关节痛的诊治思路.ppt
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1、关节痛的诊治思路兰州大学第二医院兰州大学第二医院 风湿免疫科风湿免疫科 沈海丽沈海丽第一页,共八十一页。关节炎与关节痛关节炎主观病症 AND 客观表现关节痛主观感觉 BUT 无客观异常第二页,共八十一页。关节痛诊治思路疾病的解剖定位:关节 或 非关节病理过程的本质:炎性 或 非炎性受累程度:单关节 多关节 局部 广泛确定病程:急性 或 慢性累及部位:外周、中轴、均有发病顺序:增加、游走、间歇伴发其他表现第三页,共八十一页。关节痛诊治思路疾病的解剖定位:关节 或 非关节病理过程的本质:炎性 或 非炎性受累程度:单关节 多关节 局部 广泛确定病程:急性 或 慢性累及部位:外周、中轴、均有发病顺序:
2、增加、游走、间歇伴发其他表现第四页,共八十一页。疾病的解剖定位主动活动疼痛而被动活动无痛。无骨擦音、不稳或畸形。非关节疾病表现为深在而弥漫性疼痛、主动和被动活动受限。肿胀、骨擦音、不稳、绞锁现象或畸形关节疾病:查体鉴别第五页,共八十一页。疾病的解剖定位关节结构包括滑膜 关节液 关节软骨 关节内韧带 关节囊 邻近关节的骨非关节结构包括关节外支撑韧带肌腱滑囊肌肉筋膜骨骼神经表覆皮肤第六页,共八十一页。影响关节附属结构的疾病鉴别类风湿关节炎(RA)腘窝囊肿(Baker囊肿)强直性脊柱炎(AS)附着点炎(踝及跟部肌腱受累)银屑病关节炎(PSA)腊肠指(屈肌腱与关节同时受累)痛风(GOUT)单侧肩的肌腱
3、炎结核(TB)可引起肌腱炎第七页,共八十一页。关节痛诊治思路疾病的解剖定位:关节 或 非关节病理过程的本质:炎性 或 非炎性受累程度:单关节 多关节 局部 广泛确定病程:急性 或 慢性累及部位:外周、中轴、均有发病顺序:增加、游走、间歇伴发其他表现第八页,共八十一页。疾病的解剖定位 红肿热痛,全身表现,晨僵,实验室证据炎性疾病伴肿胀和红热的疼痛,无炎症和全身表现,无晨僵和轻晨僵,实验室检查阴性。非炎性疾病第九页,共八十一页。炎性疾病感染性疾病感染性疾病淋球菌淋球菌 结核等核等晶体晶体诱发疾病疾病痛痛风 假痛假痛风等等免疫相关性免疫相关性类风湿关湿关节炎炎 系系统性性红斑狼斑狼疮 反反应性关性关
4、节炎等炎等特特发性性第十页,共八十一页。细菌感染第十一页,共八十一页。痛风第十二页,共八十一页。RA第十三页,共八十一页。非炎性疾病外外伤肩袖撕裂肩袖撕裂修复不良修复不良骨性关骨性关节炎炎肿瘤瘤色素色素绒毛毛结节性滑膜炎性滑膜炎疼痛放大疼痛放大纤维肌痛第十四页,共八十一页。肩袖撕裂第十五页,共八十一页。骨性关节炎第十六页,共八十一页。色素绒毛结节性滑膜炎第十七页,共八十一页。关节痛诊治思路疾病的解剖定位:关节 或 非关节病理过程的本质:炎性 或 非炎性受累程度:单关节 多关节 局部 广泛确定病程:急性 或 慢性累及部位:外周、中轴、均有发病顺序:增加、游走、间歇伴发其他表现第十八页,共八十一页
5、。受累程度关节疾病单关节寡关节 2-4个关节多关节 大于4个关节局限性 外伤泛发性 纤维肌痛非关节疾病第十九页,共八十一页。急性单关节晶体性关节炎外伤感染性关节炎:细菌、病毒、分枝杆菌莱姆病回纹型风湿病急性单关节炎第二十页,共八十一页。慢性单关节炎慢性单关节炎感染性不明原因肿瘤炎症性非炎症性诊断需仔细慎重!诊断需仔细慎重!第二十一页,共八十一页。寡关节 反响性关节炎:下肢 非对称 银屑病关节炎:散在分布于近端指间关节、远端指间关节和掌指关节 非对称 第二十二页,共八十一页。银屑病关节炎银屑病关节炎第二十三页,共八十一页。多关节对称包括类风湿关节炎结缔组织病风湿热(成人起病)病毒性 莱姆病幼年型
