕肌可可用用手手驱驱动动轮轮椅椅,独独立立穿穿上上衣衣,可可以以基基本本独独立完成转移,可自开特殊改装汽车立完成转移,可自开特殊改装汽车中度依赖中度依赖C7-8C7-8肱肱三三头头肌肌、桡桡侧侧屈屈腕腕肌肌,指屈深肌、手内肌指屈深肌、手内肌轮轮椅椅实实用用,可可独独立立完完成成床床轮轮椅椅、厕厕所所、浴浴室间转移室间转移大部自理大部自理T1-6T1-6上部肋间肌、上部背肌上部肋间肌、上部背肌轮椅独立,用连腰带支具扶拐短距离步行轮椅独立,用连腰带支具扶拐短距离步行大部自
17、理大部自理T12T12腹肌、胸肌、背肌腹肌、胸肌、背肌长腿支具扶拐步行,长距离行动需要轮椅长腿支具扶拐步行,长距离行动需要轮椅基本自理基本自理L4L4股四头肌股四头肌带短腿支具扶手杖步行,不需要轮椅带短腿支具扶手杖步行,不需要轮椅基本自理基本自理第三十八页,共七十八页。功能转折平面功能转折平面C4-C4-呼吸问题呼吸问题C8-T1-C8-T1-生活生活(shnghu)(shnghu)自理自理T10-T12T10-T12治疗性步行治疗性步行L1-L2-L1-L2-功能性步行(家庭)功能性步行(家庭)L3-L3-功能性步行(社区)功能性步行(社区)第三十九页,共七十八页。康复康复(kngf)(kn
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