学术讨论—脑梗死-教学查房.ppt
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1、现代医学现代医学n n1.脑梗死的概念及临床表现n n2.脑梗死诊断及鉴别(jinbi)(jinbi)诊断n n3.脑梗死的治疗第一页,共六十一页。脑梗死脑梗死的概念的概念(ginin)(ginin)n n脑梗死或称缺血性脑卒中,是指局部脑组织由于缺血而发生(fshng)(fshng)坏死所致的脑软化,在脑血管病中最常见,占60%90%。第二页,共六十一页。若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能:若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能:n n一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;n n一侧面部麻木或口角歪斜;一侧面部麻木或口角歪斜;n n说话不清或理解
2、语言困难;说话不清或理解语言困难;n n双眼向一侧凝视;双眼向一侧凝视;n n一侧或双眼视力丧失或模糊;一侧或双眼视力丧失或模糊;n n眩晕伴呕吐;眩晕伴呕吐;n n既往少见的严重头痛既往少见的严重头痛(tutng)(tutng)、呕吐;、呕吐;n n意识障碍或抽搐。意识障碍或抽搐。中华神经科杂志,中华神经科杂志,20102010,4343(2 2)146-152146-152第三页,共六十一页。1.颅脑CTn n多数脑梗死病例多数脑梗死病例(bngl)(bngl)于发病后于发病后2424小时内小时内CTCT不显不显示密度变化,示密度变化,24244848小时后逐渐显示与闭塞血小时后逐渐显示与
3、闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶,如梗死灶体积管供血区一致的低密度梗死灶,如梗死灶体积较大则可有占位效应。较大则可有占位效应。n n如病灶较小,或脑干、小脑梗死如病灶较小,或脑干、小脑梗死CTCT检查可不检查可不显示。显示。n n值得注意的是,病后值得注意的是,病后2 23 3周(亚急性期)梗死区周(亚急性期)梗死区处于吸收期,此时因水肿消失及吞噬细胞的浸润处于吸收期,此时因水肿消失及吞噬细胞的浸润病灶可与脑组织等密度,导致病灶可与脑组织等密度,导致CTCT上不能见到病灶,上不能见到病灶,称称“模糊效应模糊效应”,需强化方可显示。,需强化方可显示。影像(yn xin)第四页,共六十一页。脑梗死
4、的脑梗死的CT影像影像(yn xin)(yn xin)表现表现第五页,共六十一页。第六页,共六十一页。与与CTCT相相比比,MRIMRI具具有有显显示示(xinsh)(xinsh)病病灶灶早早,能能早早期期发发现现大大面面积积脑脑梗梗死死,清清晰晰显显示示(xinsh)(xinsh)小小病病灶灶及及后后颅颅凹凹的的梗梗死死灶灶,病病灶检出率为灶检出率为95%95%。脑脑梗梗死死数数小小时时内内,病病灶灶区区即即有有MRIMRI信信号号改改变,呈长变,呈长T T1 1、T T2 2信号。信号。功功能能性性MRIMRI如如弥弥散散加加权权MRIMRI可可于于缺缺血血早早期期发发现现病病变变,发发病
5、病后后半半小小时时即即可可显显示示长长T T1 1、长长T T2 2梗死灶。梗死灶。增强增强MRIMRI比比MRIMRI平扫更为敏感。平扫更为敏感。头头颅颅CTCT或或MRIMRI是是诊诊断断脑脑梗梗死死的的金金标标准准,只只要有条件,应常规进行头颅要有条件,应常规进行头颅CTCT或或MRIMRI检查。检查。2.MRI第七页,共六十一页。急性期脑梗死急性期脑梗死第八页,共六十一页。DWI第九页,共六十一页。DSA可发现血管狭窄和闭塞(bs)(bs)的部位,可显动脉炎、动脉瘤和血管畸形等。3.血管(xugun)造影 第十页,共六十一页。DSA第十一页,共六十一页。通常脑脊液压力、常规及生化检查正
6、常,大面积通常脑脊液压力、常规及生化检查正常,大面积脑梗死压力可增高,出血性脑梗死脑脊液可见红细脑梗死压力可增高,出血性脑梗死脑脊液可见红细胞,如通过临床及影像学检查已经(y jing)(y jing)确诊为脑梗死,则不必进行脑脊液检查。4.脑脊液检查(jinch)第十二页,共六十一页。n n经颅多普勒(经颅多普勒(TCDTCD)可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉粥样硬化斑或血栓形成脉粥样硬化斑或血栓形成(xngchng)(xngchng)。n n超声心动图超声心动图检查有助于发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤和二检查有助于发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脱垂。尖