6、关节炎(全身型、多关节型)非对称包括脊柱关节病晶体性关节炎第二十四页,共八十一页。关节痛诊治思路疾病的解剖定位:关节 或 非关节病理过程的本质:炎性 或 非炎性受累程度:单关节 多关节 局部 广泛确定病程:急性 或 慢性累及部位:外周、中轴、均有发病顺序:增加、游走、间歇伴发其他表现第二十五页,共八十一页。确定病程急性 或 慢性 慢性急性6周0周第二十六页,共八十一页。急性 细菌 病毒:微小病毒 B19,风疹病毒 风湿热 反响性关节炎 回纹型风湿病 晶体性关节炎:痛风-夜间发作 局部老年RA、局部银屑病关节炎第二十七页,共八十一页。慢性类风湿关节炎 脊柱关节病骨性关节炎慢性痛风幼年型关节炎肥厚
7、性骨关节病分枝杆菌和真菌性关节炎神经性关节病(夏科氏关节病)第二十八页,共八十一页。持续时间类风湿关节炎:关节晨僵,肿痛时间至少6周,出现关节损伤;轻者滑膜肥厚、重者关节形强直。骨性关节炎:初期可能无病症或仅有轻微不适感,后期可产生骨性结节或畸形,关节痛可能加重或无改变。第二十九页,共八十一页。持续时间痛风:多于2周内发作的关节可完全恢复正常,数月,数年后间歇发作;大多病例侵犯的关节越来越多,最终成为永久性慢性痛风性关 节炎,晚期可导致关节畸形和病残。反响性关节炎:无论病症持续长短,最终完全恢复,一般无关节和骨质破坏,不留后遗症。第三十页,共八十一页。关节痛诊治思路疾病的解剖定位:关节 或 非
8、关节病理过程的本质:炎性 或 非炎性受累程度:单关节 多关节 局部 广泛确定病程:急性 或 慢性累及部位:外周、中轴、均有发病顺序:增加、游走、间歇伴发其他表现第三十一页,共八十一页。外周关节 双侧、对称大小关节:类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等 远端指间关节:骨性关节炎、银屑病关节炎 第一跖趾关节:痛风第三十二页,共八十一页。中轴或中轴并外周炎症性非炎症性脊柱关节病骨性关节炎幼年特发性关节炎(全身型、多关节型)弥漫性特发性骨肥厚成人Still病脊柱骨骺发育不良 SAPHO综合征滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨髓炎 褐黄病性关节炎缺乏尿黑酸氧化酶 痛风、系统性红斑狼疮、血管炎痛风、系统性红斑狼疮
9、、血管炎极少累及极少累及中轴!中轴!第三十三页,共八十一页。中轴脊柱受累的关节病强直性脊柱炎:腰痛和僵硬,活动后减轻;后期呈完全骨性强直,无跳跃性区域受累。脊柱关节炎:瑞特综合征,银屑病关节炎,肠病性关节炎等,单侧不对称的骶髂关节炎;少数可开展为脊柱炎;呈跳跃性区域受累,表现为不完全的非对称性强直。感染性:脊柱结核POTT病:胸椎下段和腰椎。第三十四页,共八十一页。关节痛诊治思路疾病的解剖定位:关节 或 非关节病理过程的本质:炎性 或 非炎性受累程度:单关节 多关节 局部 广泛确定病程:急性 或 慢性累及部位:外周、中轴、均有发病顺序:增加、游走、间歇伴发其他表现第三十五页,共八十一页。发病顺
10、序 增加:骨性关节炎、类风湿关节炎、反响性关节炎 游走:风湿热、淋病奈瑟菌关节炎 间歇:痛风(早期)、回纹型风湿病、成人Still病第三十六页,共八十一页。关节痛诊治思路疾病的解剖定位:关节 或 非关节病理过程的本质:炎性 或 非炎性受累程度:单关节 多关节 局部 广泛确定病程:急性 或 慢性累及部位:外周、中轴、均有发病顺序:增加、游走、间歇伴发其他表现第三十七页,共八十一页。疼痛是否伴随其他部位的病症骨性关节炎:一般无全身病症类风湿性关节炎:除关节病症外,可有发热,乏力,肌肉等附属器官的损伤 大小鱼际、骨间肌萎缩多发性肌炎/皮肌炎:颈肌,肩带肌,髋带肌的疼痛,无力与萎缩纤维肌痛综合征:全身
