学术讨论—亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定.ppt
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1、糖尿病慢性(mnxng)合并症与伴发病中国糖尿病防治指南(zhnn)全国推广项目指导组第一页,共一百三十一页。目录(一)糖尿病与血脂异常(二)糖尿病与高血压(三)糖尿病合并冠心病(四)糖尿病合并脑血管病(五)糖尿病眼病(六)糖尿病肾病(shnbn)(七)糖尿病神经病变(八)糖尿病胃肠病(九)糖尿病与口腔疾病(十)糖尿病足溃疡与坏疽(十一)糖尿病骨关节病(十二)糖尿病勃起障碍(十三)糖尿病合并肺结核第二页,共一百三十一页。(一)糖尿病与血脂异常(ychng)第三页,共一百三十一页。2型糖尿病血脂异常(ychng)的表现甘油三酯升高(shn o)高密度脂蛋白胆固醇降低小而密低密度脂蛋白胆固醇增加
2、第四页,共一百三十一页。继发或合并因素所致血脂异常甲状腺功能减退症肾病综合征慢性肾功能衰竭阻塞性肝病家族遗传性脂代谢(dixi)疾病药物噻嗪类利尿剂糖皮质激素受体阻滞剂等第五页,共一百三十一页。糖尿病血脂控制目标良好 一般 不良 总胆固醇 mmol/L 4.5 4.5 6.0高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯mmol/L 1.5 2.2 2.2低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L(计算值)2.5 2.5-4.0 4.0亚太地区2型糖尿病政策(zhngc)组2002年制定注:美国糖尿病协会(xihu)推荐的低密度脂蛋白胆固醇控制目标是2.6 mmol/L第六页,
3、共一百三十一页。血脂异常(ychng)的治疗营养原则的主要(zhyo)内容 营养素 建议 脂肪和油类 2530饮食总热卡 饱和脂肪酸 1/3 脂肪和油类 平衡单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸 复合碳水化合物 5565饮食总热卡 蛋白质 15饮食总热卡 达到和保持理想体重 亚太地区2型糖尿病政策(zhngc)组2002年制定第七页,共一百三十一页。血脂异常(ychng)的治疗调脂药物(yow)的作用 对脂蛋白的影响 LDL HDL TG HMG CoA还原酶抑制剂 1855%515%730%纤维酸衍生物 520%1020%2050%胆酸结合树脂 1530%35%无影响或增加 烟酸 525%1535
4、%2050%美国国家胆固醇教育(jioy)计划成人组第三次报告第八页,共一百三十一页。血脂异常(ychng)的治疗调脂治疗(zhlio)的选择有冠心病或大血管(xugun)疾病LDL-C2.60mmol/L LDL-C 2.63.35 mmol/L 生活方式调整高LDL-C的治疗无冠心病或大血管疾病生活方式调整 +药物治疗首选他汀类,次选胆酸结合树脂或非诺贝特 LDL-C3.35mmol/L美国糖尿病协会推荐第九页,共一百三十一页。血脂异常(ychng)的治疗调脂治疗的选择高TG的治疗:首先改变生活(shnghu)方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖可选择TG在2.34.5mmol/L时开始
5、药物治疗首选贝特类药物,他汀类在治疗高TG伴高LDL-C时有一定疗效甘油三酯5.6mmol/L时,应首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎低HDL-C血症的治疗:减轻体重、运动、禁烟和控制血糖烟酸类药物能有效升高HDL-C,应谨慎使用,还可选用贝特类美国糖尿病协会(xihu)推荐第十页,共一百三十一页。血脂异常(ychng)的治疗高LDL-C合并TG的治疗 控制血糖他汀类药物LDL-C已达标TG2.3mmol/L 贝特类或 与他汀类合用 TG5.6 mmol/L贝特类降低TG防止急性胰腺炎 TG5.6 mmol/L降低LDL-C调脂治疗(zhlio)的选择美国(mi u)糖尿病协会推荐第十一页,共一
6、百三十一页。(二)糖尿病与高血压第十二页,共一百三十一页。糖尿病合并(hbng)高血压的特点1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压2型糖尿病往往合并(hbng)原发性高血压 高血压和糖尿病并存时,患心血管疾病的概率估计达50%,心血管疾病死亡的风险也显著升高第十三页,共一百三十一页。Stamler J et al.Diabetes Care 1993;16:434-444 200025507510012515017520022525055岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72mmol/L 糖尿病 早发心血管疾病家族史(男55岁,女177umol/L)血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病重度高血
7、压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿中国高血压防治指南(zhnn)(试行本)1999第十五页,共一百三十一页。量化估计(gj)预后的危险分层(血压:mmHg)其它危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP180或DBP110I 无其它危险因素 低危中危高危II 1-2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危VI 并存临床情况很高危很高危很高危中国高血压防治(fngzh)指南(试行本)1999第十六页,共一百三十一页。量化估计预后(yhu)的危险分层危险分层:-根据10年随访发生主要心血