7、瓣脱垂。n n脑电图脑电图与与神经肌电图神经肌电图检查有助于脑梗死的诊断与鉴别诊断检查有助于脑梗死的诊断与鉴别诊断n nSPECT SPECT 能早期显示脑梗死的部位、程度和局部脑血流改变能早期显示脑梗死的部位、程度和局部脑血流改变。n nPET PET 能显示脑梗死灶的局部脑血流、氧代谢及葡萄糖代谢,能显示脑梗死灶的局部脑血流、氧代谢及葡萄糖代谢,并监测缺血半暗带及对远隔部位代谢的影响,但由于费用并监测缺血半暗带及对远隔部位代谢的影响,但由于费用昂贵,目前尚难在脑梗死诊断中广泛应用。昂贵,目前尚难在脑梗死诊断中广泛应用。5.其他(qt)检查第十三页,共六十一页。鉴别鉴别(jinbi)(jin
8、bi)诊断诊断n n1.1.脑出血脑出血 发病更急,数分钟或数小时内出现神经系统局灶定发病更急,数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征,常有头痛位症状和体征,常有头痛(tutng)(tutng)、呕吐等颅内压增高症状及不、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍,血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血,同程度的意识障碍,血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血,轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。可行头颅轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。可行头颅CTCT以鉴别。以鉴别。n n2.2.脑栓塞脑栓塞 起病急骤,数秒钟或数分钟内症状达到高峰,常起病急骤,数秒钟或数分钟内症状达到高峰,常有心脏病史
9、,特别是心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死有心脏病史,特别是心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死或其他栓子来源时应考虑脑栓塞。或其他栓子来源时应考虑脑栓塞。n n3.3.颅内占位颅内占位 某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快,出现偏瘫等症状及体征,需与本病鉴别。可行头颅快,出现偏瘫等症状及体征,需与本病鉴别。可行头颅CTCT或或MRIMRI鉴别。鉴别。第十四页,共六十一页。【治疗【治疗(zhlio)(zhlio)要点】要点】n n目前还没有针对脑血栓形成的所有病人都能采纳的统一的、规范化的治疗方案,只能实行(shxng)(shxng)根据每个病人
10、的具体情况和病期,选用某种或某些治疗的个体化原则。第十五页,共六十一页。1急性期治疗急性期治疗(zhlio)(zhlio)n n(1)早期溶栓 n n(2)调整血压 n n(3)防治脑水肿 n n(4)抗凝治疗(zhlio)(zhlio)n n(5)钙通道阻滞剂 n n(6)抗血小板聚集及他汀类药物治疗 n n(7)神经元保护剂n n(8)手术治疗 第十六页,共六十一页。(1)早期)早期(zoq)(zoq)溶栓溶栓 n n脑血栓形成发生后,尽快恢复脑缺血区的血液供应是急性期的主要(zhyo)(zhyo)治疗原则。早期溶栓是指发病后6h内采用溶栓治疗,可使血管再通,可减轻脑水肿、缩小梗死灶。第十
11、七页,共六十一页。n n目前认为,在脑梗死灶周围可能存在一个(y)(y)范围不定的缺血半影区或半暗带,其脑血流供应已减少到不能维持神经细胞的正常电活动,但暂时尚能维持细胞的生存。n n若能适时改善半影区的血流灌注(早期溶栓),就可能使脑细胞不进展至死亡而恢复正常功能。使用溶栓药物前首先需经头部CT证实无出血灶,病人无出血素质,并应监测出、凝血酶原时间等。第十八页,共六十一页。常用常用(chn yn)(chn yn)的溶栓药物的溶栓药物 n n尿激酶 n n组织(zzh)(zzh)型纤溶酶原激活剂(t-PA)第十九页,共六十一页。n n上述溶栓药物均可静脉滴注或放射介入溶栓。溶栓治疗必须(bx)