11、性疼痛,压痛点及压抑系统性红斑狼疮:皮疹,红斑,脱发和粘膜病变第三十八页,共八十一页。疼痛是否伴随其他部位的病症枯燥综合征:口干,眼干系统性硬化症:皮肤的水肿和硬化白塞病:口腔溃疡,阴部溃疡及下肢结节红斑银屑病关节炎:特有的银屑样皮疹瑞特综合征:尿道炎开始,继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现肠病性关节炎:常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病第三十九页,共八十一页。类风湿关节炎的诊治进展治疗原那么主要药物治疗决策第四十页,共八十一页。1.患者教育患者教育2.早期早期治疗治疗3.联合用药联合用药4.方案个体化方案个体化5.功能活动功能活动治疗原那么第四十一页,共八十一页。对患者的宣教1.病情特点病情特点:慢性破
12、坏性关节炎慢性破坏性关节炎2.药物使用药物使用:一线及二线药的特点一线及二线药的特点3.功能锻炼功能锻炼:强调关节功能锻炼强调关节功能锻炼4.门诊随门诊随诊诊:血象及肝功的复查血象及肝功的复查5.慢性病管理护士专科门诊慢性病管理护士专科门诊第四十二页,共八十一页。早期治疗(DMARDs)晚期晚期发病发病窗口期窗口期致残或死亡致残或死亡早期早期MRI/X线证据线证据(3个月个月)第四十三页,共八十一页。RA早期早期DMARDs治疗的依据治疗的依据早期治疗早期治疗 延迟治疗延迟治疗Sharp Score时间月时间月Lard,et al.Am J Med 2001;111:446-451第四十四页,
13、共八十一页。到达临床缓解或低活动度为首要目标M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 目标治疗目标治疗Treat-to-Target第四十五页,共八十一页。Smolen,et al.Ann Rheum Dis;2022;69:631637第四十六页,共八十一页。RA疾病活动和关节破坏的关系早期治疗早期治疗的窗口期的窗口期治疗治疗临床缓解临床缓解临床缓解前骨破坏临床缓解前骨破坏临床缓解后骨破坏临床缓解后骨破坏长期临床缓解骨破坏停止长期临床缓解骨破坏停止疾病活动度疾病活动度骨破坏骨破坏Smolen,et al.Ann Rheum Dis;2022;69:6316
14、37Smolen,et al.Ann Rheum Dis;2022;69:631637第四十七页,共八十一页。类风湿关节炎主要治疗药物分类药物非甾类抗炎药布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、萘丁美酮、美洛昔康、依托度酸非生物DMARDS甲氨蝶呤、羟氯喹、来氟米特、柳氮磺胺嘧啶、金诺芬、青霉胺、环孢素A、硫唑嘌呤生物DMARDSTNF受体拮抗剂、及单克隆抗体(动物、全人源)、il-6受体拮抗剂、T、B细胞的单克隆抗体糖皮质激素第四十八页,共八十一页。药物起效时间常用剂量甲氨蝶呤12月7.5-15mg Qw柳氮磺吡啶12月1000mg Bid-Tid来氟米特12月10mg-20mg Qd氯喹24月250m
15、g Qd羟氯喹24月200mg Bid金诺芬46月3mg Qd-Bid硫唑嘌呤23月50-150mg Qd青霉胺36月250-750mg Qd 中华风湿病学杂志中华风湿病学杂志 2003;7:250254治疗治疗RA的的DMARDs?类风湿关节炎诊治指南类风湿关节炎诊治指南?草案草案*起效缓慢起效缓慢 可抑制滑膜破坏可抑制滑膜破坏第四十九页,共八十一页。1996年年药物药物维持量维持量2002年年药物药物维持量维持量HCQSSZMTXAzaD-pen Gold0.2 Bid1.0 Bid or Tid7.5-15mg/W50-150mg/d250-750mg/d3mg BidHCQSSZMTX
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