8、管事件(shjin)的危险性 低危 15%中危 15%-20%高危 20%-30%很高危 30%中国高血压防治(fngzh)指南(试行本)1999第十七页,共一百三十一页。治疗(zhlio)治疗目的减少(jinsho)糖尿病大血管和微血管并发症的发生保护易受高血压损伤的靶器官减少致死、致残率,提高病人的生活质量,延长寿命第十八页,共一百三十一页。治疗(zhlio)控制目标一般控制目标为血压130/80mmHg在老年人应1g,血压应130/80mmHg开始干预开始治疗后应密切监测血压控制情况(qngkung),以确保控制达标第十九页,共一百三十一页。治疗(zhlio)非药物治疗戒烟减重节制饮酒限
9、制钠盐优化饮食结构加强体力(tl)活动缓解心理压力第二十页,共一百三十一页。治疗(zhlio)药物治疗原则主张小剂量单药治疗,如无效采取联合用药,一般不主张超常规加量在控制达标的同时(tngsh),兼顾靶器官保护和对并发症的益处避免药物副作用,如对靶器官、代谢的不良影响第二十一页,共一百三十一页。治疗(zhlio)降压(jiny)药物适应症、禁忌症及副作用药物类型适应症禁忌症副作用利尿剂心力衰竭老年人收缩期高血压痛风葡萄糖和血脂代谢异常阳痿电解质紊乱阻滞剂心绞痛心肌梗塞后心动过速哮喘或慢阻肺心动过缓或传导阻滞血脂异常外周血管供血不足CCB心绞痛老年人收缩期高血压外周血管疾病心脏传导阻滞(维拉帕
10、米或地尔硫卓)心力衰竭下肢水肿重度心衰(维拉帕米或地尔硫卓)ACEI心力衰竭左心室功能不全心肌梗塞后糖尿病肾病妊娠双侧肾动脉狭窄高血钾干咳电解质紊乱ARB对ACEI有咳嗽反应者余同ACEI同ACEI阻滞剂前列腺肥大心力衰竭双侧肾动脉狭窄高血钾体位性低血压第二十二页,共一百三十一页。治疗(zhlio)目前被推荐的联合用药方案包括(boku):血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂与利尿剂钙通道阻滞剂与阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂利尿药与阻滞剂第二十三页,共一百三十一页。糖尿病与动脉粥样硬化(ynghu)疾病 (三)糖尿病合并(hbng)冠心病 (四)糖尿病合并(hbng)脑血
11、管病第二十四页,共一百三十一页。引起糖尿病心血管并发症的危险(wixin)因素高血糖高血压血脂异常(ychng)吸烟微量白蛋白尿第二十五页,共一百三十一页。冠心病卒中血管病血管病血管病血管病第二十六页,共一百三十一页。(三)糖尿病合并(hbng)冠心病第二十七页,共一百三十一页。糖尿病是冠心病等危症10年内患CHD危险(wixin)20%患CHD后死亡率高-心肌梗死急性期死亡率高-心肌梗死后死亡率高第二十八页,共一百三十一页。冠心病常见(chn jin)的临床类型慢性稳定型心绞痛急性(jxng)冠状动脉综合征不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死第二十九页,共一百三
12、十一页。慢性(mn xng)稳定型心绞痛治疗要点无禁忌症时服阿司匹林75300mg/日无禁忌症时不论有无心肌梗死可应用(yngyng)-阻滞剂伴有左室收缩功能不全者宜应用血管紧张素转换酶抑制低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L,可用他汀类调脂药物第三十一页,共一百三十一页。慢性稳定型心绞痛治疗(zhlio)要点舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛若-受体阻滞剂有禁忌症时可联用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸盐制剂必要(byo)时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管成形术或支架植入必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值第三十二页,共一百三十一页。急性(jxng)冠状动脉综合征不稳定型心绞痛 非Q
13、波心肌梗死(xn j n s)Q波心肌梗死(xn j n s)急性冠状动脉综合征 无ST段抬高ST段抬高非ST段抬高心肌梗死 第三十三页,共一百三十一页。急性(jxng)冠状动脉综合征早期危险分层心绞痛症状、体征12导心电图心肌损伤的生化标记(bioj)物(肌钙蛋白T或I,或测肌酸磷酸激酶)高敏C反应蛋白其他炎症指标 第三十四页,共一百三十一页。发生死亡及非致死性心脏缺血事件的危险(wixin)程度评估:低危:无静息痛和夜间痛 心电图正常或无变化高危:持续胸痛20分钟 肺水肿,心绞痛伴有奔马律、肺底啰音 新出现二尖瓣返流性杂音或原有杂音改变、低血压、ST段动态改变1mv中危:非低危、非高危病人
14、即属于中危预后:心绞痛迅速加剧,原有心肌梗死及肌钙蛋白T升高,高敏C反应蛋白显著升高提示预后较差 糖尿病患者胸痛症状常不明显,甚至无症状,但病理改变严重,都属于中危或高危病人急性(jxng)冠状动脉综合征第三十五页,共一百三十一页。急性(jxng)冠状动脉综合征不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死处理:缺血治疗:硝酸甘油,舌下含服、口喷或静脉滴注-阻滞剂,进行性胸部不适无禁忌症时静脉滴注然后口服(kuf)血管紧张素转换酶抑制剂,糖尿病及左室收缩功能障碍者 血小板与抗凝治疗:首选阿斯匹林,不能耐受者可用氯吡格雷糖尿病患者抗血小板治疗较非糖尿病患者降低死亡率较多 抗凝药物可选普通肝素、低分子肝素 第三十
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