12、(bx)在发病后6h内早期给予,若能在发病后3h内用药更为理想。因介入治疗受到设备和技术的限制,且费用较高,通常宜采用静脉给药,尽快使用溶栓药物是治疗成功的关键。溶栓治疗的副作用是脑出血,必须严格掌握溶栓的适应证。第二十页,共六十一页。(2)调整)调整(tiozhng)(tiozhng)血压血压 n n脑血栓形成的病人急性期的血压应维持在比发病前稍高的水平,除非血压过高(收缩压大于220mmHg),一般不使用降压药物,以免血压过低而导致脑血流量不足(bz)(bz),使脑梗死加重。血压过低,应补液或给予适当的药物如多巴胺、间羟胺等以升高血压。第二十一页,共六十一页。(3)防治)防治(fngzh)
13、(fngzh)脑水肿脑水肿 n n 当梗死范围大或发病急骤时可引起脑水肿。脑水肿进一步影响脑梗死后缺血半暗带的血液供应,加剧脑组织缺血、缺氧,导致脑组织坏死,应尽早防治。若病人意识障碍加重,出现颅内压增高症状,应行降低颅内压治疗。常用20%甘露醇125250ml快速静滴,每日24次,连用(linyng)(linyng)710日。防治脑水肿还可使用呋塞米、甘油果糖以及白蛋白等。第二十二页,共六十一页。(4)抗凝治疗)抗凝治疗(zhlio)(zhlio)n n主要用于进展型脑梗死病人,防止血栓继续进展。因抗凝治疗(zhlio)(zhlio)有并发出血的副作用,故必须严格掌握适应证、禁忌证。对出血性
14、梗死或有高血压者禁用抗凝治疗(zhlio)(zhlio)。第二十三页,共六十一页。(5)钙通道阻滞剂)钙通道阻滞剂 n n钙通道阻滞剂能选择性作用于细胞膜的钙通道,阻滞钙离子从细胞外进入细胞内,有防止脑动脉痉孪、扩张血管(xugun)(xugun)、维持红细胞变形能力等作用。临床上常用的药物有:尼莫地平2040mg,每日3次;尼卡地平2040mg,每日3次;西比灵5mg,每晚1次。第二十四页,共六十一页。(6)抗血小板药物)抗血小板药物(yow)(yow)及他汀类及他汀类药物药物(yow)(yow)治疗治疗 n n抗血小板药物(yow)(yow):阿司匹林、氯吡格雷等。n n他汀类药物:阿托伐
15、他汀、瑞舒伐他汀等。第二十五页,共六十一页。(7)神经元保护剂)神经元保护剂 n n可有依达拉奉、丁苯酞、三磷酸(ln sun)(ln sun)腺苷、胞二磷胆碱等。第二十六页,共六十一页。(8)手术)手术(shush)(shush)治疗治疗 n n对大面积梗死出现(chxin)(chxin)颅内高压危象,内科治疗困难时,可行开颅切除坏死组织和去颅骨减压;对急性小脑梗死产生明显肿胀及脑积水病人,可行脑室引流术或去除坏死组织以挽救生命。第二十七页,共六十一页。2恢复期治疗恢复期治疗(zhlio)(zhlio)n n脑血栓形成的恢复期指病人的神经系统症状和体征不再加重,并发症控制,生命体征稳定。恢复
16、期治疗(zhlio)(zhlio)的主要目的是促进神经功能的恢复。随着康复医学的发展,强调从起病至恢复期,康复治疗(zhlio)(zhlio)贯穿于护理的各个环节和全过程中,要求病人、医护人员、家属均应积极而系统地进行病人患肢运动和语言功能的训练与康复治疗(zhlio)(zhlio)。第二十八页,共六十一页。古代古代(gdi)(gdi)医学医学(中医中医)n n1.概念(ginin)(ginin)n n2.病因病机n n3.诊断及鉴别诊断n n4.辨证论治第二十九页,共六十一页。病名概念病名概念:中风是由于阴阳失调中风是由于阴阳失调(shtio)(shtio),气血逆乱,使风、火、痰、瘀气血逆
17、乱,使风、火、痰、瘀痹阻脑脉或血溢脑脉之外。痹阻脑脉或血溢脑脉之外。临床以临床以突然昏仆、半身不遂、口口舌舌歪歪斜斜、语语言言不不利利、偏偏身身麻麻木木或或不不经经昏昏仆仆而而仅仅以以歪歪僻僻不不遂为主证的一种疾病。又名遂为主证的一种疾病。又名“卒中卒中”。第三十页,共六十一页。病因病因(bngyn)(bngyn)病机病机内伤积损年老体衰阴虚血亏阳盛火旺肝肾阴虚风火易炽阴虚阳亢气血上逆肝阳偏亢劳欲过度房事不节耗气伤阴阳气暴张耗伤肾水风阳上旋阳亢风动气血上逆水不制火饮食不节饮酒过度嗜食肥甘脾失健运聚湿生痰郁久生热热极生风风火痰热窜犯络脉上上 蒙蒙 清清 窍窍中中 风风第三十一页,共六十一页。病因
18、病因(bngyn)(bngyn)病机病机情志所伤烦劳过度忧郁恼怒气郁化火虚火内炽阴精暗耗肝阳暴亢引动心火气血上逆阴虚风动气虚邪中痰湿素盛形盛气衰气血不足脉络空虚风邪入中气血痹阻经脉痹阻上上 蒙蒙 清清 窍窍中中 风风素体阳亢遇事怫郁阳亢化风外风引动闭阻经脉内风挟痰第三十二页,共六十一页。病机:病机:阴阳失调,气血逆乱,上犯清窍阴阳失调,气血逆乱,上犯清窍病理病理:虚虚(肝肾阴虚、气虚)(肝肾阴虚、气虚)火火(肝火、心火(肝火、心火(xnhu)(xnhu))痰痰(风痰、湿痰)(风痰、湿痰)风风(肝风)(肝风)气气(气逆)(气逆)血血(血瘀)(血瘀)病性病性:本虚标实证,上盛下虚证。:本虚标实证,
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